腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇課件

腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇葉斌腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇脊柱穩(wěn)定傳統(tǒng)理論:兩柱,三柱學說

兩柱學說(Holdsworth1963、Kelly和whitesides1968)以椎體后緣為界，將脊柱分為前后兩柱。三柱學說

(Mcfee1983、Denis1984)前柱—前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3（1/2）。中柱—椎體和椎間盤的后1/3（1/2），后縱韌帶。后柱—椎弓及其連接（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇脊柱穩(wěn)定解剖生理基礎(chǔ)理論脊柱的穩(wěn)定因素由骨骼和骨骼肌兩方面組成。1、骨骼：對脊柱的穩(wěn)定起著被動支架作用；支架的主體結(jié)構(gòu)由三個縱行柱狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成（由椎體和椎間盤構(gòu)成前部的縱行柱狀結(jié)構(gòu)、由兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成后部的兩個縱行柱狀結(jié)構(gòu)。），后部的兩個縱行柱狀結(jié)構(gòu)比較脆弱一經(jīng)破壞很容易導致柱狀結(jié)構(gòu)中斷；三個縱行柱狀結(jié)構(gòu)通過椎弓根相互制約，在同一平面形成三點穩(wěn)定局面；支架的輔助結(jié)構(gòu)由韌帶連接構(gòu)成（前縱韌帶、后縱韌帶、橫突間韌帶、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）；主體結(jié)構(gòu)再生復原能力差，輔助結(jié)構(gòu)再生復原能力強。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇脊柱穩(wěn)定

解剖生理基礎(chǔ)理論

2、骨骼肌：對脊柱的穩(wěn)定起著主動的決定性作用。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇椎間盤的解剖與生理椎間盤的構(gòu)造

椎間盤為一類圓柱體容器形結(jié)構(gòu)，容器的上下底為軟骨板（透明軟骨組織），容器的壁為纖維環(huán)（纖維軟骨組織），容器的內(nèi)容物為髓核（由疏松的纖維軟骨組織和大量的膠原構(gòu)成的彈性膠狀物質(zhì)）。（容器容積的大小可通過纖維環(huán)的厚薄及高度變化來調(diào)節(jié)；髓核體積大小是通過與軟骨板之間的水交換改變其含水量來調(diào)節(jié)的；正常情況下髓核的體積與容器容積是一致的，容器容積大小的調(diào)節(jié)較快，髓核體積大小調(diào)節(jié)的較慢，兩者之間需要訓練適應(yīng)過程，否則將發(fā)生病理性改變。）椎間盤的生理作用對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇椎間盤的強度維持

成人一個腰椎間盤平臥時承受壓力為20kg（主要來自與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉力），軀干直立放松狀態(tài)時最少承受壓力為270kg（來自頭、頸、上肢和椎間盤平面以上軀干的重力，以及與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉收縮力）

，(胥少汀主編.實用骨科學)舉50kg重物時L4-5或L5-S1椎間盤承受壓力為800kg（這個只是杠桿原理作用力（前后力臂比15：1）；Morris1963年計算出體重170磅，舉200磅時L5-S1椎間盤實際承受壓力為2071磅。）

。（郭世紱主編.臨床骨科解剖學.）如此大的壓力作用于椎間盤這一容器形結(jié)構(gòu)，它的強度直接決定它本身是否會損傷及損傷程度。維持強度的因素有：1、軟骨板及相鄰椎體——防止椎間盤容器底的損傷，2、纖維環(huán)（前、外或厚，后方薄）、前縱韌帶（厚寬）及后縱韌帶（薄窄）——防止椎間盤容器體的損傷，3、髓核（它的彈性及質(zhì)量決定其對椎間盤容器壁作用力的均勻程度）

——防止椎間盤容器壁因受力不均所致的局部損傷。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇腰椎間盤突出病因病因只有椎間盤退變和外傷兩大因素。一、

椎間盤退變（正常人從20~30歲開始，具體年齡與遺傳有關(guān)。）1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂隙及彈性下降。2、髓核退變：含水量下降（正常人從出生的90%下降到成人的70%，病變的髓核更低。）、膠原減少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌性下降（不再能均勻傳力）。二、

外傷1、瞬間作用力使脊柱運動失衡。2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運動失衡。3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運動導致脊柱運動失衡。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇腰椎間盤突出分型椎間盤突出的定義：當椎間盤容器部分或完全破裂后部分髓核組織離開原來的髓核區(qū)位置的病理變化。根據(jù)椎間盤容器的完整性分為膨出型和破裂型兩型。1、膨出型（即隆起型）：椎間盤容器的完整性未破壞（主要指纖維環(huán)整體未完全破裂），部分髓核進入椎間盤容器破裂區(qū)。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇腰椎間盤突出分型2.破裂型：椎間盤容器的完整性破壞,部分髓核離開椎間盤容器；分單純破裂型和游離破裂型①

單純破裂型：椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核位于容器破裂區(qū)及纖維環(huán)外，但仍與容器破裂口相連。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇腰椎間盤突出分型2、破裂型：②游離破裂型：椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎間盤容器外且與破裂口區(qū)組織脫離。分為纖維環(huán)型、軟骨板型和軟骨板-纖維環(huán)型（郭世紱主編.臨床骨科解剖學.）腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇腰椎間盤突出分型軟骨板型腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇椎間盤突出癥治療椎間盤突出癥的定義：由于椎間盤突出壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的一系列癥狀、體征和病理變化。椎間盤突出癥的治療：包括前期治療和后期治療兩大階段；治療的目的是解除腰腿痛等癥狀而不是治愈椎間盤突出癥。

(治愈的只是椎間盤突出引起的壓迫癥狀而不是其本身的病理變化)一、椎間盤突出癥的前期治療：有保守治療和手術(shù)治療兩種方法。

一）、保守治療方法：臥床休息（絕對臥床不少于3周，盡量采用略前傾側(cè)臥位。）、牽引、按摩復位、理療，消炎止痛藥物及硬膜外注射類固醇藥物。適應(yīng)癥：

①突出為膨出型②由于身體等原因不能耐受手術(shù)治療的破裂型（只能達到姑息性緩解性治療目的）

。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇一、椎間盤突出癥的前期治療：二）、手術(shù)治療：目的只解除腿痛等癥狀并避免癥狀復發(fā)。因為手術(shù)去除的是壓迫和刺激神經(jīng)根引起腿痛等癥狀的有關(guān)結(jié)構(gòu)，并沒有解決因腰纖維織炎（Adler1900年提出Cyriax1948確定）裂引起的腰痛，相反手術(shù)引起的腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷（尤其腰部骨骼肌損傷后被纖維結(jié)締組織替代修復可導致肌筋膜炎加重）腰痛加重。

1、微創(chuàng)手術(shù)方法：

1）結(jié)合經(jīng)皮穿刺技術(shù)去除髓核①鉗夾摘除術(shù)②旋切抽吸術(shù)③激光摘除術(shù)（Ascher德國1985[Co2和釹激光YAG]，Yonezawa等日本1990[YAG]，Davis1992鉀-鈦-磷

[KTP]激光，1996年釹激光開始被鈥激光替代，全球已治4300人）④化學髓核溶解術(shù)（木瓜凝乳蛋白酶及膠原蛋白酶）（由Smith1964和Sussman1969

報告使用的，因其過敏、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、神經(jīng)并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥及感染等嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)世界大部分地區(qū)已不使用）適應(yīng)癥：①為防止復發(fā)的膨出型②經(jīng)保守復位治療異位髓核完全退回髓核區(qū)(痛癥狀可完全消失，最好能經(jīng)輔助檢查證實椎間盤突出已消失)的早期輕度破裂型。椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇椎間盤突出癥治療一、椎間盤突出癥的前期治療：二）手術(shù)治療：

1、微創(chuàng)手術(shù)

2）后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)。適應(yīng)癥：①有嚴重神經(jīng)根癥狀，保守治療無效，又無條件行經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)手術(shù)且椎管容積相對較大不伴有椎管狹窄的膨出型。②僅有神經(jīng)根管局部疤痕、增生及粘連狹窄且椎管容積相對較大的單純破裂型。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇椎間盤突出癥治療一、椎間盤突出癥的前期治療：二）手術(shù)治療：

2、常規(guī)手術(shù)

適應(yīng)癥：①病史半年以上，經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效或有效但仍常復發(fā)且癥狀較重。②首次發(fā)病，下肢癥狀嚴重，因疼痛難以行動和入睡且確診為破裂型。③中年病人病史較長，較大地影響工作和生活。④馬尾神經(jīng)綜合癥或單根神經(jīng)麻痹或神經(jīng)損害進行性加重(需急診手術(shù))

⑤病史體征不典型，經(jīng)輔助檢查證實巨大椎間盤突出。⑥腰椎間盤突出合并其它原因所致的椎管狹窄。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇2、常規(guī)手術(shù)

方法：有前路和后路兩種，這里只介紹后路

1）開窗術(shù)髓核摘除術(shù)、顯微技術(shù)髓核摘除術(shù)。適應(yīng)癥：①有嚴重神經(jīng)根癥狀，保守治療無效，又無條件行微創(chuàng)手術(shù)且椎管容積相對較大不伴有椎管狹窄的膨出型。②僅有神經(jīng)根管局部疤痕、增生及粘連狹窄且椎管容積相對較大的單純破裂型。

腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇2）半椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)適應(yīng)癥：①有嚴重神經(jīng)根癥狀保守治療無效又無條件行微創(chuàng)手術(shù)且椎管容積相對不大的膨出型②反復發(fā)作的單純破裂型（有局部嚴重疤痕增生）③伴有中央椎管椎管狹窄的單純破裂型。④游離破裂型。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇3）全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥伴有嚴重骨性椎管狹窄。以上三類手術(shù)方法對脊柱穩(wěn)定性的影響無明顯差異。（戴克戎教授和鐘世鎮(zhèn)教授分別從臨床和基礎(chǔ)兩方面進行了論證。）腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇椎間盤突出癥治療二、腰椎間盤突出癥的后期治療

后期治療即康復治療：包括心理治療及恢復性治療（方法是腰背肌及腹肌鍛煉和神經(jīng)根牽拉鍛煉）。其核心內(nèi)容是恢復脊柱穩(wěn)定性肌肉的功能和防止神經(jīng)根粘連（王沛認為術(shù)中用游離的脂肪移植等方法防止粘連達不到目的）。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇建議1、能保守治療的決不手術(shù),保守治療療程內(nèi)應(yīng)杜絕牽引后起床。2、手術(shù)治療時能微創(chuàng)的決不常規(guī)，常規(guī)手術(shù)時探查必須全面。(申勇報道髓核突出較小或纖維環(huán)破損大者術(shù)后復發(fā)率高，我們認為可能與髓核游離后移漏有關(guān))3、手術(shù)治療在達到近遠期解除腿痛等癥狀目的的基礎(chǔ)上應(yīng)盡一切努力減少手術(shù)創(chuàng)傷（現(xiàn)有不少醫(yī)院[上海一醫(yī)1998、蚌埠二院1999]將內(nèi)窺鏡用于椎間盤手術(shù)）4、如果選擇常規(guī)手術(shù)時應(yīng)可行半椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)或次全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)，嚴格開窗術(shù)髓核摘除術(shù)及顯微技術(shù)髓核摘除術(shù)

（這些手術(shù)無法避免創(chuàng)傷增生性椎管狹窄慎用全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)（保留部分椎板可以阻止術(shù)后瘢痕向椎管方向活動性移位壓迫。）

5、常規(guī)手術(shù)時減壓必須徹底（Loupasis報道腰椎間盤突出癥術(shù)后近期療效滿意率90%遠期療效滿意率56%我們認為可能與術(shù)后繼發(fā)椎管狹窄有關(guān)），傷及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時必須行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合，切勿傷及椎弓根。

6、術(shù)后切記針對腰背肌肌筋炎進行積極治療；康復治療是術(shù)后保持遠期效果的根本保障。腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇參考文獻1葉斌，童天朗，趙兵.腰椎間盤突出癥術(shù)后康復治療分析.現(xiàn)代康復.1999，3（3）：278~279。2葉斌，孫宏偉，苗華.手術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥的療效分析.1999，7（2）：24~26.3葉斌，金鹿.腰椎管手術(shù)術(shù)后康復治療的臨床意義.2002，20（1）：21~23.4申勇，陳百成，丁文元等。腰椎間盤突出癥手術(shù)療效與突出類型及纖維環(huán)完整性的關(guān)系。中華骨科雜志.2002，22（12）：723~7265王沛.有關(guān)腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥待討論的問題.中華骨科雜志.2002，22（12）：763~7676董凡，戴克戎，候筱魁.小關(guān)節(jié)完整性與腰椎穩(wěn)定性的相關(guān)研究.中華骨科雜志.1993，13（5）：366~3697夏紅,劉影發(fā),吳增暉,等.腰椎間盤突出癥不同術(shù)式的三維運動范圍研究.中國臨床解剖學雜志.1995,13(1):56~57.8胡有谷主編.腰椎間盤突出癥.北京.人民衛(wèi)生出版社，2001，2，115~136.9楊光華主編.病理學.北京.人民衛(wèi)生出版社，2002，5，28.10饒書城主編.脊柱外科手術(shù)學.北京.人民衛(wèi)生出版社，1999，2,9~98.11JosephA.Buckwalter,MD,MS等主編.陳啟明等主譯.骨科基礎(chǔ)科學.北京.人民衛(wèi)生出版社，2001，1471~486.12李景學，孫鼎元主編.骨關(guān)節(jié)線診斷學.北京.人民衛(wèi)生出版社，2002，1，77~78.13吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.北京.人民衛(wèi)生出版社,1994,5，2516~2523.14劉正津，陳爾瑜主編.臨床解剖學叢書胸部和脊柱分冊.北京.人民衛(wèi)生出版社，1996，1，280~355.15胥少汀主編.實用骨科學.北京.人民軍醫(yī)出版社，2002，2，1509.16JamesH.Beaty主編.戴克戎主譯.現(xiàn)代骨科學.北京.科學技術(shù)出版社，2003，1,604~608.17張鐵良，李世民，趙鐘岳等主編.骨科基本功.天津.天津科學技術(shù)出版社，2001，1，685~689.18藍文正，郭巨靈主編.實用骨科手術(shù)學.天津.天津科學技術(shù)出版社,1996，1，1164~1168.19郭世紱主編.臨床骨科解剖學.天津.天津科學技術(shù)出版社,1997，2，191.20卡納爾主編，盧世壁譯.坎內(nèi)爾骨科手術(shù)學.濟南.山東科學技術(shù)出版社，2001,9,2985~2987.腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥的選擇21MartiH.Savitz/Johnc.Chiu/AnthonyT.Yeung主編.唐天駟，劉尚李，鄭召民等主譯.微創(chuàng)脊柱外科技術(shù).鄭州.鄭州大學出版社，2002，1,68~71.22高世明，李旭，郭曉東主編.現(xiàn)代醫(yī)院診療常規(guī).合肥.安徽科學技術(shù)出版社,2002，1，554.23GreenoughCG,FraserRD,Assessmentofoutcomeinpatientswithlowbackpain.Spine,1992,17(1):36.24OlmartK.RydevikB.PathophsiologyofsciaticaSpine,1991,16:223~224.25RassindrenFABoich-GallegoE,Tanaka,etal.LevelsofmRNA,codingformotoncurongrowth-promotingfactorsareincreasedindenervatedmuscle.ProcNatlA-cadSci,VSA.1992,89:7194~7198.26YanQ.sniderWD,PinoneJJ.Retrogradetransportofn