陣發(fā)性室上性心動過速護(hù)理問題及措施課件

護(hù)理(Li)查房

——陣發(fā)性室上性心動過速第一頁，共四十三頁。查房(Fang)目的1回顧心電圖的相關(guān)知識2掌握室上性心動過速病人的護(hù)理措施3知識拓展：了解室上性心(Xin)動過速的治療方法第二頁，共四十三頁。知識(Shi)回顧心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間(Jian)束、房室結(jié)、房室束、左右束支、蒲肯野纖維。心臟的傳導(dǎo)過程：

竇房結(jié)右心房左心房房室結(jié)房室束—左右束支蒲肯野纖維蒲肯野纖維左心室右心室第三頁，共四十三頁。知識(Shi)回顧正常心電(Dian)圖：第四頁，共四十三頁。知(Zhi)識回顧異常心(Xin)電圖：心律失常沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏異位心律期前收縮陣發(fā)性心動過速房撲、房顫室撲、室顫主動性被動性：逸搏竇房傳導(dǎo)阻滯：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥第五頁，共四十三頁。知(Zhi)識回顧陣發(fā)性(Xing)心動過速：房性心動過速交界性心動過速室性心動過速特征：突然發(fā)作和突然停止室上性心動過速第六頁，共四十三頁。陣發(fā)性室上性心動(Dong)過速概念(Nian)&病因01發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)輔助檢查03治療方法04知識回顧第七頁，共四十三頁。知(Zhi)識回顧陣發(fā)性室(Shi)上性心動過速：心臟心室以上的病因所致的心動過速

。簡稱室上速。常見于無器質(zhì)性心臟病，亦可見于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病及預(yù)激綜合征者。第八頁，共四十三頁。知(Zhi)識回顧PSVT發(fā)病(Bing)機(jī)制：1.折返性PSVT

房室結(jié)、房室、竇房結(jié)、房內(nèi)折返性心動過速2.自律性增高性PSVT

房性、交接性、非陣發(fā)性房室交接性心動過速3.其他第九頁，共四十三頁。知(Zhi)識回顧發(fā)作時：表現(xiàn)為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250次/min，室上速者心律絕對規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方(Fang)法和藥物對室上性者?？勺嘈?。癥狀：心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗死.PSVT臨床表現(xiàn)：第十頁，共四十三頁。知識(Shi)回顧PSVT輔助(Zhu)檢查：連續(xù)3個或以上快速均齊的QRS波群，形態(tài)及時限正常，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻時，QRS波群可畸形，增寬。心率為160-250次/分鐘，心率絕對規(guī)則可伴有繼發(fā)性ST-T改變心電圖第十一頁，共四十三頁。知識回(Hui)顧PSVT治療(Liao)方法：刺激迷走神經(jīng)：潛水反射、刺激咽部、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等令其終止發(fā)作。藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮、ATP等食道調(diào)搏和電擊復(fù)律射頻消融術(shù)第十二頁，共四十三頁。病例(Li)導(dǎo)入患者楊某，男，44歲。主訴：反復(fù)胸悶心慌20余年，再發(fā)半小時。現(xiàn)病史：患者20年前有心動過速病史，每年均有多次發(fā)作，平素未予任何(He)治療，1月14日14:30左右出現(xiàn)心慌，伴頭暈，至我院行ECG示：室上性心動過速。T：36.5R：20次/分HR：209次/分BP:182/109mmHg。患者神清，回答切題，心臟聽診律齊，無雜音，肺部聽診無特殊，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。既往史、過敏史、家族史：無第十三頁，共四十三頁。病例導(dǎo)(Dao)入診斷：室上(Shang)速第十四頁，共四十三頁。治療情(Qing)況Rx：心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測、吸氧血常規(guī)、肝腎功能、凝血、心梗三項。ECG5%GS20ml

胺碘酮150mg5.5%GS250ml胺碘酮300mg6.美托洛爾25mgPoSt7.請心內(nèi)科會診，建議住院行射頻消(Xiao)融術(shù)Iv10minIvgtt60ml/h第十五頁，共四十三頁。護(hù)(Hu)理診斷舒適度的改變：心慌(Huang)

與心輸出量的減少有關(guān)生活自理能力下降：與醫(yī)源性制動有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死

第十六頁，共四十三頁。護(hù)理(Li)措施P1：舒適的改變：心慌與心輸出量的減少有關(guān)

1.協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，告知患者臥床休息的重要性。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息。2.吸氧，氧流量2-4L/min3.監(jiān)測生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。

4.避免誘發(fā)因素，如飽餐，受涼，情緒激動及用力排便。5.護(hù)理操作時要輕柔，及時安慰(Wei)患者，減輕患者痛苦及不適感

第十七頁，共四十三頁。護(hù)理(Li)措施P2：生活自理能力下降與醫(yī)源性制動有關(guān)

1.因患者需臥床休息、心電監(jiān)護(hù)在位，限制了(Liao)患者的活動，導(dǎo)致患者的自理能力下降。2.將常用物品放在患者床頭，方便患者取用。協(xié)助患者進(jìn)餐等。3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及時了解患者需要。

第十八頁，共四十三頁。護(hù)理措(Cuo)施P3：焦慮與(Yu)心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)

1、耐心聽取病人主訴，必要時予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。

2、向患者介紹相同疾病恢復(fù)好的患者情況，增強(qiáng)其信心，配合治療。3、向患者講解疾病的相關(guān)知識，治療方法及預(yù)后，消除患者焦慮4、爭取社會和家庭支持第十九頁，共四十三頁。護(hù)(Hu)理措施P4：潛在并發(fā)癥是：猝死

1.床邊備心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率，心律的變化2.床邊備搶救車及除顫儀

3.指導(dǎo)患者(Zhe)臥床休息，及時巡視病房，仔細(xì)傾聽病人的主訴，如有不適，及時通知醫(yī)生。

4.出現(xiàn)心律失常時，要配合醫(yī)生搶救，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

5.安慰患者，給予必要的心理支持第二十頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展室上性心動過速的(De)治療方法第二十一頁，共四十三頁。刺激迷走神經(jīng)心前區(qū)捶擊法藥物治療食道調(diào)搏電擊復(fù)律(Lv)射頻消融術(shù)知識拓(Tuo)展PSVT治療方法：第二十二頁，共四十三頁。刺激迷走(Zou)神經(jīng)知(Zhi)識拓展1、Valsalva動作終止室上速2、蹲位深呼吸-改良valsalva3、壓迫頸動脈4、刺激咽喉部5、壓迫眼球6、保持頭部下垂位7、潛水反射第二十三頁，共四十三頁。刺激迷走(Zou)神經(jīng)知(Zhi)識拓展1、Valsalva動作終止室上速過度吸氣或呼氣后用力屏氣稱Valsalva動作，包括深吸氣后或深呼氣后盡力憋氣，這種過度的吸氣或呼氣，可使動脈血壓的變化幅度增大，動脈壓的下降更為明顯時，可反射性的使迷走神經(jīng)的興奮性增高，進(jìn)而終止室上性心動過速。第二十四頁，共四十三頁。刺(Ci)激迷走神經(jīng)知識拓(Tuo)展2、蹲位深呼吸-改良valsalva發(fā)作時患者取蹲位做valsalva，可提高成功率。原理：采取下蹲位時回心血量增多，動脈血壓上升，刺激迷走神經(jīng)，進(jìn)而終止室上速。第二十五頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展刺激(Ji)迷走神經(jīng)3、壓迫頸動脈頸動脈位于頸內(nèi)動脈分叉處的膨出部位，其外膜處有豐富的神經(jīng)感受末梢，因?qū)毫γ舾卸Q壓力感受器。當(dāng)頸動脈竇被擴(kuò)張到一定程度（動脈壓上升）產(chǎn)生的機(jī)械刺激或從血管外摸方向外來的壓力（按摩、腫物炎癥壓迫），均可使壓力感受器興奮，經(jīng)過減壓反射而刺激迷走神經(jīng)并產(chǎn)生系列的心率反應(yīng)。第二十六頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展3、壓迫頸動脈方法：頸動脈按摩時，在下頜角水平觸及頸動脈搏動后按摩，按摩時先左后右，單側(cè)順序按摩，每(Mei)次按摩5-10s。老年人、有頸動脈雜音者應(yīng)當(dāng)避免做頸動脈按摩。刺激迷走神經(jīng)第二十七頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展刺激迷(Mi)走神經(jīng)4、刺激咽喉部用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性惡心或嘔吐，進(jìn)而達(dá)到終止室上速的目的。此法尤其適用于非醫(yī)學(xué)工作者，簡單易行。第二十八頁，共四十三頁。知識(Shi)拓展刺(Ci)激迷走神經(jīng)5、壓迫眼球病人仰臥，閉眼向下看，家人用拇指壓迫一側(cè)眼球上方，逐漸增加壓力，每次10秒，輪流壓迫兩側(cè)眼球。壓迫時間不可太長，用力不應(yīng)太大，當(dāng)室上速速度變慢時立刻停止壓迫。青光眼和高度近視者禁用此法。第二十九頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展刺(Ci)激迷走神經(jīng)6、保持頭部下垂位室上速發(fā)作時病人頭部保持較低位置，即跪于床上，頭部接觸床下地面，可迅速終止發(fā)作。且多在1min內(nèi)終止。原理：頭部保持較低位置，頭頸部血管充盈，壓力升高，反射性刺激迷走神經(jīng)而終止發(fā)作。此法待考究。第三十頁，共四十三頁。知識(Shi)拓展刺激迷走(Zou)神經(jīng)7、潛水反射患者取坐位，桌上放一盆冷水（5~10度），囑患者深吸氣后屏氣，迅速將面部浸入冷水中（浸至耳前水平），持續(xù)30s以上。無效時休息數(shù)分鐘再重復(fù)。最短10min，最長4h可終止室上速。本文研究俄成功率達(dá)85%。機(jī)理：冷水刺激口腔及鼻部的傳入神經(jīng)末梢，然后反射性引起周圍血管神經(jīng)沖動增加使血管收縮（加壓反射），刺激迷走神經(jīng)，終止室上速。第三十一頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展患者取去枕平臥位，松衣露胸壁，醫(yī)師位于患者右側(cè)，左手貼于患者左鎖骨中線第(Di)3-4肋間，右手握拳，離患者胸壁30-40cm高處向下叩擊操作手左手背，同時觀察心電監(jiān)護(hù)儀，患者恢復(fù)竇性心律往往在叩擊后5s內(nèi)，若一次不成功，可以連續(xù)使用此法6-8次。心前區(qū)捶擊法第三十二頁，共四十三頁。知識(Shi)拓展藥物控(Kong)制1、心律平（普羅帕酮）：2、胺碘酮3、ATP第三十三頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展藥物控(Kong)制1、心律平（普羅帕酮）：機(jī)理：通過抑制體內(nèi)的Na+和Ca2+的內(nèi)流而減緩傳導(dǎo)，使心肌細(xì)胞的自律性降低，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、普肯野纖維的傳導(dǎo)，心肌自發(fā)興奮及旁路傳導(dǎo)，以達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的目的。使用方法：70mg藥物注入20ml的5%GS中靜脈泵入。心律平起效時間快，可作為無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能正常患者的首選。第三十四頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展藥物(Wu)控制2、胺碘酮：機(jī)理：胺碘酮可抑制多通道，減緩傳導(dǎo)并對房室與竇房結(jié)間的自律性產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而降低心率。使用方法：150mg藥物注入20ml的5%GS中靜脈注射。相較于心律平，胺碘酮對存在器質(zhì)性心臟病的患者更加有效。第三十五頁，共四十三頁。知識拓(Tuo)展3、ATP：機(jī)理：ATP是通過腺苷與腺苷受體結(jié)合而(Er)發(fā)揮生理效應(yīng)，腺苷受體有兩種，P1和P2，P1又分為A1、A2、A3三種亞型，A1存在于竇房結(jié)和心房肌。腺苷與A1結(jié)合介導(dǎo)了負(fù)性變時、變傳導(dǎo)、變力作用，腺苷還可通過非受體機(jī)制或擬迷走神經(jīng)作用，間接影響腺苷環(huán)化酶cAMP濃度下降，抑制了Ca2+內(nèi)流，由于腺苷A1在心臟的分布特點，竇房結(jié)、心房肌和房室結(jié)承受著受體和非受體兩種機(jī)制抑制其自律性終止室上速。藥物控制第三十六頁，共四十三頁。知(Zhi)識拓展藥物控(Kong)制3、ATP：劑量：療效與劑量呈正相關(guān)，但臨床一般先以6mg開始，若無效則兩分鐘后依次增加到12mg、18mg。靜滴速度與效果呈正相關(guān)，所以一般采用大靜脈或中心靜脈推注。交感神經(jīng)張力越高，迷走神經(jīng)張力越低，效果越明顯。第三十七頁，共四十三頁。知識(Shi)拓展食道調(diào)(Diao)搏對于正在發(fā)作的PSVT患者，立即建立靜脈通道，備好急救器械及藥品，同時向病人交待食道調(diào)搏的意義，取得同意，使用DF-3A型心電生理診療儀，選用2極食道起搏導(dǎo)管。病人去平臥位，醫(yī)生站在病人右側(cè)，將消毒電極涂以液體石蠟，導(dǎo)管頭部略彎一弧度，經(jīng)鼻緩緩插入，當(dāng)插至?xí)挄r囑病人做吞咽動作。電極管插入深度=(身高cm+200cm）/10，插管約30~40cm時，描記食道心電圖，調(diào)整插管深度，在出現(xiàn)P波先正后負(fù)雙向且振幅最大時，固定電極，調(diào)整輸出電壓15~25V。第三十八頁，共四十三頁。用S1S1（基礎(chǔ)刺激）超速抑制，設(shè)定超速抑制頻率為心動過速頻率的120%~130%。作用機(jī)理：食道調(diào)搏時所發(fā)生的刺激脈沖可使部分心肌提前除極，或延長其不應(yīng)期，從而打斷折返，終止PSVT發(fā)作而達(dá)到治(Zhi)療的目的。顯效較快，10min內(nèi)，對折返性PVST較有效，對自律性PVST無效。對于妊娠合并心律失常的治療安全有效。知識拓(Tuo)展食道調(diào)搏第三十九頁，共四十三頁。知識(Shi)拓展電(Dian)復(fù)律適用于室上速伴心源性休克的患者入院后開放靜脈通道，應(yīng)用升壓藥維持，然后予地西泮10`20mg靜注，待患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)、痛感消失時首次予50J同步直流電復(fù)律，若不成功，二次給予100J同步直流電復(fù)律。機(jī)理：同步直流電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，其釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，打斷折返環(huán)路，終止心律失常。第四十頁，共四十三頁。治療方(Fang)法術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后(Hou)護(hù)理出院健康宣教知識拓展射頻消融術(shù)第四十一頁，共四十三頁。參考文(Wen)獻(xiàn)[1]李素青急診緊急電復(fù)律搶救室上速并心源性休克8例臨床體會[J]中國社區(qū)醫(yī)師2011.12(13)[2]蔡平ATP治療室上速68例[J]中國水電醫(yī)學(xué)2004.2:71[3]田現(xiàn)民心前區(qū)捶擊法治療陣發(fā)性室上性心動過速56例[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2008.17(34):5325[4]潘海輝蹲位深呼吸法終止良性室上速的效果觀察[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2011.27（11）：1672-1673[5]顏新奇藥物與機(jī)械刺激終止陣發(fā)性室上速的療效分析[J]實用心腦肺血管病雜志2007.09（15.9):678-679[6]張東晟潛水反射治療陣發(fā)性室上速20例[J][7]單和平頭部保持過度下垂位多次終止陣發(fā)性室上速發(fā)作1例[J]