難治性腎病綜合征

關(guān)于難治性腎病綜合征一.難治性腎病綜合征的定義難治性腎病綜合征(RNS)

是指激素治療無(wú)效,或激素依賴,或反復(fù)發(fā)作,因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的原發(fā)性腎病綜合征。占30%-50%左右,是目前臨床慢性腎病中治療最為棘手,預(yù)后較差的病種。第2頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一.定義一般認(rèn)為包括以下幾種情況:(1)激素依賴(2)激素抵抗(3)激素不耐受(4)反復(fù)發(fā)作第3頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一.難治性腎病綜合征的定義

(1)激素依賴用激素治療后,尿蛋白能顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰,但在激素減量過(guò)程中(尚未達(dá)到維持劑量)腎病綜合征又復(fù)發(fā)者,再加大激素劑量仍然有效。第4頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一.定義(2)激素抵抗:

足量激素成人:1㎎/㎏/day

兒童:1.2~1.5㎎/㎏/day

治療12周無(wú)效的腎病綜合征患者。

第5頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一.定義(3)激素不耐受:

患者因活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、糖尿病腎病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)的腎病綜合征患者。第6頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一.定義(4)反復(fù)發(fā)作:

腎病綜合征患者經(jīng)治療緩解后,半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上,或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上者。第7頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二.常見(jiàn)原因㈠激素治療不規(guī)范

1.激素劑量不足

2.激素減量過(guò)快

3.激素維持時(shí)間不夠

規(guī)范激素治療的“十二字方針”

第8頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈡激素使用方法不當(dāng)

1.重度浮腫患者使用口服強(qiáng)的松,

這類患者應(yīng)改為靜脈途徑使用激素。

2.肝臟功能不好的患者使用口服強(qiáng)的松,

最好靜脈給予甲基強(qiáng)地松龍。

3.藥物之間的相互作用第9頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈢存在各種并發(fā)癥1.感染

各種感染均可導(dǎo)致腎病綜合征患者對(duì)激素不敏感,而成為難治性腎病綜合征,以呼吸道感染最為常見(jiàn)。第10頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈢存在各種并發(fā)癥2.深靜脈血栓形成

會(huì)影響腎臟的血液循環(huán),即使激素和其他免疫抑制劑的血漿濃度不低,但到達(dá)腎臟組織的藥物有限,而出現(xiàn)難治性腎病綜合征。第11頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈢存在各種并發(fā)癥3.急性腎功能衰竭

(ARF)

發(fā)生急性腎功能衰竭后,腎臟的血液循環(huán)急劇下降,腎組織無(wú)法得到治療藥物。第12頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈢存在各種并發(fā)癥4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

嚴(yán)重的低蛋白血癥,會(huì)使腎組織局部高度水腫,影響腎臟的血液循環(huán)和藥物的療效。嚴(yán)重的高脂血癥,加重腎組織的損傷,影響腎臟的微循環(huán),降低藥物的療效。第13頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈢存在各種并發(fā)癥5.繼發(fā)性甲狀腺功能減退

腎病綜合征患者由于甲狀腺素結(jié)合蛋白的大量丟失,常出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退,如果不及時(shí)糾正,會(huì)影響激素的療效。第14頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月㈣嚴(yán)重的病理類型

重度系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增生性腎炎等病理類型的腎病綜合征,往往對(duì)激素的反應(yīng)差,易成為難治性腎病綜合征。第15頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月Treatment治療多靶點(diǎn)治療第16頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月Treatment治療一般治治療非特異治療免疫調(diào)節(jié)劑免疫抑制劑細(xì)胞毒藥物糖皮質(zhì)激素降脂抗凝

利尿消腫RNS第17頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月Treatment治療一般治療

休息,高熱量、低鹽(2~3g/d)、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食,適當(dāng)限水。第18頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月利尿消腫袢利尿劑與保鉀利尿劑合用呋塞米（速尿）：20-120mg/d

螺內(nèi)酯：20mgtid低分子右旋糖酐等擴(kuò)容后再給予速尿20~40mg靜脈注射。人血清白蛋白擴(kuò)容后利尿。單超治療第19頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成,

常用低分子肝素(LMWH)抗凝,

他汀類(降膽固醇)或貝特類(降甘油三酯)治療高脂血癥。適當(dāng)選用活血化淤的中成藥制劑和血小板抑制劑治療。第20頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月糖皮質(zhì)激素

潑尼松(Prednisone):

起始足量:1㎎/㎏/day,8~12weeks

緩慢減藥:2-3周減原用量10%,

至20㎎/d更緩

長(zhǎng)期維持:以最小有效計(jì)量(10mg)維持半年左右甲基潑尼松龍

(Methylprednisolone)

美卓樂(lè)第21頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月糖皮質(zhì)激素

潑尼松:甲潑尼龍:地塞米松

5:4:0.75氫化可的松注射液含50%的乙醇,使用時(shí)必須充分稀釋,加25倍的生理鹽水或500毫升的葡萄糖,可靜點(diǎn),不可靜推第22頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月細(xì)胞毒藥物

環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）:

0.5～1g/㎡/month

＜150㎎/㎏累積量＜８克苯丁酸氮芥療效較差硫唑嘌呤第23頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫抑制劑環(huán)孢霉素Ａ(CyclosporinA):激素及細(xì)胞毒藥物治療無(wú)效，不影響生長(zhǎng)發(fā)育和抑制造血細(xì)胞功能,最嚴(yán)重的副作用為腎毒性,用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

商品名:新賽斯平膠囊,25mg/粒,

常用量5mg/kg.d第24頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫抑制劑麥考酚嗎乙酯(MMF)：活性成分為霉酚酸酯，該藥對(duì)肝、腎、骨髓影響小，價(jià)格較高。驍悉/塞可平常用量1.5-2g/d,共用3-6月,減量維持半年來(lái)氟米特(LEF)、氟達(dá)拉濱(fludarbine)第25頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫抑制劑雷公藤總苷:不但具有皮質(zhì)激素的非特異抗炎作用,而且對(duì)活化的T淋巴細(xì)胞也有抑制作用。采用雙倍劑量雷公藤(2mg/kg.d,分次口服)治療RNS取得了較好的療效。

性腺抑制，肝功能受損及外周血白細(xì)胞減少第26頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用藥,需用藥數(shù)月,此藥副作用有流感樣癥狀、胃腸不適、皮疹、中性粒細(xì)胞下降等,停藥即可恢復(fù)。第27頁(yè),共29頁(yè)，星期