急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-內(nèi)科

急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒主要內(nèi)容毒物的特性、分類(lèi)、吸收和代謝中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷√治療措施√主要內(nèi)容毒物的特性、分類(lèi)、吸收和代謝中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療措施

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的特性(SpecificProperties)呈油狀或結(jié)晶狀，有蒜味。難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，堿性條件下易分解失效（敵百蟲(chóng)除外）。毒力大、用藥量小和殺蟲(chóng)譜廣，人畜容易中毒。毒物分類(lèi)根據(jù)大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50）分為四類(lèi)劇毒類(lèi)：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605、一掃光）等高毒類(lèi)：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏、馬拉氧磷等中度毒類(lèi)：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、久效磷、乙酰甲胺磷等低毒類(lèi)：馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等當(dāng)前常見(jiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原因使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒奇怪的病例主要內(nèi)容毒物的特性、分類(lèi)、吸收和代謝中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療措施中毒機(jī)理（Mechanismoftoxicaction）

抑制乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase

ChE）中毒機(jī)理使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)—乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體(ChR)導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

膽堿能神經(jīng)（cholinergicnerve）

乙酰膽堿(ACh)膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿(ACh)膽堿能受體(ChR):毒蕈堿(M)受體和煙堿(N)受體癥狀和體征作用類(lèi)型作用部位 作用性質(zhì)癥狀和體征毒蕈堿樣作用（M）

腺體 分泌增加出汗，流涎，流淚，流涕 分泌物多，肺羅音

平滑肌:支氣管收縮胸悶、氣短、呼吸困難

胃腸道收縮惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音

亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁

膀胱逼尿肌 收縮尿頻

膀胱括約肌松馳 尿失禁

眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊

虹膜括約機(jī) 收縮 瞳孔縮小

心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用(N)

交感神經(jīng)節(jié)和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快

腎上腺髓質(zhì)

骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹、

肉接頭 呼吸困難

中樞作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹主要內(nèi)容毒物的特性、分類(lèi)、吸收和代謝中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療措施臨床表現(xiàn)與毒物進(jìn)入體內(nèi)的方式、量、種類(lèi)有關(guān)。

中毒后出現(xiàn)癥狀時(shí)間：皮膚吸入——2~6小時(shí)

口服——10分鐘~2小時(shí)臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（acutecholinergiccrisis,ACC）中間型綜合征（intermediatesyndrome,IMS）有機(jī)磷致遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（organo-phosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）局部損害急性膽堿能危象（ACC）毒蕈堿樣表現(xiàn)(muscarinicsymptoms):又稱M樣癥狀煙堿樣表現(xiàn)(nicotinicsymptoms)：又稱N樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀和體征作用類(lèi)型作用部位 作用性質(zhì)癥狀和體征毒蕈堿樣作用（M）腺體 分泌增加出汗，流涎，流淚，流涕 分泌物多，肺羅音平滑肌:支氣管收縮胸悶、氣短、呼吸困難

胃腸道收縮惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音

亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁

膀胱逼尿肌 收縮尿頻

膀胱括約肌松馳 尿失禁

眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊

虹膜括約機(jī) 收縮 瞳孔縮小

心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用(N)

交感神經(jīng)節(jié)和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快

腎上腺髓質(zhì)

骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹、

肉接頭 呼吸困難

中樞作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹中間綜合癥（IMS）定義：指急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒經(jīng)救治癥狀緩解后和出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病變前，多為中毒后1~4天，出現(xiàn)以部分顱神經(jīng)支配的肌肉，屈頸肌肉，四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減退或麻痹為特征的一組綜合征。中間綜合癥發(fā)病機(jī)制：機(jī)制不太明確，可能與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。中間綜合征臨床表現(xiàn)：先兆期：患者發(fā)病前2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類(lèi)似阿托品化反應(yīng)；前驅(qū)癥狀：患者煩躁過(guò)后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說(shuō)話無(wú)力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；中間綜合征發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)首先精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，用阿托品、氯磷定無(wú)效，約半小時(shí)后患者訴說(shuō)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5-10分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時(shí)人工呼吸很快死亡。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）—回馬槍

多在中毒后2~3周發(fā)病，少數(shù)中毒后數(shù)月才出現(xiàn)癥狀。先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。主要累及四肢遠(yuǎn)端，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，下肢重于上肢，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮等。神經(jīng)-肌電圖示神經(jīng)原性損害。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多見(jiàn)于重度中毒，常見(jiàn)引起OPIDP的有甲胺磷、馬拉硫磷、敵百蟲(chóng)、敵敵畏、丙胺氟磷等?？赡芘c有機(jī)磷致神經(jīng)靶酯酶（NTE）失活和老化有關(guān)，多數(shù)在3個(gè)月-1年內(nèi)恢復(fù)。局部損害過(guò)敏性皮炎，甚至水泡和剝脫性皮炎

滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小其他臨床表現(xiàn)心肌損害：心電圖上出現(xiàn)早搏、傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)等，嚴(yán)重者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速或室顫死亡；心肌酶均有不同程度升高，持續(xù)升高者預(yù)后不佳。肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟腫大、黃疸等。其他臨床表現(xiàn)腎臟損害：主要有蛋白尿、血尿、尿β2微球蛋白增多等，個(gè)別重癥發(fā)生急性腎功能衰竭；急性胰腺炎：往往呈無(wú)痛性，患者出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，CT影像學(xué)出現(xiàn)相應(yīng)改變。橫紋肌溶解癥：可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。其他臨床表現(xiàn)反跳：病情好轉(zhuǎn)患者，突然加重，重新出現(xiàn)膽堿能危象，甚至昏迷，肺水腫或突然死亡，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。其發(fā)生可能與毒物品種、殘留有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥重新吸收或解毒藥停用過(guò)早有關(guān)。反手一勾實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定

特異性指標(biāo)，反應(yīng)中毒程度＼療效＼預(yù)后。正常人血膽堿酯酶活力值為100%。尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定

對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷－－對(duì)硝基酚（尿）敵百蟲(chóng)－－三氯乙醇（尿）診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史臨床表現(xiàn)：呼出氣多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷接觸史臨床表現(xiàn)全血膽堿酯酶活力初診尿液鑒定＋確診診斷–一定掌握據(jù)M樣癥狀、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)分為三級(jí)：

輕度中毒：主要出現(xiàn)輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀。ChE活力70%～50%

中度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。ChE活力50%～30%

重度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫者。ChE活力30%以下鑒別診斷在毒物接觸史不明確時(shí)診斷困難除與中暑、急性胃腸炎、食物中毒等夏季常見(jiàn)疾病鑒別外。還應(yīng)與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒、殺蟲(chóng)脒中毒進(jìn)行鑒別。昏迷患者還應(yīng)與內(nèi)科系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致昏迷相鑒別。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒與夏季常見(jiàn)病的鑒別要點(diǎn)

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒急性胃腸炎食物中毒中暑

病史有接觸農(nóng)藥史曾暴飲、暴食吃過(guò)腐敗受高溫影響或吃不潔食物變質(zhì)食物體溫 多正常 稍增高 增高多在38.5℃以上皮膚 潮濕、多汗 多正常 重癥有脫水癥重癥時(shí)多汗 瞳孔 縮小 正常 正常 正常 肌顫 多見(jiàn) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 流涎 有 無(wú) 無(wú) 無(wú) 嘔吐 多見(jiàn) 多見(jiàn) 多見(jiàn) 少見(jiàn) 腹瀉 次數(shù)少 次數(shù)多 次數(shù)多 無(wú) 腹痛 較輕 較重 較重 無(wú) ChE活性 降低 正常 正常 正常 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒的鑒別鑒別點(diǎn)

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

氨基甲酸酯中毒

農(nóng)藥接觸史接觸有機(jī)磷農(nóng)藥接觸氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥體表或嘔吐物有蒜臭味 無(wú)蒜臭味

ChE活性 降低且恢復(fù)慢 降低但恢復(fù)快 病程 長(zhǎng) 短 阿托品用量 大小 復(fù)能劑的療效 好 差 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥與擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥中毒的鑒別鑒別點(diǎn)

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥中毒

農(nóng)藥接觸史 接觸有機(jī)磷農(nóng)藥 接觸擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥體表或嘔吐物

有蒜臭味 無(wú)蒜臭味

瞳孔縮小 一般有一般無(wú) 肌肉 可見(jiàn)肌肉纖維震顫可見(jiàn)肌束震顫 皮膚 潮濕多汗 有刺激癥狀 ChE活性

降低 正常

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥與殺蟲(chóng)脒中毒的鑒別鑒別點(diǎn)

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 殺蟲(chóng)脒中毒

農(nóng)藥接觸史 接觸有機(jī)磷農(nóng)藥 接觸殺蟲(chóng)脒體表或嘔吐物

有大蒜臭味

無(wú)大蒜臭味瞳孔縮小

一般有

無(wú)

肌顫

可見(jiàn)

無(wú)

嗜睡 一般無(wú) 有 紫紺 一般不明顯（呼吸困難時(shí)可見(jiàn)）明顯 膀胱刺激癥狀無(wú) 常有 皮膚潮濕多汗常有 無(wú) ChE活性 降低 正常內(nèi)科系統(tǒng)疾病肺性腦病肝昏迷尿毒癥低血糖糖尿病高滲昏迷糖尿病酮癥或乳酸酸中毒電解質(zhì)紊亂神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管疾病腦膜炎癲癇發(fā)作后創(chuàng)傷治療

原則迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療立即停止接觸毒物根據(jù)中毒途徑撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)（呼吸道、皮膚）脫去被污染的衣物清洗皮膚迅速清除毒物催吐：水300～500ml/次

洗胃：

①時(shí)間：＜6小時(shí)最好②口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1︰5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止，導(dǎo)瀉：硫酸鈉或硫酸鎂沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。特效解毒藥的應(yīng)用應(yīng)用原則

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥特效解毒藥

肟類(lèi)復(fù)能劑—治本

抗膽堿藥物阿托品—治標(biāo)本：恢復(fù)膽堿酯酶活性標(biāo)：乙酰膽堿蓄積引起的癥狀肟類(lèi)復(fù)能劑的應(yīng)用解毒機(jī)制：復(fù)能磷酰化膽堿酯酶對(duì)橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷有直接對(duì)抗作用與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酯類(lèi)直接結(jié)合，阻止其繼續(xù)抑制膽堿酯酶不同程度的阿托品作用

代表藥物：氯解磷定；碘解磷定；雙復(fù)磷；

肟類(lèi)復(fù)能劑的應(yīng)用肟類(lèi)復(fù)能劑解毒機(jī)理副作用：眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高、癲癇樣發(fā)作等，雙復(fù)磷副作用較明顯。肟類(lèi)復(fù)能劑的應(yīng)用氯解磷定用量及用法中毒程度首量(g)重復(fù)量(g)間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～0.751.0首劑量后q6h中度0.75～1.51.0q1h重復(fù)2次后q4h重度1.5～2.01.0q1h重復(fù)2次后q4h有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表0.5～1mg皮下注射g2～6h0.5～1mg皮下注射g4～6h0.5mg皮下注射g4～6h阿托品化后3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv1～2mg皮下注射g1～2h開(kāi)始

阿托品0.25g2-3h,共2～3次0.25酌情用藥1～3次以后

0.5～0.75稀釋后iv半小時(shí)后可重復(fù)0.50.5im或iv2-3h后可重復(fù)0.250.125~0.5im必要時(shí)g2-3h首劑雙復(fù)磷

0.4g1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察0.4～0.8稀釋后iv.g2h共3次必要時(shí)g2h后重復(fù)一次以后

1.0～1.6iv.半小時(shí)后視情況重復(fù)0.6~0.81次0.8～1.2iv稀釋后緩慢靜脈注射0.4稀釋后iv首劑解磷定0.5g1hiv.6小時(shí)后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察0.5.iv稀釋后緩慢ivg2h共3次需要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)以后

0.75～1.0稀釋后緩慢iv.g半小時(shí)后可重復(fù)一次0.5～0.75稀釋后緩慢iv稀釋后緩慢iv0.25～0.5首劑氯磷定

重度中毒

中度中毒

輕度中毒目前階段

藥名肟類(lèi)復(fù)能劑的應(yīng)用過(guò)去應(yīng)用觀點(diǎn)：以碘解磷定居多；中毒48小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用，超過(guò)此時(shí)間酶老化，不再應(yīng)用；應(yīng)用劑量偏小而不規(guī)范；氧化樂(lè)果、樂(lè)果、敵敵畏效果不佳，不主張應(yīng)用復(fù)能劑。肟類(lèi)復(fù)能劑的應(yīng)用目前觀點(diǎn)：氯磷定效果好，其復(fù)能效果為解磷定的1.5倍,且溶解性好，應(yīng)用方便；根據(jù)表現(xiàn)及膽堿酯酶活力測(cè)定指導(dǎo)用藥，不限制在中毒48小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用。提倡大劑量氯磷定應(yīng)用，且要早期、規(guī)范應(yīng)用，氯磷定應(yīng)給負(fù)荷劑量，之后維持用藥，以達(dá)有效血藥濃度（4μg/ml）。不應(yīng)因農(nóng)藥的種類(lèi)而忽視復(fù)能劑的應(yīng)用：敵敵畏、樂(lè)果中毒也應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用。阿托品解毒機(jī)理阿托品作用機(jī)理是與積聚ACh競(jìng)爭(zhēng)M受體使中毒癥狀消失，是治“標(biāo)”藥。AChE不恢復(fù)活力，積聚ACh不會(huì)減少，對(duì)M-受體的過(guò)度激動(dòng)就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒癥狀再現(xiàn)。阿托品的應(yīng)用阿托品的應(yīng)用首次給藥輕度中毒：2-4mg，皮下注射，q1-2h

中度中毒：5-10mg，靜脈注射，立即；

1-2mg，q30min，靜脈注射重度中毒：1