危重患者病情觀察與護(hù)理課件

危重患者

病情觀察與護(hù)理蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科王玲危重患者病情觀察與護(hù)理2危重患者病情嚴(yán)重、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，通過(guò)分秒必爭(zhēng)的搶救和細(xì)致的生理心理護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著至關(guān)重要的作用。危重患者病情觀察與護(hù)理2EICU護(hù)士具備的條件準(zhǔn)確的觀察能力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S敏捷靈活的動(dòng)作危重患者病情觀察與護(hù)理2病情觀察的內(nèi)容

生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察危重患者病情觀察與護(hù)理2生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。

危重患者病情觀察與護(hù)理2體溫

體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。

若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

危重患者病情觀察與護(hù)理2心率

心率應(yīng)觀察頻率、節(jié)律的改變。如心率小于60次/min，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、高鉀、洋地黃中毒等。大于100次/min

，常見(jiàn)于發(fā)熱、低鉀、甲亢、休克、低氧血癥等。最常見(jiàn)的心律失常是室性早搏和房顫。危重患者病情觀察與護(hù)理2

呼吸

呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。

危重患者病情觀察與護(hù)理2呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害，以致在靜息狀態(tài)下亦不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴(或不伴)C02潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。I型呼衰Ⅱ型呼衰危重患者病情觀察與護(hù)理2呼吸衰竭代酸時(shí)呼吸深快，通氣量增加，呼氣中可帶有酮味代堿時(shí)呼吸減慢(保留C02，使血HC03-增高)呼酸時(shí)呈現(xiàn)呼吸困難，換氣不足、氣促、發(fā)紺、胸悶呼堿時(shí)由于PC02減低，呼吸中樞受抑制，臨床表現(xiàn)呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快、短促，甚至間斷嘆息樣呼吸危重患者病情觀察與護(hù)理2血壓

應(yīng)注意觀察血壓的高低、脈壓的大小、不同部位血壓差異，還應(yīng)特別注意血壓變化的原因。危重患者病情觀察與護(hù)理2血壓無(wú)創(chuàng)血壓動(dòng)脈壓中心靜脈壓危重患者病情觀察與護(hù)理2動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)壓力模塊危重患者病情觀察與護(hù)理2

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)壓力包壓力傳感器危重患者病情觀察與護(hù)理2波形危重患者病情觀察與護(hù)理2中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）定義:上下腔靜脈接近右心房處的壓力，是反映循環(huán)血量及右心功能的壓力正常值：6-12cmH2O危重患者病情觀察與護(hù)理2尿量多尿：24小時(shí)尿量大于2500ml，常見(jiàn)于尿崩、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見(jiàn)于休克、發(fā)熱、急性腎衰。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml。危重患者病情觀察與護(hù)理2

意識(shí)狀態(tài)

應(yīng)注意觀察意識(shí)障礙的程度和意識(shí)障礙的伴隨癥狀及相關(guān)變化。若意識(shí)清醒的患者突然表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加、語(yǔ)言表達(dá)能力減退或異常等應(yīng)特別注意。

危重患者病情觀察與護(hù)理2意識(shí)障礙定義

指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。危重患者病情觀察與護(hù)理2

意識(shí)障礙程度的分類(lèi)

嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷危重患者病情觀察與護(hù)理2意識(shí)障礙程度的分類(lèi)嗜睡

最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，能正確、簡(jiǎn)單、緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。危重患者病情觀察與護(hù)理2意識(shí)障礙程度的分類(lèi)意識(shí)模糊

較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。危重患者病情觀察與護(hù)理2意識(shí)障礙程度的分類(lèi)昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話(huà)含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又熟睡。危重患者病情觀察與護(hù)理2意識(shí)障礙程度的分類(lèi)淺昏迷

意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯變化。危重患者病情觀察與護(hù)理2意識(shí)障礙程度的分類(lèi)深昏迷

意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，深淺反射均消失，機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁。危重患者病情觀察與護(hù)理2

瞳孔

瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。危重患者病情觀察與護(hù)理2如何觀察瞳孔？

觀察瞳孔時(shí)，可用拇指和食指分開(kāi)上下眼瞼，露出眼球，仔細(xì)觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，然后用手電筒來(lái)檢查瞳孔對(duì)光線(xiàn)刺激的反應(yīng)。正常人的瞳孔反應(yīng)靈敏，當(dāng)手電筒光線(xiàn)照射時(shí)，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源移開(kāi)后瞳孔迅速恢復(fù)原狀。危重患者病情觀察與護(hù)理2瞳孔變化的意義

兩側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品等藥品作用、中毒)、瀕死狀態(tài)。

兩側(cè)瞳孔縮小：可見(jiàn)于中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、嗎啡等)。

危重患者病情觀察與護(hù)理2瞳孔變化的意義

兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。對(duì)光反射遲鈍或消失：常見(jiàn)于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡。危重患者病情觀察與護(hù)理2格拉斯哥昏迷評(píng)分法

格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷病人的方法。危重患者病情觀察與護(hù)理2格拉斯哥昏迷評(píng)分法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)相加即為昏迷指數(shù)。危重患者病情觀察與護(hù)理2格拉斯哥（Glasgow）計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不能發(fā)聲1刺痛過(guò)伸2不能活動(dòng)1危重患者病情觀察與護(hù)理2意義

量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。低于3分者為深昏迷。GCS評(píng)分為3-6分說(shuō)明患者預(yù)后差。

危重患者病情觀察與護(hù)理2一般狀況的觀察皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫等皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示發(fā)生了DIC危重患者病情觀察與護(hù)理2常見(jiàn)臨床表現(xiàn)—煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一

休克、腦疝、大出血前、昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎切忌輕易錯(cuò)過(guò)危重患者病情觀察與護(hù)理2特殊檢查或藥物治療的觀察各種各種穿刺、各種造影等這些特殊檢查后護(hù)士應(yīng)注意重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。

如：鎖骨下動(dòng)、靜脈穿刺后，應(yīng)注意有無(wú)胸悶、呼吸困難、出血等。深靜脈置管拔除后應(yīng)注意觀察有無(wú)血腫等。危重患者病情觀察與護(hù)理2

藥物治療是臨床最常用的治療方法。護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用和毒性反應(yīng)。

如：胰島素治療時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應(yīng)。鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，應(yīng)密切觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔等的變化。危重患者病情觀察與護(hù)理2危重病人的護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢確保患者安全引流管護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理危重患者病情觀察與護(hù)理2保持呼吸道通暢

清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。對(duì)于身體虛弱而無(wú)力咳嗽排痰者，宜定時(shí)翻身拍背，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。危重患者病情觀察與護(hù)理2保持呼吸道通暢對(duì)于痰多昏迷者，插管前若不能咳出痰液者宜用吸痰管經(jīng)口、鼻吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管插管或氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢。危重患者病情觀察與護(hù)理2確?；颊甙踩?/p>

防止墜床：對(duì)意識(shí)障礙如譫妄或昏迷的患者應(yīng)使用床檔保護(hù)具等以保證安全

防止咬傷舌：牙關(guān)緊閉抽搐的患者可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌

防止刺激：室內(nèi)光線(xiàn)宜暗工作人員動(dòng)作要輕危重患者病情觀察與護(hù)理2引流管護(hù)理

危重患者身上常置有多種引流管如胸引管、胃腸減壓管、傷口引流管等。應(yīng)妥善固定，安全放置，確保