肝臟疾病幻燈片

外科護理學(xué)（1）

48徐斌43肝臟疾病-肝臟疾病LiverDisease2肝臟疾病-第一節(jié)：解剖生理肝臟韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝十二指腸韌帶肝胃韌帶膈面觀3肝臟疾病-臟面觀4肝臟疾病-

門靜脈（紫色）伴有肝動脈和膽管構(gòu)成Glisson系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)5肝臟疾病-

肝裂－－是肝內(nèi)葉與葉、段與段之間明顯裂隙。

1肝正中裂－肝中靜脈走行路徑，自膽囊切跡至下腔靜脈左緣；將肝分為左右半肝

2左葉間裂－鐮狀韌帶走行路徑，把左肝分為左外葉和左內(nèi)葉。

3左段間裂－肝左靜脈走行路徑，把左外葉分為上段、下段。

4右葉間裂－肝右靜脈走行路徑，把右肝分為右前葉和右后葉。

5右段間裂－把右后葉分為上段、下段。

6肝臟疾病-Couinaud

肝臟分段

Ⅰ

尾狀葉Ⅴ右前葉前段

Ⅱ左外葉上段Ⅵ右后葉下段

Ⅲ左外葉下段Ⅶ右后葉上段

Ⅳ左內(nèi)葉Ⅷ右前葉后段7肝臟疾病-羅馬數(shù)字自尾狀葉起順時針排列8肝臟疾病-

肝臟的血液循環(huán)

雙重血供

肝動脈及門靜脈第一肝門肝動脈,門靜脈和膽管進出肝的部位,為第一肝門;第二肝門

三支主肝靜脈,即肝右,肝中和肝左靜脈于肝后上緣匯入下腔靜脈,此處為第二肝門;第三肝門

肝短靜脈匯入下腔靜脈的部位,稱第三肝門.9肝臟疾病-肝動脈

典型肝動脈從腹腔動脈干發(fā)出，以不規(guī)則水平方向從左向右行進，至幽門處分出胃十二指腸動脈后向上由肝固有動脈分出肝右、肝左動脈

10肝臟疾病-門靜脈：肝外部分脾V和腸系膜上V匯合,在肝門處分為左、右兩支，分支與主干成“Y”型尾狀葉可由左或右門脈主干的細小分支供血。11肝臟疾病-

肝臟的血液循環(huán)

雙重血供

肝動脈及門靜脈門靜脈與肝動脈經(jīng)第一肝門入肝后，反復(fù)分支,在肝小葉周圍形成小葉間靜脈和小葉間動脈,進入肝血竇中,再經(jīng)中央靜脈注入小葉下靜脈,最后匯合成肝左、中、右三條肝V，經(jīng)第二肝門出肝，匯入下腔靜脈。12肝臟疾病-

肝內(nèi)膽管：與肝A門脈分布一致。肝臟的淋巴引流

分為深淺兩組，相互溝通。淺組位于肝被膜深處，形成淋巴管網(wǎng)，向肝門、胸骨后、腹腔動脈淋巴結(jié)引流。

深組向膈上下腔V旁淋巴結(jié)。另一部分肝門淋巴結(jié)。13肝臟疾病-

肝臟的生理功能分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)14肝臟疾病-第二節(jié)肝膿腫(LiverAbscess)肝受感染后，因未及時處理或不正確處理而形成膿腫。肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種。在臨床上都有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。

15肝臟疾病-細菌進入肝臟的途徑：膽道：化膿性膽管炎是主要原因肝動脈：骨髓炎、中耳炎、癰等，特別在發(fā)生膿血癥時門靜脈：已較少見，如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等肝毗鄰感染病灶：細菌可循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時：則細菌可直接經(jīng)傷口進入肝

細菌性肝膿腫致病菌

多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等一、細菌性肝膿腫

(bacterialliverabscess)16肝臟疾病-臨床表現(xiàn)繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病較急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大體溫?？筛哌_39—40℃，多表現(xiàn)為弛張熱伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力肝區(qū)持續(xù)性鈍痛或脹痛，可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛腫大肝臟有壓痛嚴重時，可出現(xiàn)黃疽。17肝臟疾病-化驗檢查：白細胞計數(shù)增高明顯左移有時出現(xiàn)貧血

18肝臟疾病-X線胸腹部透視右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限肝陰影增大或有局限性隆起右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐胃小彎受壓、推移現(xiàn)象

19肝臟疾病-輔助檢查B超：可分辨直徑2cm的膿腫病灶，并明確其部位和大小。CT和MRI：對診斷較大膿腫的存在和定位有一定價值。

20肝臟疾病-并發(fā)癥膈下膿腫膿胸支氣管膽瘺心包積膿急性腹膜炎上消化道出血

21肝臟疾病-診斷病史：寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線和B型超聲檢查CT檢查必要時肝區(qū)壓痛最劇處或超聲探測導(dǎo)引下施行診斷性穿刺

22肝臟疾病-

阿米巴肝膿腫和細菌性肝膿腫鑒別

阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫

(Amebicliverabscess)(bacterialliverabscess)病史

有阿米巴痢疾常繼發(fā)膽道感染或其它化膿性疾病癥狀起病緩慢，病程長起病急驟，寒戰(zhàn)顫、高熱體征腫大明顯，局限性隆起腫大不明顯，無隆起膿腫較大，多單發(fā)較小，多發(fā)膿液巧克力色,無臭,滋養(yǎng)體黃白色膿液，臭血像白細胞增加白細胞及中性粒明顯增加

血培養(yǎng)陰性陽性糞便檢查滋養(yǎng)體和包囊無診斷性治療抗阿米巴治療有效無效鑒別診斷23肝臟疾病-治療細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，積極治療。支持療法抗生素治療：大量、有效、廣譜手術(shù)治療：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流肝切除術(shù)

24肝臟疾病-手術(shù)治療應(yīng)注意膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶

25肝臟疾病-第三節(jié)：肝臟惡性腫瘤原發(fā)性肝細胞型、膽管細胞型、混合型轉(zhuǎn)移性胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移而來26肝臟疾病-

原發(fā)性肝癌

(Primarylivercancer)原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤尤以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40—49歲年齡組男多于女為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位

27肝臟疾病-病因肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素其它

28肝臟疾病-病理病理形態(tài)：結(jié)節(jié)、巨塊、彌漫型腫瘤大小：

<2cm、2－5cm、5－10cm、>10cm生長方式：浸潤型、膨脹型、浸潤膨脹型、彌漫型組織類型：肝細胞型、膽管細胞型、混合型

29肝臟疾病-轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散肝外血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移橫膈及附近臟器直接蔓延腹腔種植性轉(zhuǎn)移

30肝臟疾病-臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫大癌旁表現(xiàn)：低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇等特殊表現(xiàn)肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移癥狀

31肝臟疾病-并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染32肝臟疾病-診斷凡中年以上有肝病史，原因不明肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者應(yīng)進一步檢查甲胎蛋白：＞400ng/L。低度升高應(yīng)動態(tài)觀察。陽性率60％－70％。B型超聲：診斷準確率可達90％以上，可發(fā)現(xiàn)1cm左右腫塊。CT：診斷準確率可達90％以上，可發(fā)現(xiàn)1cm左右腫塊。33肝臟疾病-診斷MRI：與CT診斷率相當。肝動脈造影：診斷準確率95％CTA：可顯示2mm微小癌超聲造影：優(yōu)于CTPET穿刺活檢：有一定假陽性或假陰性34肝臟疾病-肝癌的診斷流程B超發(fā)現(xiàn)肝占位AFP上升AFP正常CT、MRI、B超造影、血管造影診斷仍不確定肝活檢診斷HCC評價外科切除可能35肝臟疾病-超聲造影36肝臟疾病-37肝臟疾病-38肝臟疾病-39肝臟疾病-40肝臟疾病-MRI41肝臟疾病-PET42肝臟疾病-鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病肝毗鄰器官腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別

43肝臟疾病-并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸肝癌破裂上消化道出血肝功能衰竭44肝臟疾病-肝癌破裂出血肝動脈結(jié)扎或填塞止血全身情況好、病變局限，條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術(shù)治療對出血量較少，血壓、脈搏等生命體征尚穩(wěn)定，估計腫瘤又不可能切除者，也可在嚴密觀察下進行輸血，應(yīng)用止血劑等非手術(shù)治療

45肝臟疾病-肝癌破裂出血46肝臟疾病-治療早期手術(shù)切除是最有效的治療方法肝移植非手術(shù)療法47肝臟疾病-手術(shù)切除適應(yīng)癥患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后肝功能恢復(fù)到A級肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤48肝臟疾病-根治性肝切除單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過CT或MRI測量）雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)

49肝臟疾病-姑息性肝切除13～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除，或腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上50肝臟疾病-切除范圍：半肝以內(nèi),至少保留正常肝組織30%，肝硬變保留正常肝組織50%

手術(shù)方式：肝三葉切除、半肝切除、肝段切除段切除：距腫瘤邊緣2cm以上51肝臟疾病-我國多為肝炎后肝硬變肝癌，盡可能保留健康肝組織Ⅵ段切除52肝臟疾病-肝切除技術(shù)指折法鉗折法（臺灣）電刀超聲刀（美國）水刀刮吸刀（彭淑牖）53肝臟疾病-右半肝切除標本54肝臟疾病-右半肝切除肝中裂及分界標志55肝臟疾病-右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）切除右葉間裂及分界標志56肝臟疾病-左半肝切除肝中裂及分界標志57肝臟疾病-肝Ⅵ段切除58肝臟疾病-肝Ⅶ段切除59肝臟疾病-非切除方法應(yīng)用與選擇射頻消融（RF）經(jīng)皮肝動脈栓塞（TACE）門靜脈栓塞（PVE）冷凍治療（Cryotherapy）經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）生物治療（IL-2,Mab,INF,etc）化療X刀或γ刀微波熱凝Microwavecoagulation免疫治療中醫(yī)治療60肝臟疾病-B超定位下穿刺過程61肝臟疾病-右肝癌，門靜脈右支癌栓62肝臟疾病-280g63肝臟疾病-480g64肝臟疾病-65肝臟疾病-66肝臟疾病-２１０g67肝臟疾病-2006.11.2168肝臟疾病-390g69肝臟疾病-70肝臟疾病-71肝臟疾病-72肝臟疾病-73肝臟疾病-術(shù)中通過胃十二指腸動脈或胃網(wǎng)膜右靜脈行肝動脈或門靜脈置管術(shù)后定期經(jīng)DDS化療栓塞，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)藥物輸送系統(tǒng)（DDS）74肝臟疾病-TACE動脈期75肝臟疾病-TACE栓塞后76肝臟疾病-分期定義肝移植適應(yīng)癥T1單發(fā)≤1.9cm+T2單