病案首頁填寫及質控要求

病案首頁填寫及質控要求01病案首頁的作用目錄

CONTENT02病案首頁項目填寫基本要求03主要診斷的選擇04主要手術操作的選擇05危重癥搶救1—PART01—病案首頁的作用病歷與病案管理《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）指出∶病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病

歷病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精練匯總在特定的表格中，形成病例數(shù)據(jù)摘要，可以說病案首頁是濃縮了病案的精華部分。病案首頁病案管理流程病案編碼方式病案首頁的重要性國家衛(wèi)計委于2016年6月27日印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標》病案首頁的質量控制有了獨立的評分標準住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標住院病案首頁填報完整率；主要診斷選擇正確率；主要手術及操作選擇正確率；其他診斷填寫完整正確率；診斷編碼正確率；病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀率；醫(yī)療費用信息準確率；病案首頁數(shù)據(jù)上傳率。病案首頁質量太重要（18/56，占32%）住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準病案首頁的作用統(tǒng)計醫(yī)療工作質量的原始材料電子病例系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎和軸心對住院患者身份識別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質量評估等均有重要意義在醫(yī)改中地位越來越重要。

沒有統(tǒng)一標準，就沒有高質量數(shù)據(jù)首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報患者基本信息診斷手術操作統(tǒng)計管理信息編

碼保證病案首頁質量是首要任務臨床醫(yī)生寫得全主診斷選擇正確手術操作無缺關鍵診斷信息防遺漏病案室編得對提示診療邏輯錯誤系統(tǒng)協(xié)助精準進組國家政策規(guī)則系統(tǒng)植入財務、物價分的準收費項目分類準確收費代碼和醫(yī)囑匹配信息科傳的好接口標準統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集準確數(shù)據(jù)傳輸無誤2—PART02—病案首頁項目填寫基本要求1（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。一、病案首頁項目填寫基本要求234（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。5（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“□”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。0102健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。03“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。04病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。05二、部分項目填寫說明年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。06從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。07出生地：指患者出生時所在地點。08籍貫：指患者祖居地或原籍。09身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。10職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。11二、部分項目填寫說明婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。12現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。13工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。1514戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。二、部分項目填寫說明聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。16入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。17轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。1819實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。20二、部分項目填寫說明出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。21入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。22有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。二、部分項目填寫說明情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。23病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。24藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□”內填寫“-”。2526二、部分項目填寫說明血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。27簽名：1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6.質控日期：由質控醫(yī)師填寫。28二、部分項目填寫說明手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。2930手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。31二、部分項目填寫說明切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口

有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

32麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。3334離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。二、部分項目填寫說明是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。353637二、部分項目填寫說明3—PART03—主要診斷的選擇首

頁疾病診斷填寫順序

1.主要疾病在前，次要疾病在后2.本科疾病在前，他科疾病在后

3.原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后4.急性病在前，慢性疾病在后5.復雜疾病，病因在前，癥狀在后

6.危急病人生命的疾病在前，其他疾病在后7.花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后8.后遺癥在前，原手術或疾病史在后主

要診斷不一定是出院科室處置的疾病。

要

遵循選擇主要情況的規(guī)則，統(tǒng)攬住院期內

曾住各科治療的全部疾病，從中選擇主要情

況，填入第一行?；?/p>

者前后經住的每科至少有一種疾病填寫在出

院診斷欄內的。前

后經住科室處置同一種疾病應合計“治療天數(shù)”填

寫轉科患者出院診斷的注意事項如果有兩種以上疾病引起死亡，選擇填寫一種主要疾病。不要把死亡方式（如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、腦損傷等）、直接原因（如尿毒癥、敗血癥等）及臨死的癥狀作為死亡原因。而要把產生以上情況的疾病作為死亡原因。腫瘤患者死亡，一般應將腫瘤作為死亡原因

。不能：惡液質，多系統(tǒng)器官功能衰竭死

亡原因選擇選

擇目的：疾病資料的單一原因分析（

付費、評價病種質量、科研隨訪）主

要診斷選擇原則1主要診斷選擇總則外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病對

身體健康危

害最大花費醫(yī)療精力最多住院時間最長【案例評析】5歲男童。以頭痛10天加重伴嘔吐5天入院。既往

有

法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸

項強直?？耸险骺梢申栃浴ＤX脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎

。經

脫

水

降

顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表觀，診斷明

確，治療

有

效。主要診斷選本次住院理由。復

雜診斷的主要診斷選擇2如果病因診斷能夠包括一般臨床表現(xiàn)，選病

因診斷；

如果新出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)

，而是后果，選臨床表現(xiàn)為主要診斷但

不選擇疾病的終末情況（呼吸衰竭）【案例評析】中年男性，以反復發(fā)熱伴畏寒，寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標明顯

升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住

院

治

療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休

克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養(yǎng)結果，敗血癥診斷明確，膿毒性

休克只是肺炎克雷伯菌血癥的臨床表現(xiàn)，故以底因診

斷為主要診斷。

例1：慢性支氣管炎急性感染、支氣管哮喘、肺

源性心臟病例2：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、心功能IV級例3：高血壓動脈硬化性心臟病心

律不齊例4：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性膈面正后壁心肌梗死舉

例：膽

囊切除術一一一膽囊結石伴慢性膽囊炎房

間隔缺損修補術一一

一先天性房間隔缺損有手術治療的患者的主要診斷要

與主要手術治療的疾病相一致3【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵3年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行鼻內鏡下鼻中隔矯正術，根琚主要診斷與主要手術一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。對已治和未治的疾病，選擇已治的4例：急性胃腸炎、高血壓性心臟病例1：發(fā)熱待查例2：血紅蛋白尿例3：CEA增高病人由于某些癥狀、體征和某些異常發(fā)現(xiàn)而

住院的，到出院仍未確診的，可以癥狀、體

征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。5因

懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，懷疑診

斷要按肯定診斷填寫，且可作為主要診斷。6

例

如：急性膽囊炎待排（

這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢

查或觀察的安排、最初的治療方法都與建

立的診斷的診治極為近似。）

例

：胰島素依賴型糖尿病伴有多個并發(fā)癥當

多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又

可分類到被稱為“多發(fā)一一一”的

類目時，選

擇“多發(fā)一一一”類目的編碼為主要編碼。7當

兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)

癥有合并編碼時，要選擇合并編碼為主

要診斷8例1：腎衰竭高

血壓腎病選

擇：高血壓腎病伴腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結石選

擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結石例3：流感合并肺炎例4：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎例5：妊娠劇吐伴有酸中毒I69.000蛛網膜下出血后遺癥I69.100腦

出血后遺癥I69.200特

指非創(chuàng)傷性顱內出血后遺癥I69.300腦

梗死后遺癥I69.400腦

卒中后遺癥I69.800特

指腦血管病后遺癥I69.801腦

血栓后遺癥I69.802腦

血管病后遺癥后遺癥的類目：當不復存在的情況是當前治

療疾病的原因9急

慢性情況：慢性疾病急性發(fā)作時，若

有合并編碼，選擇合并編碼。如

無合并編碼，選擇急性編碼。10例

如：慢性闌尾炎急性發(fā)作選

：急性闌尾炎例

如：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選

：慢性梗阻性肺病伴有急性加重(編碼J44.1)臨

床診斷：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫傷

全

身多處擦傷主

要診斷：肝破裂次

要診斷：股骨骨折、胸壁挫傷、

全

身多處擦傷多處損傷原則上以危害健康最嚴重的損

傷作為主要診斷。否

則以綜合編碼為主要編碼。同

理：多部位燒傷。1112內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷為主要編碼。例

如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選

：創(chuàng)傷性血氣胸S27.213例

如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷

選

：大腦挫裂傷S06.3顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱

內損傷為主要編碼14例

如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷選

：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4顱

內出血伴有頭部其他損傷，以顱內出

血為主要編碼15例

如：尺骨干骨折伴有開放性損傷

選

：尺骨干開放性骨折S52.21骨

折伴有同一部位的開放性傷口，以

骨折為主要編碼16

產

科疾病的主要診斷選擇原則產

科主要診斷：指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾

病；首

先選定主要診斷，其余診斷按傳統(tǒng)習慣的書

寫次序（分娩方法→分娩結果→分娩并發(fā)癥

）填寫；不

得遺漏新生兒的疾病與死亡；正

常分娩不包括人工破膜、過期妊娠、高齡初

產、多胎分娩、臍帶繞頸、胎盤滯留等。按

時間順序進行書寫的方式：妊

娠時間一妊產次一胎方位一分娩方式一分娩結

局然

后按時間先后順序書寫有關并發(fā)癥或伴隨疾病

如

：孕39周，孕1產1,LOA順產，胎兒窘迫，臍

帶扭轉，足月活女嬰。舉

例：傳統(tǒng)診斷方式如

：孕39周，孕1產1，

LOA順產，胎兒臍

帶扭轉，足月活女嬰。

如

：主要診斷：順產

可

能的ICD-10主要編碼為：080（單胎順產）如

：主要診斷：胎兒窘迫

其

他診斷：臍帶扭轉此

時主要編碼為：

036.302（

胎兒宮內窘迫）。不正確的診斷正確的診斷臨

床診斷：39周妊娠剖宮產G1P1LOA

前

置胎盤

產后出血

失

血性休克

彌散性血管內凝血主

要診斷：產后出血（前置胎盤伴出血編碼）其它診斷：前置胎盤

失血性休克彌散性血管內凝血39周妊娠剖宮產G1P1LOA產

科的主要診斷舉例：產

科的診斷常有多個，要選擇突出疾病分

類統(tǒng)計報表所列序號的疾病。當

產科患者進行了某種操作，如：剖宮產

、產鉗分娩。如果指出了操作原因，則要

以操作的指征為主要編碼。只有當未提及

操作的原因是，操作才作為主要編碼。溫馨提示17

惡性腫瘤的主要診斷選擇原則原發(fā)腫瘤轉移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷

臨

床診斷：肺癌骨轉移主

要診斷：肺惡性腫瘤

次

要診斷：骨繼發(fā)性惡性腫瘤原發(fā)性腫瘤伴轉移，系再次就診，接診治腫瘤的性質和部位選擇主要診斷

臨

床診斷：肺癌骨轉移，針對骨轉移治療主

要診斷：骨繼發(fā)性惡性腫瘤

次

要診斷：肺惡性腫瘤惡

性腫瘤采用放療或化療的方法治療，如果是首

次就診，選原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤作為主要診斷

。惡

性腫瘤己切除或己做其他治療，再次就診進行

化療或放療，選擇化療或放療作為主要診斷。惡

性腫瘤己切除，因患嚴重并發(fā)癥再次就診，則

選擇此并發(fā)癥為主要診斷化

療或放療患者在治療期間死亡，選腫瘤為主要

診斷。惡

性腫瘤的主要診斷選擇原則：當

對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位

或繼發(fā)部位），并做術前、后放療或化療時，以

惡性腫瘤為主要診斷。明

確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)腫

瘤作為主要診斷。即

使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為

了確定腫瘤范圍、惡性程度、或為了進行某些

操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原

發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。惡

性腫瘤的主要診斷選擇原則：當病人是第一次入院，選擇

肺惡性腫瘤作為主要

診斷，而上腔靜脈綜合征作為次要診斷；病理

診斷：肺腺癌當肺腺癌在第一次住院時已做了治療，現(xiàn)在出現(xiàn)

縱隔淋巴轉移而再次入院治療時，則選擇縱隔繼發(fā)性淋巴轉移瘤

作

為主要診斷，而上腔靜脈

綜合征、肺惡性腫瘤作為次要診斷；當病人出現(xiàn)上腔靜脈綜合征的癥狀而需入院手術

治療時，則選擇上腔靜脈綜合征作為主要診斷

舉

例：肺腺癌伴縱隔淋巴結轉移、

上

腔靜脈綜合征18

例

如：股骨干骨折術后

a.

股

骨干骨折；

b.

取

內固定物；c.肢骨內固定裝置機械性并發(fā)癥

d.

手

術后恢復期

e.

術

后的常規(guī)復查例

如：乳腺癌術后術后再入院病例的診斷：應避免寫為"xxx術后”，要寫出住院的目的。所有的是"xxx術后”不能作為主要診斷，可做其他診斷。19慢

性與急性選急性

傳

染病和非傳染病選傳染病損

傷和中毒與其他疾病的選損傷和中毒當

基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住

院時間）相似時：20某一疾病發(fā)展過程中，一系列診斷的主

要情況的選擇，要反映臨床診治的疾病

情況。例1：臨

床診斷：急性尿潴留前列腺增生主

要診斷：前列腺增生次

要診斷：急性尿潴留21例

如：可卡因過量引起的昏迷

主

要診斷：可卡因中毒（T40.501）其

它診斷：昏迷（R40.201）

可

卡因依賴綜合征（F14.201）

中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表

現(xiàn)為其它診斷。如

果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應

寫入其它診斷。22損傷和中毒性疾病，若有二種或二種以

上的外部原因時，選擇致傷或中毒最嚴重

的外部原因為主要診斷例

如：一氧化碳中毒、手腕軟組織損傷，選

：一氧化碳中毒23

例

如：主要診斷：腦血管意外

其

他診斷：糖尿病

高

血壓

腦

出血

選

擇：腦出血首選能更清楚地表明疾病性質和部位的

診斷24例

如：主要診斷：白內障

葡

萄球菌性腦膜炎

腦

血管?。?/p>

涉及轉科）選

擇：葡萄球菌性腦膜炎幾個獨立的疾病診斷被同時列于主要診

斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為

病人接受治療的主要疾病，選擇這個疾

病為主要診斷。25

例

如：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊

切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍

應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另

在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（

如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手

術原因，并編碼Z53）由

于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使

原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的

情況仍然做為主要診斷26

例

如：主要診斷：血尿

其

他診斷

：下肢靜脈曲張

膀

胱移行性乳頭狀瘤

選

擇：膀

胱移行性乳頭狀瘤

如

果這個癥狀或體征可分類到第十八章

或二十一章，而且是接受治療的其他診

斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，那么要

選擇后者為主要診斷。27例如：診斷：充血性心臟病慢性足部潰歷慢性氣道阻塞糖尿病少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。操作：潰揚清瘡術潰瘍每天大換藥醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷28例

如：膽

囊息肉？膽

囊肉芽腫？膽

囊惡性腫瘤？極少情況下，會有2個或2個以上對比的

疾病診斷，如：不是……就是……（或類似

名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院

時情況具體分析填寫更主要的診斷；如

果未進一步查明哪個是更主要的，每一

個診斷均可做為主要診斷。29例

如：臨

床診斷：結腸憩室炎？

潰

瘍性結腸炎？

缺

鐵性貧血主

要診斷：缺鐵性貧血其

它診斷：結腸憩室炎？

潰

瘍性結腸炎？當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選

擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做

為其他診斷編碼。30例

如：切

口脂肪液化（T81.4132）胃

術后（z98.8108）胃

腸道術后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）當

住院是為了治療手術和其它治療的并

發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷當

該并發(fā)癥被編在

T80-T88系列時，由于編

碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需

要另編碼指定的并發(fā)癥。31例

如：取除骨折內固定裝置

Z47.001例

如：健康體檢例

如：器官和組織可能供者接受檢查由于某些原因住院的32例

如：老年性白內障

肺部感染

并發(fā)癥、伴隨疾病或院內感染其中之一

診斷成為更重要的需治療的疾病時，也

可以作為主要診斷，原住院目的可作為

次要診斷。

糖尿病的診斷一定要給出類型，不能僅通過是

否使用胰島素判斷糖尿病的類型。胰腺（部分）切除術后的并發(fā)癥：Ⅰ型

糖尿?。‥89.1）

并

發(fā)癥

一

外科操作

一

一高

血糖（胰切除術后）E89.1糖

尿病的診斷選擇：注意三方面：

糖尿病伴有多個并發(fā)癥主要情況的選擇，不能不分

情況一律分類于E10-E14亞目中的.7。

多個并發(fā)癥的聯(lián)合編碼中，要遵循

多種情況編碼規(guī)

則，突出來院治療的目的。例1：Ⅱ型糖尿病腎病E11.2+N08.3*（

住在腎內科）Ⅱ

型

糖尿病視網膜病變E11.3+H36.0*

主

要編碼：E11.2+N08.3*

附

加編碼：E11.7和E11.3+H36.0*糖

尿病伴有多個并發(fā)癥主要情況的選擇例2：主要診斷：Ⅱ型糖尿病

其

他診斷：糖尿病視網膜病變

糖

尿病腎病綜合癥病

人狀態(tài)：不是因某個并發(fā)癥入院治療，

且

不能突出哪個是重點。主

要診斷：胰島素依賴型糖尿病

伴

有多個并發(fā)癥E10.7重

點不突出，采用并發(fā)癥的聯(lián)合編碼其

它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或

是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。

其

它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以

外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并

發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病

直接引起的病癥。伴

隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另

外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其

它診斷的概念1、

填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫

伴隨癥。2、

在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴

重程度由重至輕的順序填寫。3、

患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入

院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后

有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作

；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴

隨癥

填寫在病案首頁其它診斷欄目內。其

它診斷填寫原則未進行特殊治療的慢性?。ㄈ纾?/p>

慢性阻塞性肺病

），雖

然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測判

斷方法：病情嚴重度是

否使用或考慮使用不同的檢查方法增

加了護理量

對

其進行了診斷或治療

需

要密切觀察導

致護理計劃變更其

它診斷填寫原則外

院病理結果，應在本次住院首頁中填寫

；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅

第一次住院填寫即可只

有腫瘤的病理診斷需要填寫。病

理診斷

外科手術

內科診斷性或治療性操作

實驗室檢查及少量對標本的診斷操作、藥物治療廣義手術或操作分類的定義：

包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作ICD-9-CM3分類結構以解剖部位為

主，各類操作都歸入解剖系統(tǒng)。

在

手術分類中，對相同器官的左右部

位分類相同。左右眼、左右肢體等。（

范圍）部位+術式+入路+疾病性質例1：闌尾切除術〖部位+術式〗例2：肺部分切除術〖部位+術式〗例3：肛門瘺關閉術〖部位+術式+疾病性質〗例4：垂體腺瘤切除術，經額

〖部位+術式+入路+疾病性質〗例5：針刺〖術式〗例6：晶狀體摘除術（部位+術式）例7：奧狄氏擴約肌切開取石術，經內窺鏡（部位+術式+目的+入路）例8：肝活組織檢查術，經腹（部位+術式+入路）

4—PART04—手術與操作的選擇主

要手術與操作的選擇醫(yī)

療資源消耗最多的手術或操作醫(yī)

療風險、難度一般最高通

常與主要疾病診斷相關

患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療

性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性

操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；

依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（

特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；

依

日期順序逐一填寫其它診斷性操作。對

于僅有操作的選擇原則：選

擇主要手術或操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出

院的科別的關系。當

主要手術或操作不是與主要疾病相關時，在醫(yī)療

付款中可能會被認為不影響醫(yī)療費用，即不給予

更多的賠償。指

當某一手術只是手術中的一個先行步驟時，不必

填寫。理論上，最終不應有“探查術”例

如：行闌尾切除術，因為剖腹的目的只是為了切除

闌尾，所以剖腹探查術就不必填寫。主

要手術與操作的選擇舉

例：因腹部損傷、急腹癥、急性消化道

出血或腹部腫塊等而行剖腹探查術

術中若進行了相關治療，應以治療方法作為主要手

術操作來填寫，如：剖腹探查，脾切除術，脾切除術為主要手術診斷。不必填剖腹探查術。

當打開腹腔后發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉移，無法進行相應操

作，才可將剖腹探查術作為主要手術操作填寫。

病

損切除：病損泛指腫瘤、息肉、腫物等等如

：“卵巢囊腫切除術”填寫為

“卵

巢病損切除術”置入術：人工物質放入人體

如

：白內障摘除伴人工晶體一期置入術

植入術：生物物質放入人體ICD-9手術操作名稱的約定病損切除部分切除全部切除根治性切除擴大根治性切除有時全部切除與根治性切除編碼相同。例

如：乳房的切除術某

部位的一般切除術包括：病

損泛指腫瘤、息肉、腫物等。如果手術只是在疾

病發(fā)生的局部位置進行，在索引中常常用病損來

代替。如

果腫瘤切除的方式有多種，且醫(yī)師沒有指出具體

是哪一種時，將假定為病損切除術進行編碼。如

果是惡性腫瘤，而且發(fā)生的部位在手術時至少要

做該器官的全切術，則分類到該器官的切除術中

。如：闌尾粘液癌切除術按闌尾切除術分類，即

使手術的實際情況可能范圍更大。病

損切除術根治術在ICD-9-CM3中很少（16個），但實際

臨床上卻比較常見。例

如：“卵巢癌根治術”，在索引中是沒有的

，而臨床上卻經常遇到。因

為一些手術各醫(yī)院的切除方式并不完全一致

，因而ICD-9-CM3不承認這些手術名稱。

字

典庫中沒有的根治術選擇：“

***切

除術”

“***全

切術“腫

瘤根治術手

術方式包括：經

腹會陰直腸切除術（Miles手術）、經

腹直腸前切除術(Dixon手術）經

腹直腸前切除伴結腸造口術(Hartmann手術）使

用了腹腔鏡呢？如

果手術名稱太籠統(tǒng)，將直接影響到編碼，影響

到各種數(shù)據(jù)的檢索舉

例：直腸癌根治術臨

床上，通常只寫“根治性膀胱切除術”

而

遺漏“尿流改道術”是

：可控性尿流改道，還

是：不可控性尿流改道，還

是：原位膀胱術呢？正

確的填寫：

根治性膀胱切除術為主要手術操作

尿流改道術為次要手術操作舉

例：根治性膀胱切除術單純的內窺鏡檢查：

***內窺鏡檢查。內窺鏡伴有活組織檢查：

***活組織檢查

***內窺鏡檢查內窺鏡檢查伴有治療：共57種手術例

如：內窺鏡下食管息肉切除術42.33。例

如：內窺鏡下膽道息肉切除術51.64。內

窺鏡有三種不同的處理方式

主

要診斷及主要手術、操作選擇其

他診斷及手術、操作填全據(jù)

美國的財政年度醫(yī)療保險估計，

1996年錯

誤的賠付率（主要是基于疾病編碼的錯誤）是14％

，合

232億美元；

2000年的錯誤賠付率是

6.8％，合

119億美元，這些錯誤根據(jù)美國監(jiān)

督總局報告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤導

致編碼誤差的結果對

于醫(yī)師的要求：

一

主要診斷選擇問題一遺

漏診斷編碼一

操作技術問題：依賴計算機字典庫

（

編碼規(guī)則掌握不好）一

疾

病知識問題編

碼錯誤：

30％的編碼錯誤率例

如：梅尼埃病又

稱：內淋巴積水、迷路積水、美尼爾綜合征例

如：假膜性腸炎又

稱：難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎例

如：壞死性腸炎又

稱：急性出血性壞死性腸炎、

急

性出血性腸炎、出血性壞死性腸炎例

如：彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機能亢進癥

格

雷夫斯病醫(yī)

生要熟悉《CD-10字典庫（一病多名）EXCEL查

找法一、醫(yī)師所致錯誤1.醫(yī)師對轉入病人做出院診斷時，往往遺漏轉入科的疾病診斷或手術操作。2.外科醫(yī)師只重視與手術操作有關的疾病診斷，而忽略其他疾病診斷的填寫。3.內科醫(yī)師不習慣填寫病案首頁背面的手術操作情況，往往將其遺漏。4.由于長期使用狹義的手術分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到名稱的發(fā)展和變化。遺漏疾病診斷、手術操作名稱的主要原因

疾病診斷缺乏完整性和特異性。例1：“心肌梗死”這一診斷的書寫過于簡單、籠統(tǒng)。這種情況只能在沒有進一步資料和依據(jù)時才被視為合理診斷。心肌梗死的急性（亞部位）、慢性、復發(fā)性、透壁性、心內膜下、陳舊性或具體部位的心肌梗死直接影響疾病分類編碼。例2：腦血管意外醫(yī)師寫診斷名稱時常出現(xiàn)的問題

疾

病的主次診斷位置或填寫順序有誤，將并

發(fā)癥作為主要診斷，將原發(fā)病為次要診斷。例

：(1)高血壓；(2)糖尿病性腎病。

患

者住入內分泌科治療

將

繼發(fā)腫瘤作為原發(fā)腫瘤例

：將腹腔繼發(fā)惡性腫瘤寫為腹腔惡性腫瘤。醫(yī)

師寫診斷名稱時常出現(xiàn)的問題手

術名稱填寫不確切，沒有嚴格按照部

位+術式+目的+器械（手法）+入路等規(guī)范描述手術名稱例

如：將

“腹式全子宮切除術”寫為

“子宮全切術”將

“腹腔鏡下闌尾切除術”寫成

“闌尾切除術”由

于長期使用狹義的手術分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到

名稱的發(fā)展和變化。醫(yī)

師寫診斷名稱時常出現(xiàn)的問題損

傷與中毒外部原因描述不準確例

如：（1)各種交通事故不加以區(qū)分，均以撞傷或車禍替代；（2）各種摔傷描述不明確，摔傷的原因、部位未表達；（3）農藥中毒的病例未注明主動性或被動性，統(tǒng)而代之農藥中毒；（4）各種燒傷病例未寫明原因、種類，是否意外，敘述不明確；（5）機械造成的事故，均以擠壓傷替代；（6）部分損傷中毒病例干脆不填寫外部原因，均影響了病案分類索引和

資料檢索工作的質量。（7）遺漏軍事訓練傷或工傷醫(yī)

師在撰寫診斷名稱中經常出現(xiàn)的問題一、

腺病毒DNA陽性、或IgM陽性者1、

單純上呼吸道表現(xiàn)，診斷：腺病毒感染2、

表現(xiàn)肺炎，診斷：腺病毒性肺炎3、

表現(xiàn)腸炎，診斷：腺病毒腸炎4、

表現(xiàn)腦炎，診斷：腺病毒性腦炎5、

表現(xiàn)腦膜炎，診斷：腺病毒性腦膜炎二、

腺病毒DNA陰性、或lgM陰性者1、

單純上呼吸道表現(xiàn)，診斷：病毒性上呼吸道感染2、

表現(xiàn)肺炎，診斷：病毒性肺炎3、

其他表現(xiàn)：病毒性****腺

病毒感染例

如：臨床診斷1、

高血壓?、笃贗102、

高血壓性心臟病I10.93、

心功能不全，Ⅲ級I50.94、

高血壓性腎病I12.95、

腎功能衰竭N18.9主

要診斷：高血壓心臟病和腎臟病

伴

心力衰竭和腎衰竭I13.2例

如：臨床診斷1、

上消化道出血K92.82、

乙肝后肝硬化K92.83、

門靜脈高壓癥K76.64、

食道靜脈曲張破裂I85主

要診斷：肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血