三管監(jiān)測與預(yù)防措施

呼吸內(nèi)科二區(qū)：王燕2019年3月25日血管內(nèi)置管

類型：?周圍動脈導(dǎo)管?中心靜脈導(dǎo)管(CVC非隧道、隧道式）?經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）?植入式靜脈輸液港（導(dǎo)管末端位于中心靜脈）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的

危險因素主要包括：導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)1、菌血癥或真菌血癥2、伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)3、外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性4、或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點

(一)管理要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率(二)感染預(yù)防要點。

1、置管時

置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換2、應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。3、皮膚消毒：皮膚消毒待干后，再進行置管操作。(4)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作2.置管后高熱出汗?jié)B血定時更換敷料：無菌紗布為1次/2天無菌透明敷料為1次/周如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換。注意洗手用無菌紗塊加三M敷料覆蓋(4)保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。(5)告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用10ml以上生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(7)嚴格保證輸注液體的無菌。必要時應(yīng)當進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當盡早拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。呼吸機相關(guān)性肺炎

（ventilator-associatedpneumoniaVAP)接受機械通氣治療48小時后至停用機械通氣、拔除人工氣道后48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥機械通氣時間＞48h或撤機后＜48h出現(xiàn)→肺實質(zhì)的感染性炎癥診斷標準51243隨著機械通氣在臨床的廣泛應(yīng)用，VAP發(fā)生率日益增加。VAP是ICU最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，；一旦發(fā)生VAP,易造成撤機困難，導(dǎo)致住院時間的延長；病死率增加，醫(yī)療費用增高。VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機制受損氣管插管或切開1、破壞生理防御功能2、消弱清除細菌的能力3、抑制咳嗽反射4、“黏液糊”胃內(nèi)容物的反流和誤吸1、機械通氣患者容易誤吸性肺炎2、留置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌關(guān)閉3、食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細菌沿管壁上移至咽，再進入下呼吸道呼吸機管道的污染1、呼吸機管道密閉而潮濕2、細菌移行定植重要部位3、隨氣流進入氣道4、引起VAP重要因素預(yù)防VAP發(fā)生的護理措施1、病房管理2、機械通氣(MV)治療選擇3、口腔護理與口咽腔沖洗4、防止反流和誤吸5、聲門下吸引6、呼吸功能鍛煉7、改進營養(yǎng)支持，保護胃粘膜8、預(yù)防氣管導(dǎo)管表面生物膜形成9、呼吸機裝置的管理10、氣管切開的感染控制措施11、其他措施一、加強病房管理1、定時通風(fēng)2、每班開啟空氣消毒每次兩個小時3、保持室溫24-26℃濕度50%-60%4、含氯消毒液每天拖地2次5、每月進行空氣培養(yǎng)二、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程消毒隔離制度1、接觸病人前2、無菌操作前3、接觸病人后4、接觸病人血液體液后5、接觸病人周圍環(huán)境后嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程1、接觸患者前進行操作前后要嚴格洗手，時間≥15s2、吸痰完畢脫去手套及時洗手3、氣管和口鼻吸痰管要嚴格分開4、吸痰時要戴一次性手套，使用一次性無菌吸痰管三、體位護理嚴防誤吸如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，防止胃液反流和誤吸鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當充氣，速度緩慢勻速，量200~300ml/次進食30分鐘不能進行拍背吸痰等操作四、加強口腔的護理1、口腔護理每天至少2次（必要時Q6H）2、口腔護理前，氣囊一定要充滿氣體，以防口水順氣管插管流入下呼吸道造成肺部感染，口腔護理時一定要固定好氣管插管，口腔護理后，檢查氣管插管距門齒刻度是否準確再固定。五、呼吸機管道管理1、應(yīng)用一次性呼吸機管道2、管道中冷凝液及時倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。1、管道，濕化管2、濕化液3、空氣過濾網(wǎng)1、7天2、24小時3、每日同一患者使用的呼吸機，管路不宜頻繁更換

重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒（環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、含氯消毒劑）（提倡一次性呼吸機管路）呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；每天評估有無拔管的必要導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染留置尿管后或拔除尿管＜48h內(nèi)臨床診斷：1、尿頻、尿急、尿痛2、下腹痛、腎區(qū)叩痛（伴有或不伴有發(fā)燒）3、尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野、女性≥10個/高倍視野4、導(dǎo)尿管者應(yīng)當結(jié)合尿培養(yǎng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點123置管前置管時置管后1、置管前（1）嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。（2）仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當使用。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。2、置管時1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套。2、嚴格遵循無菌操作技術(shù)，鋪無菌巾，保持最大的無菌屏障3、動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜4、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

5、尿管插入后需打水囊確認固定通暢，不會脫出置管過程，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管3、置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應(yīng)當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。集尿袋達2/3滿時要及時排放，清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）留取小量尿標本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。（5）不應(yīng)當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（6）應(yīng)當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當每日清潔或沖洗尿道口（7）患者沐浴或擦身時應(yīng)當注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)當把導(dǎo)管浸入水中。（8）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當立即更換導(dǎo)尿管。（9）患者出現(xiàn)尿