心衰病慢性心力衰竭中醫(yī)診療專項(xiàng)方案

心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）一、診療（一）疾病診療1．中醫(yī)診療：參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。2．西醫(yī)診療和分級標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布“慢性心力衰竭診療和診療指南”、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》、Framingham心衰診療標(biāo)準(zhǔn)和美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功效分級標(biāo)準(zhǔn)制訂。（1）心力衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)Framingham心衰診療標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音活動(dòng)后呼吸困難心臟擴(kuò)大肝腫大急性肺水腫胸腔積液第三心音奔馬律肺活量降低到最大肺活量1/3靜脈壓增高＞1.57kpa（16cmH2o）心動(dòng)過速循環(huán)時(shí)間＞25秒診療后5天內(nèi)體重減輕＞4.5kg肝頸靜脈返流征陽性同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診療為心力衰竭（除外明確肺源性或其它原因所致右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：①收縮功效：以收縮末及舒張末容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠正確，但方便實(shí)用。正常EF值>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)最少增加5%。②舒張功效：現(xiàn)在大多采取多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功效，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為二者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功效不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（2）心力衰竭嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級方案，關(guān)鍵是依據(jù)患者自覺活動(dòng)能力劃分為心功效四級，心力衰竭三度：I級（心功效代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)通常活動(dòng)不引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級（I度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀、但平時(shí)通?；顒?dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)顯著受限，小于平時(shí)通常活動(dòng)即引發(fā)上述癥狀。Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。（二）證候診療慢性穩(wěn)定時(shí)：1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。3．陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。4．腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：1．陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。2．陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。3．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)燒形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、診療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定時(shí)：1．心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。中成藥：補(bǔ)心氣口服液、諾迪康膠囊等?？蛇x擇益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù)脈注射液等。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等?？蓱?yīng)用生脈注射液、參麥注射液等。3．陽氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽，化瘀利水。推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x擇補(bǔ)陽、化瘀類中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液等。4．腎精虧損、陰陽兩虛證治法：填精化氣，益陰通陽。推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子）。中成藥：濟(jì)生腎氣丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x擇補(bǔ)陽、養(yǎng)陰類中藥注射劑，如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：1．陽虛水泛證治法：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x擇參附注射液等。2．陽虛喘脫證治法：回陽固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。中成藥：可選擇參附注射液等。3．痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、開金鎖、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等。（二）心衰綜合康復(fù)療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定時(shí)。步驟：心臟評定——康復(fù)前教育（熱身活動(dòng)）——康復(fù)運(yùn)動(dòng)——情志療法、飲食療法等（依據(jù)病情酌情選擇）。方法：（1）心臟評定和康復(fù)前教育：要對病人作多種應(yīng)有檢驗(yàn)，而且定時(shí)復(fù)查。這包含：①分級運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測定；②超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)行心臟評定。病情必需穩(wěn)定，無休息時(shí)心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心律失常。嚴(yán)格根據(jù)VeraBitter方法進(jìn)行，觀察運(yùn)動(dòng)前后6min內(nèi)步行距離，制訂運(yùn)動(dòng)方案。（2）康復(fù)運(yùn)動(dòng)（參考中國康復(fù)程序中心衰部分）運(yùn)動(dòng)類型：最一般是走步。病人要熟悉一些客觀和主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測定、自感勞累分級法等利用。采取步行訓(xùn)練，最初1周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，開始5～10min，每運(yùn)動(dòng)2～3min休息1min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間能夠按一兩分鐘長度逐步增加至6min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為低水平，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，開始幾天，不超出休息心率5～10次/min。在病情穩(wěn)定、功效貯量增加以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步增加。診療過程中每七天評價(jià)病人通常情況，調(diào)整改療計(jì)劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效目標(biāo)心率計(jì)算方法為：（負(fù)荷試驗(yàn)中最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡可能錯(cuò)開，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)熱身和恢復(fù)時(shí)間：應(yīng)該延長，因?yàn)樾墓πp退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，因?yàn)樾乃ゲ∪诉\(yùn)動(dòng)心率反應(yīng)欠佳，比較輕易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)行血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電圖監(jiān)測更為關(guān)鍵。這時(shí)運(yùn)動(dòng)自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為12～14級。（3）情志療法、飲食療法康復(fù)教育中實(shí)施。應(yīng)用指導(dǎo)：（1）運(yùn)動(dòng)處方制訂尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。（2）在考慮采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)該進(jìn)行詳盡心肺功效和藥品診療評定。（3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引發(fā)不適或癥狀加重，禁忌猛烈運(yùn)動(dòng)，并要有合適準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。（4）診療時(shí)應(yīng)有合適醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲憊、心悸、呼吸困難和其它癥狀時(shí)應(yīng)暫停活動(dòng)，查明原因。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)診療適應(yīng)癥，尤其注意排除不穩(wěn)定心臟患者。（5）心功效Ⅳ級者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過多體力活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，加劇病情。此期關(guān)鍵以靜為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5～10min，1～2次/d，不應(yīng)有疲憊感?；顒?dòng)必需循序漸進(jìn)，開始能夠在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過一段時(shí)間后再逐步緩慢增加活動(dòng)量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引發(fā)胸悶、氣喘，則表明活動(dòng)適度。要以輕體力、小活動(dòng)量、長久堅(jiān)持為標(biāo)準(zhǔn)。（三）足浴療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定時(shí)。標(biāo)準(zhǔn)操作方法：藥品組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝?？捎檬惺圩阍±懑熍?，加入足療藥，洗按足部，足反射區(qū)電動(dòng)按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥品和物理相結(jié)合診療方法，足部經(jīng)穴對調(diào)整人體陰陽平衡、氣血運(yùn)行有很好作用，可降低末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。應(yīng)用指導(dǎo)：水溫宜在40～50℃；浸泡幾分鐘后，再在逐步加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50～60℃。水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。（四）基礎(chǔ)診療主動(dòng)控制危險(xiǎn)原因和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布“慢性心力衰竭診療和診療指南”。（五）護(hù)理1．起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，預(yù)防上呼吸道感染誘發(fā)心衰。確保病人夜間睡眠充足，避免病人過分勞累，假如病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩解醫(yī)生許可后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)，如小范圍散步，以促進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。2．飲食：注意營養(yǎng)，對水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。3．情志：平時(shí)多向患者講解，避免擔(dān)心、恐懼、激動(dòng)、過分思慮等。保持平和心態(tài)。三、療效評價(jià)（一）療