人工氣道的建立與管理課件

人工氣道的建立與管理昆醫(yī)附一院胸外科楊名鈁人工氣道的建立與管理第一節(jié)

人工氣道的建立氣管插管口插管鼻插管氣管切開人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保護(hù)反射喪失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.人工氣道的建立與管理1989年美國胸科協(xié)會指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時機(jī)并未達(dá)成共識，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.人工氣道的建立與管理1.病人準(zhǔn)備（1）術(shù)前向病人及家屬說明氣管插管的必要性、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）若患者有假牙應(yīng)取出。氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.用物準(zhǔn)備（1）喉鏡（2）氣管導(dǎo)管人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.用物準(zhǔn)備（3）導(dǎo)管管芯管芯位置人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.用物準(zhǔn)備（4）牙墊人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.用物準(zhǔn)備（5）吸引設(shè)備人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.用物準(zhǔn)備（6）呼吸氣囊人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.用物準(zhǔn)備（7）局麻噴霧器或靜脈麻醉劑（8）10ml注射器（9）固定導(dǎo)管用的膠布（10）聽診器（11）麻醉機(jī)或呼吸機(jī)人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管操作步驟及術(shù)中

護(hù)理配合氣管內(nèi)插管術(shù)分為（1）經(jīng)口腔明視插管術(shù)（2）經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管操作步驟人工氣道的建立與管理導(dǎo)管位置的判斷

雙肺呼吸音聽診、觀察左右胸廓起伏人工氣道的建立與管理導(dǎo)管位置的判斷胸部X線人工氣道的建立與管理光索引導(dǎo)插管人工氣道的建立與管理導(dǎo)管位置的判斷目前臨床上較準(zhǔn)確的方法：動脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測。尚沒有一種確定導(dǎo)管位置的方法是萬無一失的人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)插管術(shù)中護(hù)理配合

（1）術(shù)前將物品準(zhǔn)備到應(yīng)急備用狀態(tài)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)生吸痰。（3）術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化。（4）術(shù)后將用物歸還原處。人工氣道的建立與管理氣管切開

氣管切開導(dǎo)管的規(guī)格人工氣道的建立與管理氣管切開部位

一般選擇第2、3、4氣管軟骨環(huán)。人工氣道的建立與管理第二節(jié)人工氣道的管理

一、人工氣道的固定（一）氣管插管的導(dǎo)管固定

1.氣管導(dǎo)管前端距門齒的距離人工氣道的建立與管理氣管插管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇口插管：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)男性：22-24；內(nèi)徑7.5-8.5女性：21-23；內(nèi)徑7.0-8.0兒童：＞1歲(年齡/2)+13，內(nèi)徑（年齡/4)+4mm

＜1歲1/2體重+8(9)內(nèi)徑為4mm人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理一、人工氣道的固定

（一）氣管插管的導(dǎo)管固定

2.用膠布以“x”形或“Y”形妥善固定口插管。人工氣道的建立與管理一、人工氣道的固定

（一）氣管插管的導(dǎo)管固定

3.每小時觀察氣管導(dǎo)管在病人門齒固定處的刻度，隨時聽診雙肺呼吸音是否對稱。人工氣道的建立與管理一、人工氣道的固定

（一）氣管插管的導(dǎo)管固定4.使病人充分鎮(zhèn)靜。5.呼吸機(jī)管道不宜固定過緊。人工氣道的建立與管理一、人工氣道的固定

（二）氣管切開的導(dǎo)管固定

1.將兩根寸帶，分別系于套管兩側(cè)，繞過頸后，在頸部一側(cè)打一死結(jié)。

2.注意固定帶于頸部皮膚的接觸。

3.翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理二、氣囊的管理（一）氣囊的作用封閉氣道，是實(shí)施機(jī)械通氣的必要條件；固定導(dǎo)管；防止口腔上呼吸道內(nèi)分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道。人工氣道的建立與管理二、氣囊的管理（二）氣囊對氣管粘膜損傷的原因

氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流

人工氣道的建立與管理二、氣囊的管理（三）監(jiān)測氣囊壓力

1.充氣時最好有測壓裝置，無條件測壓時，需掌握最小閉合容量技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出。人工氣道的建立與管理（三）監(jiān)測氣囊壓力

2.氣囊漏氣判斷。

3.每4～8小時監(jiān)測氣囊壓力一次，鼻飼前一定要監(jiān)測氣囊壓力。二、氣囊的管理人工氣道的建立與管理二、氣囊的管理（四）氣囊的放氣

1.每間隔4～6小時，放出氣囊內(nèi)的氣體一次，每次放氣5～10分鐘。

2.目前認(rèn)為，氣囊定期放氣—充氣是不必要的。人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（一）濕化的重要性：正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.人工氣道的建立與管理溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法

1.呼吸機(jī)濕化器人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法

2.人工鼻：溫～濕交換過濾器

(heatandmoistureexchanger，HME)

人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法

3.霧化吸入療法氣霧沖擊碰撞器藥液人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法

4.氣道內(nèi)間斷滴注濕化液，成人每次5～10ml

向氣道內(nèi)滴入0.45%的無菌鹽水。人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法

5.持續(xù)氣道濕化的方法:

滴注速度6～8ml/h，濕化液不應(yīng)少于

250ml/天。

6.空氣濕化：溫度22—24℃，濕度50—60％人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法6.氣道濕化程度的判斷方法

Ⅰ度（稀痰）如米湯或泡沫樣吸痰后玻璃接頭壁上無痰液滯留提示濕化過度要適當(dāng)減少藥量或次數(shù)人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法6.氣道濕化程度的判斷方法

Ⅱ度（中度粘痰）痰液外觀較Ⅰ度粘稠吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁易被鹽水沖洗干凈此表示氣道濕化合適人工氣道的建立與管理三、人工氣道的濕化（二）濕化的方法6.氣道濕化程度的判斷方法

Ⅲ度（重度粘痰）痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖掉提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水需加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時可加大輸液量人工氣道的建立與管理四、分泌物的吸引

（一）吸痰時機(jī)的選擇

正常聽力距病人50㎝左右聽到痰鳴音呼吸機(jī)高壓報警聽診痰鳴音

吸痰時機(jī)人工氣道的建立與管理四、分泌物的吸引（二）吸氧：吸痰前后給予純氧吸入3～5分鐘。（三）吸痰管的選擇：吸痰管的外徑＜導(dǎo)管內(nèi)徑1/2，長度45-60cm。（四）吸痰的壓力：成人300～400mmHg之間，兒童＜300mmHg。人工氣道的建立與管理四、分泌物的吸引

（五）吸痰的方法：每次提吸時間不宜超過

15秒，兩次吸痰間隔2～3分鐘。人工氣道的建立與管理五、呼吸道感染的預(yù)防和控制（一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是ICU機(jī)械通氣（MV）患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，指接受呼吸機(jī)通氣48小時后，出現(xiàn)肺炎的癥狀。表現(xiàn)：fever、WBC↑、XRnewfinding、痰液變多及顏色改變等是非機(jī)械通氣患者的6～21倍人工氣道的建立與管理五、呼吸道感染的預(yù)防和控制（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的致病因素

1.口咽部細(xì)菌定植或誤吸

2.胃液酸堿度降低和細(xì)菌定植

3.氣管插管

4.呼吸治療器械污染人工氣道的建立與管理1.口咽部細(xì)菌定植或誤吸是醫(yī)院內(nèi)肺炎最主要致病原因,吞咽和咳嗽反射減弱或消失，如意識障礙、食道疾患、鼻胃管等易發(fā)生誤吸。氣管插管病人，口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，誤吸發(fā)生率極高。人工氣道的建立與管理2.胃液酸堿度降低和細(xì)菌定植22%的危重病人住院前已有口咽部G一桿菌定植，入住ICU一周內(nèi)唾液或胃內(nèi)容物潛在病原菌濃度高達(dá)108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH為1，細(xì)菌檢出率13%。胃液PH>4，細(xì)菌檢出率高達(dá)90%。說明PH值與肺炎患病率有相關(guān)性。人工氣道的建立與管理3.氣管插管氣管插管增加氣道細(xì)菌寄植和感染。其不利影響包括：破壞上呼吸道屏障。損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)，增加細(xì)菌粘附和定植。削弱纖毛清除能力和咳嗽反射。刺激氣道分泌，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，氣囊上方分泌物滯留和下漏。抑制吞咽活動。惡化口腔衛(wèi)生，鼻插管妨礙鼻竇液外流，增加呼吸道吸入機(jī)會。人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理4.呼吸治療器械污染濕化器:污染來自氣源、手、水、凝聚水倒流、消毒不嚴(yán)。呼吸機(jī)螺紋管：螺紋管連接后2h污染率33%，12h增至67%。人工氣道的建立與管理五、呼吸道感染的預(yù)防和控制（四）預(yù)防和控制

1.加強(qiáng)口腔護(hù)理

（1）氣管內(nèi)插管留置

12小時以上的病人，應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次。（2）兩名護(hù)士完成口腔護(hù)理。人工氣道的建立與管理（四）預(yù)防和控制

1.加強(qiáng)口腔護(hù)理

（3）每24小時將插管從口角一側(cè)換至另一側(cè)后固定。（4）口腔護(hù)理結(jié)束后，再次核對導(dǎo)管插入的深度。

2.換藥：主要指氣管切開的病人。常規(guī)換藥是每日3次換藥前后需將氣道內(nèi)的痰液洗凈人工氣道的建立與管理（四）預(yù)防和控制

3.采半坐臥位與水平面成45度的半臥位與VAP發(fā)生率下降相關(guān)。抬高床頭30-45人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理（四）預(yù)防和控制4.避免胃部容積過量胃內(nèi)容物的吸入與VAP之間的關(guān)聯(lián)性應(yīng)避免胃部容積過量，能減少VAP的發(fā)生率病人進(jìn)食后應(yīng)給予半臥位30~60min人工氣道的建立與管理（四）預(yù)防和控制5.長期臥床病人應(yīng)給予２小時翻身叩背。定時胸部物理治療。人工氣道的建立與管理（四）預(yù)防和控制6.嚴(yán)格無菌操作（1）吸痰時以先氣道后口腔為原則（2）持續(xù)的聲門下分泌物吸引應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸引人工氣道的建立與管理（四）預(yù)防和控制

6.嚴(yán)格無菌操作（3）減少非必要性的