醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范文

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范文合同編號(hào)：__________一、糾紛事實(shí)及爭(zhēng)議內(nèi)容（1）甲方提供的醫(yī)療服務(wù)未能達(dá)到乙方的預(yù)期效果；（2）甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在一定的過(guò)失；（3）乙方對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效果表示不滿。二、調(diào)解協(xié)議2.1甲方同意對(duì)乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所遭受的不便和損失給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，具體補(bǔ)償金額為人民幣【】元整（大寫(xiě)：【】元整）。2.2乙方同意接受甲方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并放棄對(duì)甲方的其他訴訟請(qǐng)求。2.3本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)相互配合，積極履行協(xié)議約定的義務(wù)，共同維護(hù)雙方合法權(quán)益。三、調(diào)解協(xié)議的履行3.1甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起【】日內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)支付給乙方。3.2乙方收到補(bǔ)償款項(xiàng)后，應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行相關(guān)手續(xù)的辦理，并按照甲方的要求提供必要的證明材料。3.3本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，不再就本次糾紛事實(shí)提起任何訴訟或仲裁。四、保密條款4.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本協(xié)議外，甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過(guò)程予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方披露。4.2甲乙雙方違反本保密條款的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件2.乙方患者身份證明復(fù)印件3.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單4.醫(yī)療糾紛相關(guān)病歷資料5.第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明復(fù)印件6.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)算依據(jù)及相關(guān)法律法規(guī)7.簽訂協(xié)議所需的蓋章模板二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在過(guò)失，導(dǎo)致乙方遭受損失。3.乙方未按照約定接受甲方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或拒絕履行配合義務(wù)。4.甲乙雙方未經(jīng)對(duì)方同意，向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及簽訂過(guò)程。5.甲乙雙方在其他條款約定的事項(xiàng)上發(fā)生爭(zhēng)議，未能友好協(xié)商解決。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方按照乙方需求，提供的醫(yī)療診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。3.患者：指接受甲方提供醫(yī)療服務(wù)的自然人。4.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：指甲方因違約行為，向乙方支付的賠償金額。5.調(diào)解協(xié)議：指甲乙雙方為解決醫(yī)療糾紛，自愿達(dá)成的具有法律效力的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方履行約定或退還已支付費(fèi)用。2.問(wèn)題：甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在過(guò)失，導(dǎo)致乙方遭受損失。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。3.問(wèn)題：乙方未按照約定接受甲方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或拒絕履行配合義務(wù)。解決辦法：甲方有權(quán)拒絕履行本協(xié)議約定的義務(wù)，并依法追究乙方責(zé)任。4.問(wèn)題：甲乙雙方未經(jīng)對(duì)方同意，向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及簽訂過(guò)程。解決辦法：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。5.問(wèn)題：甲乙雙方在其他條款約定的事項(xiàng)上發(fā)生爭(zhēng)議，未能友好協(xié)商解決。解決辦法：可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，請(qǐng)求解決爭(zhēng)議。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.乙方為接受甲方提供醫(yī)療