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文檔簡介
《非ST
段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療
指南(2024)》更新解讀--指南解讀系列2024.6對懷疑心原性因素所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)在心電圖檢查后立即行超聲心動圖檢查(I,C);■
對無反復(fù)胸痛、心電圖和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS
的患者,建議在決定予以有創(chuàng)治療前進(jìn)行無創(chuàng)負(fù)荷檢查以誘導(dǎo)缺血發(fā)作(I,B);■
對于hs-cTn不高或不確定、心電圖無改變且無疼痛復(fù)發(fā)的疑似ACS
患者,應(yīng)考慮將冠狀動脈CT血管成像(CCTA)或無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)作為初始檢查的一部分(Ⅱa,A);■
所有NSTE-ACS患者住院期間建議接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查(I,C);當(dāng)超聲心動圖圖像不理想或需要額外診斷信息時(shí),可考慮行心臟磁共振成像(Ⅱb,C)。推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者住院期間建議接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查。I3當(dāng)超聲心動圖圖像不理想或需要額外診斷信息時(shí),可考慮行心臟磁共振成像。2b3一
、無創(chuàng)影像學(xué)檢查更新2024年版本2024版無創(chuàng)影像學(xué)檢查:--指南解讀系列2024版心電監(jiān)測檢查:■對于有心電圖改變或持續(xù)胸痛的疑似NSTE-ACS
患者,建議行心電監(jiān)測,直到明確診斷或排除NSTEMI(I,C),并酌情將NSTEMI
患者收入監(jiān)護(hù)病房(I,C)。對心律失常低風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI
患者,建議心電監(jiān)測24h或直至完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)(I,C)。對心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI
患者,建議心電監(jiān)測>24h(I,C)。推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平對心律失常低風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者,建議心電監(jiān)測24h或直至完成PCI。I3對心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者,建議心電監(jiān)測>24h。2b3推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平對心律失常風(fēng)險(xiǎn)低危的NSTEMI患者,心電監(jiān)測24h或直至經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。2a3對心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危的NSTEMI患者,心電監(jiān)測>24h。2a32016年版本心電檢測更新2024年版本--指南解讀系列1.生物標(biāo)志物2016版心肌肌鈣蛋白(cTn)
升高及其幅度有助于評估短期和長期預(yù)后(I,B)。對心肌梗死患者,可在第3天或第4天再檢測1次cTn,
評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化
(Ib,B)。應(yīng)用經(jīng)過選擇的新型生物標(biāo)志物,尤其是B型利鈉肽,可提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性(I1bB)。2.缺血風(fēng)險(xiǎn)評估2016版建議使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評分模型進(jìn)行預(yù)后評估(1,B)。
常用的評分模型包括GRACE
風(fēng)險(xiǎn)評分和
TIMI
風(fēng)險(xiǎn)評分。2024版建
議連續(xù)檢測高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)水平以評估短期和長期預(yù)后(I,B)。2024版GRACE
風(fēng)險(xiǎn)評分:應(yīng)考慮使用GRACE
風(fēng)險(xiǎn)評分評估預(yù)后(lla,B)。三
、危險(xiǎn)分層策略更新OPT-CAD
評分:應(yīng)考慮使用OPT-CAD
評分評估長期死亡或缺血風(fēng)險(xiǎn)(Ila,B)。應(yīng)考慮采用B型利鈉肽/N
末端B
型利鈉肽原評估短期和長期預(yù)后(Ila,B)。--指南解讀系列項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分年齡(歲)收編壓(mmHg)<300<805830~39880-905340-4925100-1194350-5941120-1393460-6958140-1592470-7975160-1991080-89912000>90100機(jī)酐(μmol/L)心率(次/min)0-35.3<50035.4-7050-69371-105770-899106-1401090-10915141-1761310-14924177-35321150-199383542820046Xillip分級危險(xiǎn)因素0入院時(shí)心臟驟停3920心電圖ST段改變28Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高14M59項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分年齡(歲)高血壓病史<300否030~3961級040-49192級1150-59323級2060-6945心電圖ST段改變70-7958否0>8071是13心肌梗死史eGFR(ml·min?
·1.73m2)否0<6021是16>600卒中史貧血否0否0是16是19心率(次/min)心肌肌鈣蛋白升高<5024否050~790是2380-9912LVEF(%)100-11922<5022>12036>5003.出血風(fēng)險(xiǎn)評估2016版可使用CRUSADE評分量化接受冠狀動脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)(Ib,B)。2024版對于接受冠狀動脈造影的患者,可考慮采用臨床評分模型評估出血風(fēng)險(xiǎn)(Ib,B),包括
CRUSADE評分和ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)。注
:GRACE為全球急性冠狀動脈事件注冊研究;
1mmHg=0.133kPa;依據(jù)患者合計(jì)得分進(jìn)行死
亡風(fēng)險(xiǎn)分層,其中≤108為低危,109~140為中
危,>140為高危;注:eGFR為估算的腎小球?yàn)V過率,LVEF為左心室射血
分?jǐn)?shù);依據(jù)患者合計(jì)得分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)分級,其中0~90為低危,91~150為中危,≥151為高危;三
、危險(xiǎn)分層策略更新表
3
GRACE
風(fēng)險(xiǎn)評分細(xì)則回
表4OPT-CAD評分細(xì)則四--指南解讀系列1.P2Y12受體阻滯劑的選擇2016版2024版2024版2.縮短DAPT時(shí)長2016版對于接受DAPT的患者,如3~6個(gè)月后無不良缺血事件且無缺血高危因素,應(yīng)考慮行單一抗血小板藥物(阿司匹林或P2Y?2受體抑制劑,首選P2Y12受體抑制劑)治療以減少出血風(fēng)險(xiǎn)(Ila,A)。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)(如接受OAC治療)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)(如重大顱內(nèi)手術(shù))或伴有明顯出血的患者,P2Y??受體抑制劑治療6個(gè)月后停用是合理的(IIb,C)。對于合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,1個(gè)月DAPT后可考慮阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療(Ib,B)。除非存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證,確診后推薦盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上使用1種P2Y?2受體抑制劑(1,A)。建議首選抗血小板強(qiáng)度更強(qiáng)的替格瑞洛(負(fù)荷量180mg,維持量90mg,2次/d)(I,B)。當(dāng)存在替格瑞洛禁忌證、無法獲取或無法耐受時(shí)建議使用氯吡格雷(負(fù)荷量300~600mg維持量75mg,1次/d)(1,C)。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證,在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y?受體抑制劑,并維持至少12個(gè)月(I,A)。選擇包括替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量,90mg,2次/d維持)或氯吡格雷(負(fù)荷劑量300~600mg75mg/d維持)(1,B)。四、抗血小板治療更新--指南解讀系列2024版對于高血栓風(fēng)險(xiǎn)且無重大或危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮延長DAPT至12個(gè)月以上
(lla,A)。在可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的中等血栓風(fēng)險(xiǎn)ACS患者中,可考慮延長DAPT至12個(gè)月
以上(IIb,A)。無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、高缺血風(fēng)險(xiǎn),有低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者,可停用腸外抗
凝藥,接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5mg、2次/d)治療,持續(xù)約1年
(Ⅱb,B)。對于合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)且無重大或危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮在DAPT基礎(chǔ)上加用
小劑量利伐沙班(2.5mg,2次/d)(Ⅱb,B),也可考慮在中等血栓風(fēng)險(xiǎn)的事者中加田小劑
景利代沙班2次/d)(llb,B).能耐受DAPT、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險(xiǎn)(如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、
使用口服抗凝藥(OAC)出血)的患者,DAPT可維持12個(gè)月以上(llb,A)。4.雙通道抗栓治療策略2016版3.延長DAPT時(shí)長2016版四、抗血小板治療更新2024版--指南解讀系列5
.
延
長
DAPT
時(shí)
長2016版如無禁忌證.無論采用何種治療策略,所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150~300mg(未服用過阿司匹林的患者)并以75~100mg/d
的劑量長期服用(1,A)。5.P2Y1?
受體抑制劑替代阿司匹林長期治療2016版無6.P2Y??
受體抑制劑種類的降階治療推薦意見2016版無7.P2Y2
受體抑制劑的預(yù)治療推薦2016版無2024版對所有無禁忌證的患者,阿司匹林維持劑量為75~100mg,1次/d,用于長期治療(1,A)。阿司匹林不耐受或存在禁忌證者,可用P2Y?2受體抑制劑替代(1,C)。2024版可考慮
P2Y??受體抑制劑單藥治療作為阿司匹林單藥治療的替代方案進(jìn)行長期抗血小板治療(Ib,A)。2024版結(jié)合患者缺血情況,在排除主動脈夾層、腦出血等合并疾病后,對低危出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療(Ib,C)。2024版不建議在NST-ACS
30
d內(nèi)進(jìn)行
P2Y,,受體抑制劑種類的降階治療(I,B)。四、抗血小板治療更新--指南解讀系列1.急性期/有創(chuàng)診療期間的抗凝治療2016版擬行PCI
且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70~100U/kg
[如果聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI),則給予50~70U/kg
劑量](1,B)。
無論采用何種治療策略,磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg/d
皮下注射)的藥效和安全性最好(1,B)。2.急性期后/PCI術(shù)后的抗凝治療2016版無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、高缺血風(fēng)險(xiǎn),有低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI
患者,可停用腸外抗凝藥,接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5mg、2
次/d)治療,持續(xù)約1年(Ⅱb,B)。3.抗凝治療藥物比伐蘆定推薦意見2016版PCI
時(shí)比伐蘆定(靜脈推注0.75mg/kg,
然后以1.75mg-kg'h'術(shù)后維持3~4h)可作為普
通肝素聯(lián)合GP!的替代治療(I,A)。2024版NSTE-ACS
患者PCI
圍術(shù)期的抗凝治療推薦應(yīng)用比伐蘆定,并持續(xù)至術(shù)后3~4h(1,B)。在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者及有HIT
病史患者中,PCI
術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝,優(yōu)于普通肝
素(1,B)。2024版推薦所有NSTE-ACS患者在有創(chuàng)診療期間使用胃腸外抗凝治療以減少接觸性血栓風(fēng)險(xiǎn)(1,
C);無論是否接受有創(chuàng)診治,胃腸外抗凝治療均推薦使用磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg,1次/d,
皮下注射),優(yōu)于普通肝素和低分子量肝素(1,B)。2024版對于合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)且無重大或危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮在DAPT
基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班(2.5mg,2次/d)(Ⅱb,B),
也可考慮在中等血栓風(fēng)險(xiǎn)的事者中加田小劑景利代沙班2次/d)(b,B).五、抗凝治療--指南解讀系列2016版無2016版無2016版服用新型口服抗凝藥(NOAC)的患者PCI
術(shù)中額外給予腸外抗凝藥(1,C),不用考慮最近
一
次
NOAC
的服藥時(shí)間以及服用維生素K拮抗劑(VKA)
患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)
是
否
<2.5。圍術(shù)期可不中斷使用VKA
或
NOAC(Ia,C)。2024版對于冠狀動脈缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,應(yīng)考慮延
TAT至術(shù)后1個(gè)月,隨后接受DAT
至12個(gè)月(lla,C)。2024版對于需要OAC
治療的患者,可考慮在DAT6個(gè)月后停用抗血小板藥(Ib,B)。2024版PCI
過程中,接受NOAC
或維生素K拮抗劑治療且INR<2.5的患者推薦額外補(bǔ)充胃腸外抗
凝治療(1,C),如普通肝素60U/kg
或依諾肝素0.5
mg/kg
靜脈注射。2024版對于有OAC
治療指征的非瓣膜性心房顫動患者,推薦PCI后接受短期(1周內(nèi))DAPT+NOAC
三聯(lián)抗栓治療(TAT),
然后轉(zhuǎn)換為單一抗血小板藥物(首選氯吡格雷)和NOAC
的兩聯(lián)抗栓
治療(DAT)12個(gè)月(I,A)
。其后應(yīng)停用抗血小板藥物,保留NOAC(I,B)。2016版PCI
后,對NSTE-ACS
目CHA2DS2-VAS評分1分(男性)或2分(女性)的心房顫動患者,可將
DAPT
作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療(lla,C)。六、合并口服抗凝藥治療患者的處理--指南解讀系列1.B
受體阻滯劑推薦意見2016版存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS
患者,如無禁忌證,推薦早期使用(24H
內(nèi))B
受體阻滯劑(I,B)。并建議繼續(xù)長期使用,爭取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55、60次/min,
除非患者心功能Killip分級亞級或以上(I,B)。2024版對于接受氯吡格雷治療的患者,在最后一次服藥后4~6h
輸注血小板方可有效恢復(fù)血小板功能。替格瑞洛的抗血小板作用在給藥后24h內(nèi)幾乎無法逆轉(zhuǎn),但在給藥后24~40h,3~4U的單采血小板就可以實(shí)現(xiàn)充分的逆轉(zhuǎn)。近年臨床前研究表明,新研發(fā)的替格瑞洛特異性拮
抗藥物可迅速逆轉(zhuǎn)替格瑞洛的抗血小板作用。2024版如無禁忌證,推薦存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者,早期(24H內(nèi))使用B受體阻滯
劑(I,C)。推薦正在接受長期B受體阻滯劑治療的患者持續(xù)用藥,除非合并嚴(yán)重心力衰竭(1,C)。2.抗血小板出血處理2016版無七、抗心肌缺血治療--指南解讀系列OAC:口
服
抗
凝
藥
,DAPT:雙
聯(lián)
抗
血
小
板
治
療
,PPI:
質(zhì)
子
泵
抑
制
劑
,SAPT:
單
一
抗
血
小
板
藥
物
治
療
,VKA:維
生
素K
拮
抗
劑.INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比
值
,NOAC:
非
維
生
素K
拮
抗
劑口
服
抗
凝
藥OAC:
口
服
抗
凝藥
,DAPT:
雙聯(lián)抗血小板治療,PPI:
質(zhì)
子
泵
抑
制
劑
,SAPT:單
一
抗血小板藥物治療,VKA:
維
生
素K
拮抗劑,INR:國際
標(biāo)
準(zhǔn)
化比
值
,NOAC:
非
維
生
素K拮抗劑口服抗凝藥
認(rèn)
直revie·考慮停用DAPT,
改
為SAPT,
更傾向于
保面P2
V
受體抑制劑,尤其上消化道·確保安全后盡快重新啟動DAPT·考慮縮短DAPT
療程或轉(zhuǎn)換為血小板抑
制效果較弱的P2Y
抑制劑(雨謹(jǐn)慎)若發(fā)生消化道出血,考慮
靜批驗(yàn)PP診斷并治療可能導(dǎo)致出血
的共患病(如消化道潰病
痔瘡、腫瘤告知患者堅(jiān)持服藥的康要性考慮停止甚至逆轉(zhuǎn)抗凝直至出血控制,除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高(心臟膜
置換、心臟輔助裝置、高CHADS,-VASC評分)·如臨慶指征明確,1周內(nèi)重新開始OAC
治療:VXA考慮INR目標(biāo)值2
.
0~
如果考慮將三聯(lián)治療降級為雙聯(lián)治用選數(shù)吐格雷+OhC;如
之
前
為雙聯(lián)治療,權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后可考慮停用抗血小板藥2016版對發(fā)生NOAC
相關(guān)的致命出血事件的患者,應(yīng)考慮采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物(Ila,C)。血酶原復(fù)合濃縮物(即添加活化因子VI)可作為二線治療。Xa
因子抑制劑(如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班)相關(guān)的出血,可將凝血酶原復(fù)合物濃縮物作為一線治療。繼續(xù)DAPT考慮縮短DAPT
療程或轉(zhuǎn)換為血小板抑制
效果較弱的P2Y抑制劑(需謹(jǐn)慎)診斷并治療可能導(dǎo)致出血的共患病(如消化道潰病聯(lián)·告知患者堅(jiān)持服藥的重要性·如果三聯(lián)治療降級為雙聯(lián)治療,首選氯
吡格雷+0AC·考慮停止甚至逆轉(zhuǎn)抗凝直至出血控制,除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高(心臟膜置換,心臟輔助裝置)·如臨床指征明確,1周內(nèi)重新開始OAC
治
療
:VXA考慮INR目標(biāo)值2
.
0~2
.
5(除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高)
,NOAC
采用最任有效劑量·如果考慮將三聯(lián)治療降級為雙聯(lián)治療,首選氯吡格雷+OAC;如
之
前為雙聯(lián)治療,權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后可考慮停用抗血小板藥八、出血并發(fā)癥及處理2024版停
用NOAC
后,凝血功能可在12·低血壓時(shí)行液體替代療法·無論血紅蛋白值為多少,考慮輸注紅細(xì)胞
上消化道出血時(shí)考慮靜脈輸注PPI:如巢可行,外釋手術(shù)或內(nèi)鏡下止血·考慮停用DAPT,改為SAPT,
更傾向于
保留P2Y。受體抑制劑,尤其上消化道若治療后持續(xù)出血或無法治療時(shí),考
慮停用所有抗栓藥物旦出血停止,則重新評估是否需要達(dá)比加群特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗(59,靜脈注射)可作為一線治療,無法獲得該藥時(shí),凝血酶原復(fù)合物濃縮物或活化凝嚴(yán)重出血:明顯失血(血紅蛋白降任>50g/L)
、需要住院,但血流動力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢
如嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血中度出血:明顯失血(血紅蛋白降低>30g/L)
和(或)需要住院,但血流動力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢
如有明顯失血或需要輸血的泌尿系統(tǒng)、呼吸系級或上/下消化道出血·若發(fā)生消化道出血,考慮靜脈輸注PPI如血紅蛋白(70g/L,
考慮輸注紅細(xì)胞如果可行,對出血部位進(jìn)行外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療·立即停用所有抗檢藥物一
且出
血
停
止
,
新
評
做
是
否
素nuPT或SAPT,
更候向于保面P2Y
受體抑制劑,尤其
上消化道出血時(shí)輕
度出
血:需要藥物治療,但無需住院治療如無法自愈的鼻超、中度結(jié)膜出血、無明是失血的泌系統(tǒng)或上/下消化道出血、輕度略血危及生命的出血:迅速危及生命的活動性出血如大量明顯的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血、活動性履內(nèi)出血、脊柱內(nèi)出血1.抗凝治療出血處理微小出血:無需藥物治療或進(jìn)一步的出血評估如皮膚盛傷或瘀斑、可自愈的鼻超、微小結(jié)膜出血重新評估患者與患者溝通討論可行的止血措施
告知患者堅(jiān)持服藥的重要性眼內(nèi)出血或任何引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血受達(dá)比加群治療者?!た紤]繼續(xù)服用或停用1次0AC·停止并進(jìn)轉(zhuǎn)OAC·
繼續(xù)DAPT--指南解讀系列2024版對于符合高危標(biāo)準(zhǔn)或高度懷疑不穩(wěn)定性心絞痛的NSTE-ACS患者,建議在住院期間采用有創(chuàng)治療策略(1,A)。建議對具備至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者采取緊急有創(chuàng)治療策略(1,C)。具備至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮采取早期有創(chuàng)治療策略(la,A)?!STEMI
診斷成立·
動態(tài)ST段或T波改變·一過性
ST段抬高GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分>140建議對具有至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)患者選擇早期侵入治療策略(<24h)(I,A)。·心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降·ST-T動態(tài)改變(有或無癥狀)GRACE評分>140對于不符合極高?;蚋呶?biāo)準(zhǔn)的患者以及NSTE-ACS
可能性不大的患者,可擇期進(jìn)行有創(chuàng)診療(I,A)。建議對具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)(或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作)的患者選擇侵入治療策
略(<72h)(1,A)。1.有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)2016版九、有創(chuàng)治療策略建議對具有至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇緊急侵入治療策略(<24h)(1,C)。--指南解讀系列2.腔內(nèi)影像學(xué)及功能性評價(jià)2016版2024版2024版推薦依據(jù)心肌血運(yùn)重建的管理原則,根據(jù)患者的臨床狀況、合并癥及其病情復(fù)雜程度,選擇適合的血運(yùn)重建策略(罪犯
血管PC1、多血管PCI/CABG)(I,B)。對合并心原性休克的NSTE-ACS多支病變患者,推薦可根據(jù)病變復(fù)雜程度,僅對僅對罪犯血管進(jìn)行PCI(I,B),
非罪犯血管應(yīng)考慮擇期PCI(Ⅱa,C)。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的NSTE-ACS多支病變患者,應(yīng)考慮對多支病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建(可同臺進(jìn)行)(lla,C)。應(yīng)考慮采用血管腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)PCl(Ia,A)。無罪犯病變不明確或存在模糊病變時(shí),應(yīng)考慮行血管內(nèi)成像技術(shù)評價(jià),首選光學(xué)相干斷層成像(OCT)(llaA)。3.多支病變患者的血運(yùn)重建策略2016版無對于存在多支病變的NSTE-ACS患者,應(yīng)考慮使用功能學(xué)評價(jià)指導(dǎo)NSTE-ACS非罪犯血管PCI(lla,B)。九、有創(chuàng)治療策略--指南解讀系列2024版心臟驟停復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定且無持續(xù)性ST段抬高的患者,不建議立即進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈造影(IA)。心臟驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)但仍無意識的患者,推薦持續(xù)核心體溫監(jiān)測,預(yù)防體溫>37.7℃℃(1,B)。對于疑診或初步診斷冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的患者,推薦根據(jù)診斷流程對其他疾病進(jìn)行鑒別診斷(1,C)。對于初步診斷為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的患者如果有創(chuàng)血管造影后最終診斷仍不明確,推薦進(jìn)行心臟磁共振成像檢查(I,B)。對于自發(fā)性冠狀動脈夾層,PCI僅推薦用于有進(jìn)行性心肌缺血、大面積心肌受損和前向血流減少的、存在癥狀和體征的患者(1,C)。4.有創(chuàng)治療的特殊情況2016版心臟驟停九、有創(chuàng)治療策略冠狀動脈非阻塞性心肌梗死自發(fā)性冠狀動脈夾層--指南解讀系列2024版對于合并2型糖尿病的NSTE-ACS
患者,推薦在考慮合并癥(如0小九章說,慢性緊旺店的基肥曄等)礎(chǔ)上選擇降糖治療(1,A)。已知糖尿病或入院時(shí)高糖血癥(隨機(jī)血糖水平>11.0mmol/L
或200mgdl)
的患者應(yīng)進(jìn)行定期血糖監(jiān)測(1,C)。NSTE-ACS
患者伴有持續(xù)性高血糖應(yīng)考慮降糖治療但同時(shí)應(yīng)避免低血糖發(fā)生(Ia,C)。2024版老年NSTE-ACS患者,尤其伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)者P2Y1z受體抑制劑可考慮選用氯吡格雷(Ib,B)。1.老年人群2016版根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案(1,C)。血糖>10mmol/L
的
ACS
患者應(yīng)行降糖治療目標(biāo)值的確定應(yīng)考慮到患者的合并癥,同時(shí)應(yīng)避免低血糖的發(fā)生(la,C)。建議所有NSTE-ACS患者進(jìn)行糖尿病篩查,在已知糖尿病或入院時(shí)高血糖的患者應(yīng)經(jīng)
常監(jiān)測血糖水平(1,C)。2.2型糖尿病2016版無所有NSTE-ACS患者無論有無糖尿病病史,入院時(shí)均應(yīng)評估血糖水平(1,B)。十、特殊人群--指南解讀系列4.心力衰竭2016版2024版對LVEF≤40%的患者,用醛固酮受體拮抗劑,以減少血管原因再住院和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(1,B)。2024版3.慢性腎臟病2016版無對比劑所致急性腎損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者,尤其是已存在急性腎損傷和(或)eGFR<30
ml-min-1-1.73
m-2的慢性腎臟病患者,在造影期間和造影后應(yīng)考慮水化治療(lla,B)。。LVEF≤40%的患者穩(wěn)定后,建議用ACEI(不耐受ACEI者可換用ARB),以減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)險(xiǎn)(1,A)。LVEF≤40%的患者穩(wěn)定后,用B受體阻滯劑,減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)
險(xiǎn)(1,A)。對于合并心力衰竭的NSTE-ACS患者,病情穩(wěn)定后應(yīng)根據(jù)當(dāng)前心力衰竭指南的建議提供藥物治療,包括B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/管緊張素工受體阻滯劑或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和SGLT2i以降低死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風(fēng)險(xiǎn)。所有有持續(xù)癥狀(NYHAI~IV級)和LVEF≤35%的患者,用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,減少
因心力衰竭再住院和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(1,A)。十、特殊人群--指南解讀系列6.心原性休克2024版2016版合并心原性休克的NSTE
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