臨床輸血管理基本理論和實踐課件

臨床輸血管理基本理論和實踐安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院張循善2臨床輸血管理基本理論和實踐主要內(nèi)容臨床輸血管理的意義臨床輸血管理的基本概念臨床輸血基本管理臨床輸血質(zhì)量管理2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血管理的意義目前輸血給受血者帶來危害的主要原因已經(jīng)改變

從上世紀七十年代以后開始是以輸血傳播疾病為主，到九十年代后期，臨床輸血的差錯和事故已經(jīng)成為主要原因之一；圖例輸血發(fā)生的差錯和事故主要與輸血管理密切相關(guān)；加強臨床輸血管理將有效的減少或避免臨床輸血差錯和事故的發(fā)生；規(guī)范臨床輸血，保證輸血安全、及時、有效。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血風險2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血事故和差錯隱患的冰山學說

Lindenetal.Transfusion19922臨床輸血管理基本理論和實踐LikelihoodofaseriousABOHTR,shownasapyramidwhosebaserepresentstheprobabilityofeventspredisposingtoincorrectbloodcomponenttransfusion,whosesuccessivelayersshowthelikelihoodofincreasinglymorehazardous(aswellaslesslikely)ev...EleftheriosC.Vamvakas,andMorrisA.BlajchmanBlood2009;113:3406-3417?2009byAmericanSocietyofHematology2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血管理的意義美國紐約州22個月中輸注紅細胞1，784，600單位，出現(xiàn)輸血錯誤92例，其中54例是ABO不相容輸注，死亡3人。輸血錯誤率為1/19，000；ABO不相容輸血為1/33，000；ABO不相容輸血死亡率為1/600，000。美國FDA分析了1976～1985年間輸血導致的死亡原因，發(fā)現(xiàn)ABO血型錯誤輸血導致的死亡占總死亡數(shù)的51％。這種錯誤一般都是責任事故，絕大多數(shù)沒有技術(shù)原因。因此，只要加強臨床輸血管理，嚴格按照有關(guān)規(guī)章制度和標準操作規(guī)程（SOP）進行操作，一般可以杜絕此類事故的發(fā)生。2臨床輸血管理基本理論和實踐2臨床輸血管理基本理論和實踐2005~2009年美國FDA輸血相關(guān)死亡報告2臨床輸血管理基本理論和實踐2009~2013年美國FDA輸血相關(guān)死亡報告2臨床輸血管理基本理論和實踐英國輸血不良反應檢測系統(tǒng)總結(jié)2臨床輸血管理基本理論和實踐新加坡2002~2008年錯誤輸血2臨床輸血管理基本理論和實踐國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)中近年輸錯血的報道2臨床輸血管理基本理論和實踐目前臨床輸血還是存在一些問題法規(guī)建立不全；醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理嚴重滯后，相關(guān)規(guī)章制度建立不完善或執(zhí)行不到位；從業(yè)人員總體業(yè)務(wù)技術(shù)水平相對偏低等；臨床輸血事故屢有發(fā)生。而加強臨床輸血管理至關(guān)重要，是保障安全輸血的重要保證。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血管理的基本概念管理的概念管理是指同別人一起，或通過別人使活動完成得更有效的過程。這里，過程的含義表示管理者發(fā)揮的職能或從事的主要活動。這些職能可以概括的稱為計劃、組織、領(lǐng)導和控制。人們對管理的認識是經(jīng)過一個循序漸進的過程。管理理論早在十八世紀末英國工業(yè)革命后，隨著工業(yè)化的發(fā)展而應運而生。經(jīng)過經(jīng)驗管理到科學管理階段發(fā)展到今天的現(xiàn)代管理科學理論，隨著人們對管理認識的不斷提高，管理學已經(jīng)成為一門建立在明確的法規(guī)、條文和原則之上的科學。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血管理概念

隨著輸血醫(yī)學的發(fā)展，目前已經(jīng)分化出輸血管理學，這是輸血醫(yī)學的分支，主要研究輸血醫(yī)學中的管理現(xiàn)象和規(guī)律。由于輸血醫(yī)學是研究血管到血管整個輸血過程的學科，在我國由于法律法規(guī)的原因，輸血醫(yī)學實際上被人為分為三部分，一是輸血基礎(chǔ)研究，主要在研究機構(gòu)。二是血液的采集、加工、保存等，在采供血機構(gòu)。三是血液及成分的應用及研究，即臨床輸血是在醫(yī)療機構(gòu)。每一部分有其各自的應用和研究對象，在管理上也有各自的側(cè)重和特點。臨床輸血管理屬于醫(yī)療機構(gòu)管理中的一部分，臨床輸血的質(zhì)量直接關(guān)系到整個醫(yī)療質(zhì)量。臨床輸血管理的范圍是從采供血機構(gòu)把采集符合國家標準的血液或血液成分輸送到醫(yī)療機構(gòu)并進行交接開始，到患者輸血結(jié)束的整個過程。臨床輸血管理就是針對這個完整過程進行管理，以保證輸血安全，確保輸血療效，避免或減少輸血差錯、事故及輸血不良反應的發(fā)生。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血管理概念

臨床輸血管理應當劃分為基本管理和質(zhì)量管理兩部分，前者應當嚴格按照現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)進行一般的管理，因此著重在行政（醫(yī)務(wù)）管理；后者注重在臨床輸血整個過程中有關(guān)質(zhì)量的管理，著重在技術(shù)層面上的管理，兩者各有所側(cè)重，又有有機的結(jié)合，在臨床輸血管理實踐中，兩者不可混為一談，也不可有所偏廢。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血基本管理臨床輸血基本管理的依據(jù)1998年10月1日起實施的《中華人民共和國獻血法》2012年8月1日實施的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2000年10月1日實施的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》重點在于管理臨床輸血的日常工作。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血基本管理模式：三級管理醫(yī)院層面由分管院長為領(lǐng)導的臨床用血管理委員會，主要擔負醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的宏觀管理。具體執(zhí)行部門----醫(yī)務(wù)處輸血科（血庫）層面輸血科（血庫）主任應當著重本科室的管理，建立完整的科室管理規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；臨床用血科室層面各臨床科室應當負責輸血治療過程的管理，遵守醫(yī)院制訂的臨床輸血相應的規(guī)章制度，保證臨床輸血的安全。2臨床輸血管理基本理論和實踐

臨床輸血管理委員會的職責

負責臨床用血的監(jiān)管和技術(shù)指導。負責制定臨床輸血相關(guān)的繼續(xù)教育和培訓計劃，保證醫(yī)護、輸血科工作人員得到持續(xù)有效的教育和培訓。審核臨床用血計劃并監(jiān)督實施。協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師與輸血科人員關(guān)于使用血液及血液成分的不同意見。協(xié)調(diào)和解決在血液及血液成分使用過程中的醫(yī)療糾紛。指導臨床科室宣傳和動員無償獻血。指導和協(xié)調(diào)臨床輸血的科研、教學等工作。2臨床輸血管理基本理論和實踐醫(yī)務(wù)處職責與輸血科（血庫）共同制定醫(yī)院層面的臨床輸血各項規(guī)章制度；臨床輸血治療評價體系的建立與實施----合理用血評價；日常臨床輸血工作（臨床用血科室和輸血科）的監(jiān)管。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血治療評價體系的內(nèi)涵臨床輸血治療評價體系的內(nèi)涵目標：安全、合理、有效臨床醫(yī)生和輸血科工作人員共同參與臨床醫(yī)生臨床專家、醫(yī)務(wù)管理、護理和輸血科工作人員（可以勝任者）

輸血后評價輸血有效性

輸血病歷評價

護士職責評價輸血治療全過程的符合性、合理性、安全性和及時性

輸血前評估輸血適宜性2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血前評估輸血前評估輸血適宜性輸血是臨床醫(yī)生決定的治療措施，應當以臨床醫(yī)生為主體，輸血科工作人員輔助評估。評估的方式不同醫(yī)院可以不同，可以以紙質(zhì)表格形式，可以是計算機軟件形式。2臨床輸血管理基本理論和實踐具體策略依據(jù)不同的血液成分（紅細胞、血漿、血小板和冷沉淀）建立不同的標準（適應證）每種成分依據(jù)不同的臨床情況（科別、疾病類型、患者年齡、性別、心肺功能、心腦血管狀況、出血情況、并發(fā)癥情況:例如感染、脾臟腫大及實驗室檢查結(jié)果等情況）建立標準（適應證）2臨床輸血管理基本理論和實踐紅細胞輸注指征內(nèi)科慢性貧血Hb≤60g/L如果100g/L≤Hb＞60g/L輸血原因（心肺代償功能受損、心肌缺血性疾病、年齡≥70歲及其它醫(yī)師認為需要輸血的原因《手工錄入》）急性貧血（急性出血）已失血量以及預計失血量外科（創(chuàng)傷）術(shù)前輸血Hb≤70g/L如果100g/L≤Hb＞70g/L輸血原因（心肺代償功能受損、心肌缺血性疾病、年齡≥70歲及其它醫(yī)師認為需要輸血的原因《手工錄入》）術(shù)后輸血Hb≤80g/L如果100g/L≤Hb≥80g/L輸血原因（心肺代償功能受損、心肌缺血性疾病、年齡≥70歲及其它醫(yī)師認為需要輸血的原因《手工錄入》）術(shù)中（創(chuàng)傷）輸血Hb≤70g/L或失血量1500~2000ml（占全身血容量30~40%）如果Hb≥70g/L或失血量≤1500ml輸血原因（貧血患者、心肺代償功能受損、心肌缺血性疾病、年齡≥70歲及其它醫(yī)師認為需要輸血的原因《手工錄入》）2臨床輸血管理基本理論和實踐2臨床輸血管理基本理論和實踐2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血后療效評價臨床醫(yī)生職責按照輸注的不同血液品種分別評價評價方法多次輸血者按照每批次進行評估；臨床情況和實驗室指標改變；病程記錄記載。2臨床輸血管理基本理論和實踐紅細胞輸注療效評估臨床情況缺氧癥狀和體征是否緩解。實驗室指標是否改變2臨床輸血管理基本理論和實踐紅細胞輸注療效評估實驗室指標Hb和Hct2單位紅細胞平均可以升高Hb10g/L（精確計算Adoseof4mL/kgraisesHbconcentrationbyapproximately10g/L.）Physiologictransfusiontriggers乳酸水平氧代謝和氧運輸

Sv’O2(mixedvenousO2saturation),ScvO2,(centralvenousSO2),O2extractionrate等心電圖改變2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血治療過程（臨床部分）評價評價頻次沒有標準，可以每季度、半年進行評價。評價方式輸血病歷評價，基本可以評價輸血過程（臨床部分）。評價者由醫(yī)務(wù)處牽頭，最好以臨床專家為主體，輸血科參與。評價內(nèi)容輸血病歷質(zhì)量評價內(nèi)容包括輸血過程記錄、輸血后療效評價、輸血治療同意書、輸血不良反應及處理記錄、輸血適應癥指標描述五部分內(nèi)容。輸血過程記錄包括輸注的血液成分品種、數(shù)量、輸血起止時間、輸血護士核對記錄等內(nèi)容。評價注意事項每次評價可以隨機抽取病歷（如果可能也可以全部輸血病歷），最好覆蓋醫(yī)院所有的輸血科室。評價結(jié)束，總結(jié)、比較、通報，獎懲。2臨床輸血管理基本理論和實踐日常臨床輸血工作的監(jiān)管定期對臨床用血科室和輸血科進行專項檢查；定期對輸血病歷檢查；護理部定期進行輸血專項檢查。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床用血科室輸血管理職責執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一制定的輸血相關(guān)規(guī)章制度和SOP定期進行合理用血的評價各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。（等級醫(yī)院評審標準）定期對臨床輸血工作進行檢查。2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血科（血庫）臨床輸血基本管理制定完善的工作計劃合理的組織結(jié)構(gòu)恰當?shù)娜藛T工作崗位安排健全科室管理規(guī)章制度和制定完整的SOPs強有力的監(jiān)督定時的檢查（審核）和有效的改進措施2臨床輸血管理基本理論和實踐年度工作計劃主要業(yè)務(wù)工作目標用血量、治療患者例數(shù)以及各種實驗例數(shù)；需要增添的人員、人員的培訓；需要增添的設(shè)備、設(shè)備的校準、大型設(shè)備的定期維護（需要外請）等；新開展的項目；需要改進的流程、方法、設(shè)施等；科研以及教學完成量等。2臨床輸血管理基本理論和實踐合理的組織結(jié)構(gòu)規(guī)模較大的輸血科可以分成若干組，科主任管理各組組長，例如，臨床供血組，實驗組，治療組，質(zhì)控組等。規(guī)模較小的輸血科（血庫)由于工作人員較少，可以分工作崗位。人員最好工作崗位輪換。2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)控組工作職責臨床輸血和血液治療療效評估各種試驗、試劑、設(shè)備、耗材、原輔材料等質(zhì)控室間質(zhì)評2臨床輸血管理基本理論和實踐恰當?shù)娜藛T安排在恰當?shù)墓ぷ鲘徫?/p>

工作崗位設(shè)置不同工作崗位的工作人員要求不同工作崗位安排合適的人員2臨床輸血管理基本理論和實踐健全各項科室管理規(guī)章制度

科室的規(guī)章制度是科室科學管理的基本要求，是保障各種管理和業(yè)務(wù)工作順利完成基本條件。科學管理的基本要求是用制度管理，規(guī)范工作人員的行為，客觀、公正，避免人為或主觀管理出現(xiàn)的偏差。規(guī)章制度本質(zhì)是規(guī)定工作人員應當做些什么，不應當做什么。2臨床輸血管理基本理論和實踐制定完整的標準技術(shù)操作規(guī)程（SOP）

SOP闡明了輸血科（血庫）或醫(yī)院輸血服務(wù)部門準備為患者或臨床醫(yī)生提供的每個過程、試驗或服務(wù)并以文字形式書寫的程序。SOP的本質(zhì)是規(guī)定工作人員應當怎么做。質(zhì)量標準或指導方針是以SOP為基礎(chǔ)的最低可以接受的準則和要求。制定完善的輸血科（血庫）所有工作的SOP并嚴格執(zhí)行，才可能達到臨床輸血相關(guān)的質(zhì)量標準。2臨床輸血管理基本理論和實踐監(jiān)督監(jiān)督的必要性監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督方法2臨床輸血管理基本理論和實踐監(jiān)督必要性

有完善的規(guī)章制度和完整的SOPs，如果工作人員不執(zhí)行，形同虛設(shè)，就不能使輸血科各項工作順利完成，因此做為管理者應當進行必要的監(jiān)督管理。2臨床輸血管理基本理論和實踐監(jiān)督主要內(nèi)容

是否遵紀守法是否遵守各項規(guī)章制度是否執(zhí)行SOPs

年初工作計劃執(zhí)行、完成情況2臨床輸血管理基本理論和實踐監(jiān)督方法分級監(jiān)督組長應當負責監(jiān)督本組工作人員；科室主任負責監(jiān)督組長是否按照崗位職責進行監(jiān)督和管理，也可以監(jiān)督科室其他員工；定期和隨機檢查相結(jié)合監(jiān)督檢查科室任何崗位工作人員的工作和遵守規(guī)章制度情況。2臨床輸血管理基本理論和實踐臨床輸血質(zhì)量管理質(zhì)量的基本定義質(zhì)量控制質(zhì)量保證質(zhì)量管理體系建立2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量基本定義反映實體滿足明確（法律法規(guī)、標準、合同）和隱含（顧客的期望）需要的能力的特性總和。(ISO)

QualityTotalityofcharacteristicsofanentitythatbearonitsabilitytosatisfystatedandimpliedneeds.(ISO)2臨床輸血管理基本理論和實踐執(zhí)行質(zhì)量計劃檢查改進/改善持續(xù)不斷的改進過程計劃持續(xù)改進的Deming循環(huán)2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量控制

質(zhì)量控制定義檢查適當環(huán)節(jié)，以確保過程、程序、產(chǎn)品滿足質(zhì)量要求。（QMP）為達到質(zhì)量要求而采取的作業(yè)技術(shù)和活動。（GMP）

2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量保證

質(zhì)量保證定義（ISO）

為了提供足夠的信任表明實體能夠滿足質(zhì)量要求，而在質(zhì)量管理體系中實施并根據(jù)需要進行證實的全部有計劃和有系統(tǒng)的活動。2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量管理質(zhì)量管理定義：就質(zhì)量問題對一個組織進行指揮和控制的協(xié)調(diào)活動。包括：質(zhì)量控制質(zhì)量保證質(zhì)量策劃質(zhì)量改進2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系定義：制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標并使之得以實現(xiàn)的體系。ISO9000GMP質(zhì)量方針定義：由組織最高管理者發(fā)表的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向。2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量管理體系要素供應商顧客輸入輸出培訓（資源管理）組織管理（管理職責）質(zhì)量體系標準

文件化

評價（測量、分析和改進）過程質(zhì)量體系2臨床輸血管理基本理論和實踐建立質(zhì)量體系的依據(jù)和標準《中華人民共和國獻血法》《刑法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《全國臨床檢驗技術(shù)操作規(guī)程》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《全血及成份血質(zhì)量標準》《輸血醫(yī)學常見術(shù)語》ISO9000《質(zhì)量管理體系要求》GBT19001《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語》GB/T19000-2008/ISO9000

體系文件2臨床輸血管理基本理論和實踐管理職責以顧客為關(guān)注焦點質(zhì)量方針策劃質(zhì)量目標質(zhì)量管理體系策劃職責、權(quán)限與溝通職責和權(quán)限管理者代表內(nèi)部溝通管理評審總則管理評審輸入管理評審輸出2臨床輸血管理基本理論和實踐文件化臨床輸血有關(guān)文件依據(jù)ISO9000文件分類質(zhì)量手冊程序文件作業(yè)指導文件（標準操作規(guī)程SOPs）質(zhì)量記錄表單（醫(yī)療文書）2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量手冊質(zhì)量方針質(zhì)量目標組織結(jié)構(gòu)：組織內(nèi)部的機構(gòu)設(shè)置（影響到質(zhì)量各個管理、執(zhí)行和驗證職能部門的職責、權(quán)限及其接口和聯(lián)系方式）、職責和相互關(guān)系質(zhì)量管理體系要素描述2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量方針的確立-體現(xiàn)組織的質(zhì)量宗旨和方向-反映醫(yī)生、用血者的期望和需求*（包括對持續(xù)改進質(zhì)量管理體系有效性的承諾；為組織提供制定和評審質(zhì)量目標的框架)-途徑恰當2臨床輸血管理基本理論和實踐質(zhì)量方針

不斷完善和改進質(zhì)量管理體系，始終堅持質(zhì)量第一。為臨床提供輸血技術(shù)指導和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為患者提供符合國家標準的血液和血液成分，確保輸血和血液治療及時、安全、有效。2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血科（血庫）質(zhì)量目標登記、記錄漏記率<0.1%ABO及RhD血型鑒定差錯率為0.01%交叉配血符合率為99.99％配血標本交接、留樣標本差錯率為0.1%意外抗體篩查率為99.9％各種試驗報告單合格率99.99％輸血不良反應率<1%血液治療患者不良反應和并發(fā)癥<1％，死亡率<0.1%室間質(zhì)評成績合格100%血液報廢率<0.1%2臨床輸血管理基本理論和實踐程序文件

一般程序文件都是指管理性的，是質(zhì)量管理體系文件中獨立的部分、不涉及純技術(shù)性的細節(jié)。書面的程序文件內(nèi)容包括：目的、適用范圍、職責、工作流程、相關(guān)文件和術(shù)語、支持性記錄表格目錄。程序：為進行某項活動或過程所規(guī)定的途徑。2臨床輸血管理基本理論和實踐輸血科標準操作規(guī)程（SOP）標本接受操作規(guī)程具體試驗的操作規(guī)程（血型鑒定、抗體篩查及交叉配合試驗、血型參比試驗、分子生物學試驗、器官移植有關(guān)試驗、親子鑒定有關(guān)試驗）血液貯存、發(fā)放操作規(guī)程血液治療有關(guān)的操作規(guī)程特殊成分制備操作規(guī)程（基因治療、DC疫苗制備等）自身輸血操作規(guī)程（三種類型）輸血不良反應調(diào)查和處理操作規(guī)程儀器設(shè)備使用、維護、校準、檢定操作規(guī)程設(shè)備、環(huán)境等消毒處理操作規(guī)程2臨床輸血管理基本理論和實踐記錄為完成的活動或得到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。

《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語》GB/T19000-2008/ISO9000

意義：可重復性和可追溯性；提供客觀證據(jù)2臨床輸血管理基本理論和實踐資源管理物質(zhì)資源管理設(shè)備、設(shè)施、物料等人力資源管理能力、數(shù)量、崗位、培訓等2臨床輸血管理基本理論和實踐測量、分析和持續(xù)改進監(jiān)控與持續(xù)改進實驗室質(zhì)量評價（內(nèi)部質(zhì)量控制和外部質(zhì)量評價(EQA)）審核持續(xù)改進2臨床輸血管理基本理論和實踐審核（qualityaudit）

審核定義為獲得審核證據(jù)對審核對象進行客觀的評價，以確定滿足審核準則的程度所進行的系統(tǒng)的、獨立的并形成文件的過程(ISO2000)為確定活動是否符合所確立的質(zhì)量體系標準而進行的系統(tǒng)的、獨立的并形成文件的檢查活動。（QMP）審核證據(jù)定義

與審核準則有關(guān)的并且能夠證實的記錄、事實陳述或其他信息。審核準則：用作依據(jù)的一組方針、程序或要求（包括國家的法律法規(guī)、規(guī)范、標準等）－用作與審核證據(jù)進行比較的依據(jù)2臨床輸血管理基本理論和實踐審核的類型質(zhì)量管理體系審核有效性審核識別和糾正不合格項符合性審核對質(zhì)量管理體系執(zhí)行情況的審核，是否符合：臨床輸血采用的法律法規(guī)、標準/