建筑安全內(nèi)業(yè)表格

建筑安全內(nèi)業(yè)表格

建設(shè)單位（公章）:填報日期:

編號:

工程名稱建筑面積

結(jié)構(gòu)、層數(shù)工程總造價

施工單位資質(zhì)等級

監(jiān)理單位資質(zhì)等級

工開工時刻打算竣工時刻

建

程

設(shè)

項項目負責人

單

目

位

要

填

緊

寫

情專職安全員

形安全考核合格

證書編號

監(jiān)理工程師

審查內(nèi)容審查情形

市

企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（出示原件，存復印件）

(

縣

)安全防護、文明施工措施費用存款憑證（出示投標書、中標通知書核算）

建意外損害保險（出示原件保險合同，存復印件）

設(shè)

專項安全施工組織設(shè)計（方案）

行

工程項目安全治理人員及特種作業(yè)人員持證上崗情形（出示投標書和上崗證

政原件進行核實，原件封存，現(xiàn)場留封存證明和復印件待查）

主

起重設(shè)備登記、安拆備案和檢測情形（出示登記備案證、檢測報告）

管

工人入場前三級安全教育情形（出示工人三級安全教育匯總表）

部

門現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任制和安全操作規(guī)程

填

安全防護、臨時設(shè)施、圍擋、施工用電、消防等設(shè)施

寫

現(xiàn)場平面布置、“三通一平”情形

其它需要備案材料

審查結(jié)論：

市（縣）建設(shè)

行政主管部門（公章）

年月日

注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、建設(shè)行政主管部門

各存一份。

地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單

編號：

工程名稱建設(shè)單位

施工單位移交日期

移交內(nèi)容：

建設(shè)單位（章）施工單位（章）

監(jiān)理單位（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日

注：由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

工程概況

編號:

工程名稱

工程地址

姓名

建設(shè)單位項目負責人

電話

姓名

項目負責人

證書編號

施工單位姓名

項目負責人

證書編號

姓名

總監(jiān)理工程師

證書編號

監(jiān)理單位

姓名

監(jiān)理工程師

證書編號

姓名

勘查單位項目負責人

證書編號

姓名

設(shè)計單位項目負責人

證書編號

建設(shè)安全監(jiān)管

部門

地上

建筑面積（m2）結(jié)構(gòu)層數(shù)

地下

打算開工日期打算竣工日期

安全生產(chǎn)許可證

施工許可證編號

號

施

技術(shù)

姓名工姓名

負責

員

人證書編號證書編號

技

姓名術(shù)姓名

員

現(xiàn)證書編號證書編號

質(zhì)

場安

姓名檢姓名

管

全員

理

a證書編號證書編號

人

貝設(shè)

員

姓名備姓名

證書編號員證書編號

姓名搶姓名

材料救

口

貝證書編號員證書編

_號

專項施工方案

編號:

工程名稱:

工程地址:

建設(shè)單位:

監(jiān)理單位:

施工單位:

監(jiān)理工程師：

總監(jiān)理工程師:

年月日

專項施工方案會簽表

編號：

工程名稱

（簽字）

年月日

生產(chǎn)打算部門：

（簽字）

年月日

技術(shù)部門：

（簽字）

年月0

安全部門：

（簽字）

年月日

材料設(shè)備部門：

（簽字）

年月日

危險性較大分部分項工程專家論證表

編號:

工程名稱

建設(shè)單位項目負責人

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

勘察單位項目技術(shù)負責人

設(shè)計單位項目技術(shù)負責人

項目負責人

總承包單位項目技術(shù)負責人

項目專職安全員

項目負責人

分包單位項目技術(shù)負責人

項目專職安全員

危險性較大分項工程名稱專項方案編制人

專家一覽表

姓名性別年齡工作單位職務職稱專業(yè)

專家論證意見：

年月日

專家（簽字）：

專家簽名

組長（簽字）：

（公章）

單位技術(shù)負責人（簽字）：

施工單位

單位分管安全負責人（簽字）：

年月日

注：本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計、總包、分包等

單位各存一份

安全技術(shù)交底匯總表

編號:

工程名稱施工單位

序號安全技術(shù)交底名稱交底人交底日期備注

填表人年月日

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份

分部（分項）工程安全技術(shù)交底記錄

編號：

單位工程名稱交底時刻年月日

分部分項

形象進度

工程名稱

交底部位工種

交底內(nèi)容:

交底人（技術(shù)員）:（簽名）

同

意

交

底

人

簽

名

注：項目部、班組各一份；交底、同意交底人必須本人簽字；本表可

做為分工種安全技術(shù)交底用表（也可采納影像資像資料）?？杉痈巾摗?/p>

項目部定期安全檢查記錄（通知單）

編號：

工程名稱檢查時刻年月日

檢查人員

存在咨詢題及隱患：

整改措施：

整改責任人（簽字）：

技術(shù)員（簽字）：

年月日

復查意見：

項目負責人（簽字）：

年月B

項目部安全會議（活動）記錄

主持人及

時間年月日時

職務

地點

參加人員

記錄人

會議（活動）內(nèi)容：

編號：

項目部安全教育記錄

教育時刻：年月日編號:

教育內(nèi)容

項目部教育：是新工人被分配到項目以后進行的安全教育。

教育內(nèi)容：（1）安全生產(chǎn)技術(shù)操作一樣規(guī)定；

（2）施工現(xiàn)場安全治理規(guī)章制度；

（3）安全生產(chǎn)和文明施工要求；

（4）在建工程差不多情形，包括現(xiàn)場環(huán)境、施工特點，可能存在不

安全因素的危險作業(yè)部位及必須遵守的事項；

（5）其它有關(guān)規(guī)定。

教育人及職務（簽字）：

序號姓名性別工種身份證號碼受教育人簽字

班組安全教育記錄

教育時刻:年月日時編

號:

教育內(nèi)容

班組教育：是新工人分配到班彳1且后，開始工作前的一級教育。

教育內(nèi)容：(1)本工種特點，2必要的安全知識，機具設(shè)備及安全防護設(shè)施

的性能和作用

(2)本工種安全操，作規(guī)程；

(3)班組安全生產(chǎn)文明施工差不多要求和勞動紀律；

(4)本工種事故案彳列剖析，易發(fā)事故部位及勞動愛護用品的使

用要求；

(5)其它有關(guān)規(guī)定

教一育人及職務(簽字)：

序號姓名性別年齡工種身份證號碼受教育人簽字

變換工種人員安全教育記錄

時刻：年月日編號:

培訓部門

培訓人數(shù)

或召集人

主講人記錄整理人

地點學時

培訓題綱：

性

序受教育人

別

號年齡工種身份證號

姓名簽字

表項目部治理人員安全教育培訓記錄

編號：

序性培訓

職務證書編號身份證號成績

號姓名別日期

注：附治理人員培訓證復印件。

特種作業(yè)人員登記表

編號:

進場離場

時

序號姓名工種證書編號證書有效期刻

時刻

注：附特種作業(yè)人員操作資格證復印件。填表日期：年

月日

班組安全活動記錄

編號：

實際出勤作業(yè)部位

人人

人數(shù)人數(shù)（區(qū)域）

錄

記施工部位、作業(yè)內(nèi)容都有哪些危險因素，天氣及環(huán)境阻礙，應遵守那

提示

些安全規(guī)程及制度，采取什么安全防護措施和注意事項。

工

作

內(nèi)

容

及

安

全

活

動

內(nèi)

容

發(fā)

現(xiàn)

咨

詢

題

處

理

思,-rtr.

見

處

理

結(jié)

果

單》。

報告

情形

檢查

安全

《班組

兼做

表可

注:本

表

登記

事故

安全

現(xiàn)場

施工

:

編號

息

多信

差不

事故

生時刻

事故發(fā)

候

天氣氣

域類型

發(fā)生區(qū)

生地點

事故發(fā)

生部位

事故發(fā)

類型

事故

要通過

事故簡

步分析

緣故初

況

概

程

工

名稱

工程

業(yè)

工程專

類別

工程

造價

工程

模

工程規(guī)

米）

米/延

（平方

）

（萬元

度

形象進

類別

結(jié)構(gòu)

體

投資主

性質(zhì)

工程

第幾次

本工程

式

承包形

事故

工日期

打算竣

日期

開工

差不多建設(shè)程序□立項口用地許可證口規(guī)劃許可證□招標投標□施工圖審查

履行情形□施工許可證口質(zhì)量監(jiān)督口安全監(jiān)督

負責該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位

建設(shè)單位名稱資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級

勘察單位名稱資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級

設(shè)計單位名稱資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級

監(jiān)理單位名稱資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級

監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊證書編號資質(zhì)等級

續(xù)表B26-1

施工總承包單位

名稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號

法定代表人安全考核合格證編號

項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號

專職安全人員姓名安全考核合格證編號

本年度第幾次事故企業(yè)注冊地

專業(yè)施工分包單位

名稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號

法定代表人安全生產(chǎn)考核合格證編號

項目經(jīng)理姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號

專職安全人員姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號

本年度第幾次事故企業(yè)注冊地省市

勞務承包

名稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號

法定代表人安全生產(chǎn)考核合格證編號

項目經(jīng)理姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號

專職安全人員姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號

本年度第兒次事故企業(yè)注冊地

事故交員傷亡情形

死亡人員數(shù)量（人）重傷人員數(shù)量（人）

總?cè)藬?shù)施工人員人數(shù)非施工人員人數(shù)總?cè)藬?shù)施工人員人數(shù)非施工人員人數(shù)

施工傷亡人員情形

姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時刻承包形式傷亡情形

注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份;

亦可做事故快報表。

事故調(diào)查和處理結(jié)果登記表

編號：

事故發(fā)生地點

事故發(fā)生時刻年月日時

作業(yè)種類：起因物：事故類別：

姓名:性別：年齡：工種：用工形式：

受傷人員

情形

是否進行安全教育：損害部位：缺失工作日

事

故

簡

要

經(jīng)

過

預

防

措

施

對

事

故

責

任

者

的

處年月日

理

結(jié)

果

注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份

違章違紀教育處罰記錄

編號:

序號時刻姓名工種合同或勞務違章事項處理意見

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

建設(shè)工程重大危險源監(jiān)控登記表

單位：（公章）編號:

工程名稱日期年月日

建設(shè)單位

施工單位

監(jiān)理單位

可能造成的危害

序號重大危險源類別監(jiān)控措施責任人

時刻后果

注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)行

政主管部門各存一份

建設(shè)工程重大危險源公示牌

有關(guān)法律

危險源可能造成監(jiān)控責任（有關(guān)）

序號法規(guī)時間

名稱的危害措施部門人

規(guī)范要求

1

2

3

4

5

6

7

8

9

編號:

注：1、公示牌的尺寸為：寬1.8mX高1.0m,底邊距地不得低于1.2m。

2、公示牌采納可擦寫的白板，固定文字采納藍色電腦刻字粘貼，經(jīng)常

變動文字可采納手寫方式，字跡清晰、字體工整。

3、公示牌設(shè)置在作業(yè)區(qū)人員出入口處等明顯位置，要牢固、抗風、防

雨

地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物

愛護措施驗收記錄

編號：

工程名稱施工單位

驗收部位

驗收結(jié)果：

搭設(shè)單位驗收意見：使用單位驗收意見：

負責人（簽字）：

年月日項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

工程名稱:

消防器材配備情形

序號重點部位責任人

干粉滅消防消防

砂箱其他

火器水桶鍬

施工現(xiàn)場重點部位消防登記表

年月日編號:

注

本

表

S

施

工

單

位

境

寫

監(jiān)

理

單

總監(jiān)理

消防安全員項目負責人位

工程師

、

施

工

單位存一份。

用火作業(yè)審批表

編號:

工程名稱施工單位

申請用火單

用火班組

位

用火作業(yè)級別及

用火部位種類（用火、氣

焊、電焊等）

由年月日時分起

用火作業(yè)起

止時刻

至年月日時分止

用火緣故，防火的要緊安全措施和配備的消防器材：

看火人員（簽字）：申請人（簽字）：年月日

審批意見：

審批人（簽字）：年月日

注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位存一份；用火證當日

有效，變換用火部位時需重新申請。

扣件式鋼管腳手架搭設(shè)驗收記錄

編號:

工程名稱驗收時刻

總包單位項目負責人

分包單位搭設(shè)高度

搭設(shè)時刻驗收部位

序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果

腳手架搭設(shè)前應編制專項施工方案，作業(yè)

1施工方案

前應進行安全技術(shù)交底。

腳手架基礎(chǔ)必須平坦夯實，有排水措施，

2立桿基礎(chǔ)

架體必須支撐在底座、通長腳手板上。

高度超過7m以上必須與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)，拉

架體與建筑結(jié)點設(shè)置必須使用剛性材料拉結(jié)，并應符

3

結(jié)構(gòu)拉結(jié)合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)

規(guī)范》(JGJ130-2001)的規(guī)定。

采納外徑48mm-51mli1,壁厚3.5mm-3mm的

4腳手架材質(zhì)

鋼管；鋼管應無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕。

腳手架高24m以上必須設(shè)置連續(xù)式剪刀

撐，寬度及角度應符合(JGJ130-2001)規(guī)

5剪刀撐設(shè)置

范規(guī)定。剪刀撐必須設(shè)在架體外立桿外側(cè)，

搭接長度不小于Imo

各桿件間距應符合(JGJ130-2001)規(guī)范要

立桿、大橫求，主節(jié)點處必須設(shè)置一根橫向水平桿，

6桿、小橫桿用直角扣件扣接牢固。對接點布置及縱、

的設(shè)