兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2023年版)

肺炎支原體(Mycoplasma肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasma一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)CAP10%～40%[1-2]，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。近年來(lái)，兒童MPP呈現(xiàn)不少的特點(diǎn)，有關(guān)MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問(wèn)題亟須標(biāo)準(zhǔn)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華有用兒科臨床雜志》組織專家經(jīng)過(guò)充分爭(zhēng)論，對(duì)兒童MPP的診治形成了如下共識(shí)，供臨床醫(yī)師參考。病原及發(fā)病機(jī)制MP3層膜構(gòu)造組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)構(gòu)造不對(duì)稱，一端細(xì)胞膜向外延長(zhǎng)形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2～5μm，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染致病機(jī)制簡(jiǎn)單，可能與以下因素有關(guān)：(1)MPP1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細(xì)胞的吞噬；(2)MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的過(guò)氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反響，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷；(3)MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同時(shí)也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用[3]。流行病學(xué)MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從親熱接觸的親屬及社區(qū)開(kāi)頭流行，簡(jiǎn)潔在幼兒園、學(xué)校等人員1～33～7年消滅地區(qū)周期性1年，流行年份的發(fā)病率可到達(dá)非流行年份的數(shù)倍[4-5]。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國(guó)北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)[6]，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)[7]。蘇州和杭州地區(qū)的爭(zhēng)論均覺(jué)察，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大[8-9]。MPP5MPP的報(bào)道有增多[10]。值得留意P檢測(cè)無(wú)呼吸道感染病癥的兒童，MP攜21.2%[11]。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。局部患兒發(fā)熱時(shí)伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等2周甚至更長(zhǎng)。多數(shù)患兒精神狀況良好，多無(wú)氣促和呼吸困難，而嬰幼兒病癥相對(duì)較重，可消滅喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕啰音消滅相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸[12]、壞死性肺炎等[13]。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，進(jìn)展快速，可消滅呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡[14-15]。其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)[16]，包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道病癥稍微。有報(bào)道，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)[17]。-瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)[18]；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害[19]，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可消滅胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)，其他還有血小板削減性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barrésyndrome)[20]、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)臨床表現(xiàn)RMPPMPP7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP[21-22]。RMPP年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、猛烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)展性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫[23-24]。RMPP簡(jiǎn)潔累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。影像學(xué)表現(xiàn)MPPMPPX線檢查。單靠胸部XMPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現(xiàn)以下4種類型[25-26]：(1)與小葉性肺炎相像的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；(2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性轉(zhuǎn)變；(3)與細(xì)菌性肺炎相像的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；(4)單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn)。胸部CT檢查較一般胸片可供給更多的診斷信息，同時(shí)有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格把握CT檢查的適應(yīng)證[22]。MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等[27-28]MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎[13,29]。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸取慢，合并混合感染時(shí)吸取亦慢。一般在4周時(shí)大局部吸取，8周時(shí)完全吸取；也有病癥消逝1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道[26]。試驗(yàn)室診斷病原學(xué)診斷分別培育MPMP10～14d甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)臨床早期診斷的意義不大，常用于回憶性診斷和爭(zhēng)論。快速培育敏感性和特異性均不高，價(jià)值有限。血清學(xué)診斷MP(PA)聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等。PAIgMIgGMP抗體滴度≥1:160MP近期感染或急性感MP44MP感染[22]。ELISAIgM、IgG，MP-IgMMPMP-IgMIgG44倍以上增高或減低時(shí)，MP感染[30]。冷凝集試驗(yàn)(CA)屬于非特異性診斷，MP50%左右，腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒MP感染的參考。MP-IgM4～5d1～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的力量較低，可能消滅假陰性或低滴度的抗體，因此評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮。此外還要留意目前市場(chǎng)上各種抗體檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測(cè)方法不同，推斷的陽(yáng)性結(jié)果值有所差異。核酸診斷核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷[31-32]RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等。RT-PCR可以定性定量分析，LAMP技術(shù)需要釆用的恒溫條件易實(shí)現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的需要，SATMP在人體內(nèi)的生存狀況，為疾病分期供給參考。核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的力量、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP顯示，MP1DNA50%，MP-DNA77個(gè)月之久[33]。爭(zhēng)論顯示核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢出率[34]，因此，建議有條件的單位開(kāi)展聯(lián)合檢測(cè)。血氧飽和度測(cè)定低氧血癥是肺炎死亡的危急因素，因此在有條件的單位，對(duì)MPP患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定供給了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度的手段，動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t有助于推斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡，可依據(jù)病情進(jìn)展選擇。其他相關(guān)檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞(WBC)WBC計(jì)數(shù)可＞10×109/L或＜4×109/L。局部患兒消滅血小板增多。C反響蛋白(CRP)CRPRMPPMPP患兒多明顯上升[35]。血清學(xué)檢查RMPPMPP患兒血清乳酸脫氫酶(LDH)多明顯上升，可作為賜予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)[36-37]。少數(shù)患兒的Coombs”試驗(yàn)陽(yáng)性，D二聚體檢測(cè)則有助于推斷是否存在高凝狀態(tài)。血清降鈣素原(PCT)濃度不能用以區(qū)分MPMP病原[38]。診斷和鑒別診斷臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/MPMPP。MPPMPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。治療治療原則MPPCAP[22,39]MPPRMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可RMPPMPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。MP治療大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物MPPMP50S亞基的23SmRNAMP蛋白質(zhì)的合成。包括1代紅霉素2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，用于MP12代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，第3MP治療。阿奇霉素1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選[10]。阿奇霉素用法：10mg/(kg·d)，qd3d15～7d，4d2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重[22]。紅霉素用法：10～15mg/(kg·次)，q12h，療程10～14d，個(gè)別嚴(yán)峻者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床病癥、影像MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來(lái)，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥問(wèn)題受到關(guān)注。體內(nèi)外爭(zhēng)論顯示，四環(huán)素類、氟喹諾MPMP30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)。該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)[40]、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8MPDNAMP有抑制作用。本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖然多篇文獻(xiàn)報(bào)道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效[41]，但大局部病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且例數(shù)少、未進(jìn)展比照，使用此類藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)/利益分析?；旌细腥镜闹委烳P對(duì)呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染制造條件。假設(shè)有合并其他病原微生物的CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物[22]RMMP患兒避開(kāi)盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素一般MPP無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)急性起病、進(jìn)展快速且病情嚴(yán)峻的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨RMMP治療中的有效性[24,42]。多數(shù)爭(zhēng)論釆用常規(guī)劑量與短療程，1～2mg/(kg·d，療程3～5d。也有爭(zhēng)論承受沖擊療法取得良好的效果[21]。有爭(zhēng)論覺(jué)察：持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/LCT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳[43]。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏比照爭(zhēng)論，需要進(jìn)展多中心隨機(jī)比照爭(zhēng)論探究最正確的療程與劑量。對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反響及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1～3周[44]。丙種球蛋白丙種球蛋白不常規(guī)推舉用于一般MPP的治療，但假設(shè)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板削減性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白1g/(kg·d)，1～2d[45-46]。兒科軟式支氣管鏡術(shù)支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不行缺少的手段[22]。MPP患兒常有呼吸道黏液堵塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，準(zhǔn)時(shí)解除呼吸道堵塞對(duì)減輕高熱等病癥、促進(jìn)肺復(fù)張、削減后遺癥的發(fā)生有重要意義[47]。軟式支氣管鏡的治療價(jià)值在于通過(guò)局部灌洗通暢呼吸道，結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細(xì)胞毛刷等，去除下呼吸道分泌物與痰栓。少數(shù)患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導(dǎo)致不行逆的支氣管閉塞，可承受支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療，而呼吸道內(nèi)炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠(yuǎn)端通氣且