影像診斷學(xué)-頭頸部

頭頸部范圍：顱底至胸廓入口；內(nèi)容：主要包括顱底及顱N、眼及眼眶、顳骨（耳部）、鼻竇、口腔頜面部及顳頜關(guān)節(jié)、咽與喉影像學(xué)診斷等。影像學(xué)方法及選擇：CT與MRI檢查已成為頭頸部影像學(xué)的常規(guī)檢查技術(shù)。第一節(jié)顱底前：由額骨眶板、篩骨的篩板及蝶骨小翼構(gòu)成；中：由蝶骨大翼構(gòu)成；后：由顳骨巖部及枕骨構(gòu)成。顱底X線平片——頦頂位骨性結(jié)構(gòu)，大多兩側(cè)對稱。中顱窩兩側(cè)可見前方的卵圓孔和后外側(cè)的棘孔、破裂孔位于巖骨尖與枕骨斜坡側(cè)緣和蝶骨大翼后緣之間。

棘孔卵圓孔破裂孔顱底側(cè)位片——前、中、后顱窩位置從前到后依次呈階梯狀下降。頦頂位可顯示顱底全貌。

（1）前顱窩——在鼻腔和眼眶上方，由鞍結(jié)節(jié)至額竇后緣，中線可見致密的雞冠。（2）中顱窩——側(cè)位呈下突的弧線狀致密影，中央?yún)^(qū)域?yàn)榈昂偷]，兩側(cè)較鞍底低1.5㎝，后界為巖骨嵴部。顱底位可見破裂孔、卵圓孔、棘孔等結(jié)構(gòu)。（3）后顱窩——位置最低，在側(cè)位片上，枕骨斜坡由鞍背向下向后延伸，止于枕骨大孔前緣，后顱窩通過枕骨大孔和椎管相連。顱底CT冠狀位、橫斷位1.圓孔2.翼管3.卵圓孔4.棘孔5.破裂孔6.卵圓孔7.舌下神經(jīng)孔顱底X線平片CT檢查目的顯示骨性結(jié)構(gòu)及其孔道，必須采用HRCT橫斷及冠狀位多方位觀察，采用骨算法重建、骨窗觀察，不能觀察神經(jīng)血管本身。（一）顱底骨折診斷手段：CT為主要方法；骨折并發(fā)癥：兒童見骨縫分離，骨折常伴相鄰鼻竇粘膜增厚，竇腔積血及顱內(nèi)血腫；常累及顱底孔道，損傷神經(jīng)血管，應(yīng)仔細(xì)多方位觀察。前中顱底骨折多見，前顱底注意篩板部位，骨折易造成腦膜撕裂，形成腦脊液漏；中顱底骨折易累及孔道內(nèi)神經(jīng)血管。注意：顱腦損傷應(yīng)首選CT，不宜顱底頦頂位平片。HRCT技術(shù)是常規(guī)檢查，一般不需要MR檢查。顱底骨折（二）顱底骨腫瘤１、脊索瘤起自胚胎殘余的脊索組織，臨床少見，低度惡性，發(fā)展慢，好發(fā)骶尾部及顱底蝶枕軟骨結(jié)合處。多發(fā)于30-40歲，常累及蝶竇及鼻咽部。影像：斜坡區(qū)腫塊，膨脹性溶骨性破壞，內(nèi)散在鈣化及碎骨片，增強(qiáng)強(qiáng)化。需與軟骨肉瘤鑒別。２、軟骨肉瘤常發(fā)生于破裂孔區(qū)，偏中線，鈣化常見。３、顱底轉(zhuǎn)移瘤少見，成人多來自乳腺、肺、膀胱、胃腸道、腎臟、甲狀腺等部位癌，兒童多來自胚胎神經(jīng)性腫瘤和肉瘤，尤其是神經(jīng)母細(xì)胞瘤，多數(shù)單發(fā)，臨床表現(xiàn)缺乏特征性。影像學(xué)表現(xiàn)：軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞，前列腺癌及乳腺癌多為成骨性轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化。眼眶正位眼眶側(cè)位X線平片（1）眼眶正位：形態(tài)、大小和密度。兩側(cè)對稱。（2）眼眶側(cè)位：觀察頂?shù)妆谂c眶腔密度。第二節(jié)眼及眼眶眼部橫斷位眼部冠狀位正常CT眶內(nèi)異物１.X線診斷：⑴不透光異物（陽性異物）表現(xiàn)為致密影，如鐵等重金屬；⑵半透光異物：密度略高于眶內(nèi)軟組織的較淡陰影，如石片、玻璃碎屑等；⑶透光異物（陰性異物）：不顯影，如木屑、泥沙等。眼部異物定位需借助眼異物測量尺來確定異物位于球內(nèi)、球外及方位等。對半透光及透光異物不易顯示。

注意：雙曝光、異物測定，現(xiàn)少用。左眼眶雙曝光片顯示異物側(cè)位眼眶異物眶內(nèi)異物⒉CT：對不透光和半透光異物較平片敏感，并清晰顯示異物大小、位置、數(shù)量、與眶內(nèi)結(jié)構(gòu)關(guān)系及周圍損傷情況，為首選方法。不能顯示透光異物。第三節(jié)鼻與鼻竇X線平片：（1）鼻骨側(cè)位（2）鼻骨軸位（3）華氏位（4）柯氏位（5）側(cè)位鼻骨骨折1.因正位重疊顯示不清，主要靠側(cè)位診斷。2.鼻骨是面部最常見的骨折部位，約50%伴發(fā)鄰近結(jié)構(gòu)骨折。3.分為線性骨折、粉碎性骨折及復(fù)合型骨折；后者可伴發(fā)上頜骨額突、鼻中隔、淚骨等骨折；鼻骨骨折1.因正位重疊顯示不清，主要靠側(cè)位診斷。2.鼻骨是面部最常見的骨折部位，約50%伴發(fā)鄰近結(jié)構(gòu)骨折。3.分為線性骨折、粉碎性骨折及復(fù)合型骨折；后者可伴發(fā)上頜骨額突、鼻中隔、淚骨等骨折；鼻骨骨折雙側(cè)副鼻竇正常柯氏位華氏位上頜竇正常額竇未發(fā)育橫斷位冠狀位副鼻竇正常CT上頜竇炎癥（一）副鼻竇炎癥繼發(fā)于感染、過敏、免疫狀態(tài)改變，分為急性和慢性，上頜竇發(fā)病率最高，常多發(fā)，臨床：鼻塞、流涕、鼻竇壓痛及全身癥狀。X線：竇腔密度高，液平、粘膜增厚、息肉樣、竇骨壁硬化或吸收等?？梢娬衬は履夷[，多見于上頜竇。CT：顯示更清晰。CT橫斷位CT冠狀位鼻竇炎伴骨壁硬化正常比較鼻竇霉菌感染（二）鼻竇真菌病致病菌：曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等。多因長期使用抗菌素、激素、免疫抑制劑或糖尿病、腫瘤等消耗性疾病引起，分侵襲性和非侵襲性，通常只侵犯一個(gè)鼻竇，上頜竇多見，臨床表現(xiàn)為血涕常見，鼻鏡見不同色澤、干酪樣、質(zhì)脆、常伴惡臭等典型的分泌物，真菌菌絲中的鈣、鐵、鎂等重金屬形成點(diǎn)條狀、云絮狀高密度影，竇壁骨質(zhì)增生肥厚，有時(shí)破壞。CT：結(jié)節(jié)或息肉樣改變，密度高，強(qiáng)化，多伴鈣化，骨質(zhì)硬化，侵襲性可見骨質(zhì)破壞向周圍蔓延，需與腫瘤鑒別。★重點(diǎn)：真菌病的診斷與上頜竇癌的鑒別（三）上頜竇癌組織學(xué)：多為鱗癌；X線：軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞；CT：軟組織腫塊、中心壞死液化、強(qiáng)化、骨質(zhì)破壞、向周圍侵犯情況等。右篩竇致密性骨瘤正常副鼻竇（四）副鼻竇骨瘤骨瘤是鼻竇最常見的良性腫瘤，呈圓形、卵圓形、分葉狀致密影，界清；分為密質(zhì)骨型、松質(zhì)骨型和混合型。最常見于額竇，其次上頜竇、篩竇，蝶竇少見。多單發(fā)，多無癥狀，大者引起阻塞性鼻竇炎等。平片即可診斷。多發(fā)性骨瘤合并多發(fā)性結(jié)腸息肉，是常染色體遺傳性疾病，即Gardners綜合征。第四節(jié)耳部X線平片（1）常用：乳突35°側(cè)斜位（倫氏Ⅱ位）+軸位（梅氏位）把乳突分為氣化型、板障型與硬化型（2）可見外耳道、上鼓室、鼓竇入口、鼓竇、聽小骨、乳突氣房等

CT：常規(guī)HRCT，層厚1mm、間距1mm連續(xù)掃描：骨性外耳道、鼓室、聽小骨、乳突竇、面神經(jīng)管、前庭、、半規(guī)管、耳蝸、內(nèi)聽道等右乳突氣化型無明顯骨質(zhì)破壞板障型乳突右硬化型乳突無骨質(zhì)破壞（一）中耳乳突炎是耳部最常見的疾病，臨床表現(xiàn)：耳痛、分泌物及傳導(dǎo)性耳聾，按病因分為：分泌性和化膿性中耳炎。按病程分：急性和慢性；慢性多因急性發(fā)展來，一般認(rèn)為急性炎癥超過２個(gè)月未愈即轉(zhuǎn)為慢性。少數(shù)無急性史，由低毒性感染所致。慢性化膿性中耳乳突炎的炎性肉芽腫應(yīng)與膽脂瘤鑒別，前者骨質(zhì)破壞邊緣不規(guī)則，無竇腔擴(kuò)大，后者破壞邊緣光滑硬化，伴竇腔擴(kuò)大。慢性中耳乳突炎分三型：1.單純型：最常見；聽小骨部分破壞，乳突竇骨質(zhì)硬化，無破壞，氣房透亮度降低，可見粘膜增厚，氣房外圍骨質(zhì)硬化。2.肉芽腫型（壞死或骨瘍型）：聽小骨破壞，上鼓室、乳突竇骨壁破壞模糊，密度增高。CT可顯示肉芽腫軟組織影，增強(qiáng)強(qiáng)化。3.膽脂瘤型；非真性腫瘤，為乳突腔內(nèi)角化覆層鱗狀上皮團(tuán)塊。長期持續(xù)流膿，惡臭，混合性耳聾，邊緣性穿孔，見鼓室內(nèi)灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)。圓形透亮腔，與擴(kuò)大的鼓室和乳突竇入口后方相連，呈馬蹄或腎形透亮腔，邊緣硬化。★重點(diǎn)：慢性中耳乳突炎分型及CT診斷，尤其是膽脂瘤診斷。左硬化型乳突伴膽脂瘤形成正常左中耳乳頭突炎左鼓室、乳突竇膽脂瘤（二）莖突過長綜合征從長度、粗細(xì)、走行方向判斷，長度：大于2.5ｃｍ。形態(tài)異常：增粗或粗細(xì)不均；過度向內(nèi)彎曲或向外側(cè)彎，前傾角小于20度或內(nèi)傾角大于40度時(shí)，均視為異常。若一側(cè)莖突過長、過粗、過度彎曲，或莖突舌骨韌帶骨化，結(jié)合臨床癥狀和體征，應(yīng)考慮本病。因莖突長度、方位或形態(tài)異常刺激鄰近的神經(jīng)、血管引起咽部不適、異物感、咽痛、轉(zhuǎn)頭時(shí)疼痛加劇、甚至眩暈、高血壓及心律失常等臨床癥狀。右側(cè)莖突過長癥第五節(jié)口腔頜面部X線平片（1）牙片、咬頜片（2）下頜骨側(cè)位片（3）下頜骨后前位片（4）上下頜骨曲面體層攝影（5）顳頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位（張閉口位）（6）延腺造影異常X線表現(xiàn)（1）牙周組織改變——表現(xiàn)為牙萌出時(shí)間、形態(tài)與結(jié)構(gòu)異常牙周病變可見牙根與牙槽骨間隙的變化、牙槽骨增生吸收、破壞（2）下頜骨結(jié)構(gòu)的變化——骨結(jié)構(gòu)的模糊、破壞，可見牙根炎癥與頜骨腫瘤（3）顳頜關(guān)節(jié)形態(tài)與功能的改變（4）延腺造影改變——良性可見延腺導(dǎo)管的受壓、移位與包繞；MT可見導(dǎo)管的粗細(xì)、中斷或斷續(xù)充盈，腺泡不規(guī)則充盈缺損、對比劑外溢異常X線表現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)形態(tài)與功能的改變下頜骨正中骨折左下頜骨骨折（一）下頜骨骨折根尖囊腫（二）牙源性囊腫發(fā)生于頜骨內(nèi)，與成牙組織或牙有關(guān)，生長慢，早期無癥狀，增大使面部畸形、或壓迫神經(jīng)等癥狀。可分為1.根端囊腫：多發(fā)于前牙，成人常見，根尖慢性炎癥，形成含上皮的根尖肉芽腫，中央壞死，周圍組織液不斷滲出，形成囊腫，也稱根尖周圍囊腫；2.角化囊腫：好發(fā)于下頜骨附近；3.含牙囊腫：好發(fā)于上頜尖牙或下頜骨后磨牙區(qū)。

造釉細(xì)胞瘤是上皮性牙源性頜骨腫瘤，占11～64%，最常見，80%發(fā)生在下頜骨，大多在磨牙區(qū)和升支。青壯年男性多見。X線示單或多房圓形透光區(qū)，邊緣不規(guī)整呈半月形切跡，周圍致密骨帶，可含牙,瘤內(nèi)間隔呈多房狀。（三）造釉細(xì)胞瘤包膜不完整或無包膜，分為實(shí)性、囊性、或囊實(shí)性，囊性內(nèi)含黃色或黃褐色液體，或膽固醇結(jié)晶，單房型和多房型，后者多見，好發(fā)于下頜支。雖為良性，因包膜不完整，有局部侵襲性，切除后可復(fù)發(fā)，可惡變。多發(fā)于青壯年，無痛、緩慢生長、頜骨膨大畸形，觸診乒乓球感，穿刺可抽出液體，無牙源性囊腫的脫落上皮即黃白色片狀角化物。（三）造釉細(xì)胞瘤鑒別：多房性牙源性囊腫分房大小均勻、間隔薄、鄰近牙根受推移無破壞。單房囊腫光滑少分葉，釉質(zhì)瘤分葉及切跡明顯?！镏攸c(diǎn)：牙源性囊腫與造釉細(xì)胞瘤鑒別

較少見，多見于下頜骨中心部，好發(fā)于20歲左右，無痛性腫塊，生長緩慢，局部牙齦反復(fù)出血，牙齒松動(dòng)?；顧z或拔牙導(dǎo)致致命性出血。X線：局限性膨大，密度減低，內(nèi)見網(wǎng)格樣改變或放射狀骨間隔從中心向周圍放射。皮質(zhì)變薄。CT：增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。對診斷幫助大。頜骨血管瘤頜骨骨化性纖維瘤起源于骨內(nèi)成骨性纖維組織，多見于年輕人，多單發(fā)，多見于下頜骨，生長慢，多因面部無痛性腫塊和不對稱畸形、咬合不良就診。X線：局部膨大，皮質(zhì)變薄，含纖維成分多者，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形境界清楚透光區(qū)，有粗大分隔；含骨組織較多者呈較致密影，內(nèi)見不規(guī)則團(tuán)塊狀鈣化或骨化，無骨膜反應(yīng)，牙齒受壓移位。頜骨骨化性纖維瘤CT：呈等高密度軟組織腫塊，界清，有菲薄的骨殼，內(nèi)見點(diǎn)狀骨化影。與骨纖維異常增殖癥：發(fā)育畸形，年輕，多發(fā)，彌漫膨脹，與正常骨無明顯邊界。第六節(jié)咽部1、鼻咽部：顱底－軟腭水平；鼻咽側(cè)位：頂壁軟組織厚度平均4.5mm，后壁3.5mm，兒童因腺樣體肥大，厚度不應(yīng)超過8mm。2、口咽部：軟腭－會(huì)厭游離緣。3、喉咽部：會(huì)厭游離緣－環(huán)狀軟骨下緣；后壁厚度不應(yīng)超過1cm?！镏攸c(diǎn)：1、咽部正常軟組織厚度；2、咽部異物診斷、與喉氣道異物鑒別；3、腺樣體肥大診斷與分度；1.X線診斷陽性異物：直接顯示。陰性異物：吞鋇點(diǎn)片（在鋇液中摻少量棉絮）借助鋇棉勾掛，可顯示異物位置；2.誤吞異物史；多為魚刺、骨片、果核或嬰幼兒吞入玩具碎片等，易停留口咽、喉咽隱蔽處，帶尖刺異物可嵌入或刺入咽部、扁桃體、會(huì)厭谷及梨狀窩，并繼發(fā)感染；結(jié)合病史診斷不難；3.注意：正常喉軟骨鈣化，正常梨狀窩、會(huì)厭可存留少量鋇劑、局部刺傷可附著鋇劑，均易誤為異物；后兩者反復(fù)吞咽或飲水可消失。4、咽食管扁圓形異物應(yīng)與喉氣道異物鑒別。

（一）咽部異物（二）咽后壁膿腫１、頸椎側(cè)位片顯示椎前軟組織增厚，鼻咽、口咽部大于5mm、喉咽大于1cm,并呈弧形前隆凸，如有氣泡或氣液平更提示本病。２、氣道受壓變窄，頸椎曲度變直。３、結(jié)核冷膿腫有椎骨破壞等；分為急性與慢性：１、急性：好發(fā)于兒童和青少年，發(fā)病急，咽痛、發(fā)熱，軟組織腫脹增厚，內(nèi)見液平。２、慢性：好發(fā)成人，結(jié)核多見。（三）腺樣體肥大腺樣體（咽扁桃體）位于鼻咽頂?shù)?/p>