養(yǎng)老機構(gòu)入住評估意見表、老年人健康檔案表

（資料性）

服務(wù)流程圖入住評估，評估后填寫《入住評估意見表》、《入住老年人健康檔案表》入住評估，評估后填寫《入住評估意見表》、《入住老年人健康檔案表》初定護理等級及入住區(qū)域是否適應(yīng)是否確定最終護理等級，提供照護服務(wù)，填寫《護理服務(wù)計劃表》適應(yīng)期結(jié)束制定照護計劃適應(yīng)期，填寫《適應(yīng)期服務(wù)跟進記錄表》適應(yīng)期延長至15天～30天

（資料性）

入住評估意見表姓名性別出生日期社工評估意見簽字（蓋章） 年月日醫(yī)療評估意見簽字（蓋章） 年月日康復(fù)評估意見簽字（蓋章） 年月日營養(yǎng)評估意見簽字（蓋章） 年月日護理評估意見簽字（蓋章） 年月日評估組長意見簽字（蓋章） 年月日

（資料性）

入住老年人健康檔案表基本健康情況表表C.1基本健康情況表姓名性別出生日期籍貫民族1漢族2少數(shù)民族____血型1A型2B型3O型4AB型RH陰性：1否2是文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專6大專及以上7不詳職業(yè)1工人2離退休者3農(nóng)民4行政管理者5辦事人員6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他____婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居藥物過敏史1無2有：暴露史1無有：2化學(xué)品____3毒物____4射線____既往史疾病1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5腦卒中6COPD7結(jié)核病8精神分裂癥9肝炎10其他確診時間年月確證時間年月確診時間年月確診時間年月確證時間年月確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1________時間________/名稱2________時間________外傷1無2有：名稱1________時間________/名稱2________時間________輸血1無2有：原因1________時間________/原因2________時間________家族史父親母親兄弟姐妹子女1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5過敏史6精神分裂癥7結(jié)核病8肝炎9腦卒中10先天畸形11其他____________遺傳病史1無2有：疾病名稱____________有無殘疾1無殘疾2聽力殘3言語殘4肢體殘5智力殘6眼殘7精神殘殘疾證號

體格檢查表表C.2體格檢查表姓名性別出生日期內(nèi)容檢查項目癥狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23其他：貧血咳血少尿水腫一般狀況體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓身高厘米體重腰圍厘米BMIKg/㎡五官視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口腔、鼻部查體皮膚、鞏膜1正常2黃染3蒼白淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常羅音：1干性2濕羅音心臟心率：次/分心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有腹部包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有下肢水腫1無2側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱肛門指診1正常2觸痛3包塊4其他前列腺：1正常2異常其他

生活方式和用藥情況表表C.3生活方式和用藥情況表姓名性別出生日期內(nèi)容檢查項目生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均勻2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖吸煙史是否吸煙1從不吸煙2過去吸煙，已戒煙3吸煙開始吸煙時間____歲戒煙時間____歲吸煙量平均每天吸煙____支飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時間____歲開始飲酒時間____歲是否醉酒1否2是飲酒量平均每次飲酒____兩主要飲酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒生活方式心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他____遵醫(yī)行為1良好2一般3差職業(yè)暴露史1無2有（具體職業(yè)____，從業(yè)時間____年）接觸毒物種類1化學(xué)品____2毒物____3射線____有無防護措施1無2有________居住環(huán)境家中煤火取暖1否2是已有____年家庭成員吸煙1否2是長期居住地1城市2農(nóng)村日期：醫(yī)生簽字：

附錄D

（資料性）

適應(yīng)期服務(wù)跟進記錄表護理單元：房間號：護理級別：入住日期：姓名：性別：年齡：