完整病歷書寫范文

皮膚科完整病歷書寫范文時(shí)間:2010-05-1712:06來源:醫(yī)范文網(wǎng)作者:孤澍點(diǎn)擊:1194次入院記錄醫(yī)范文。男性32歲，漢族，重慶市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市世博園，于2010年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷。患者于今年4月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘入院記錄醫(yī)范文。男性32歲，漢族，重慶市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市世博園，于2010年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷?；颊哂诮衲?月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘疹。胸背部皮診互相融合成片，呈鮮紅色，壓之退色，雙下肢較密集粟粒大小暗紅色丘疹，壓之不退色。自覺微癢。曾用撲爾敏及外用藥（藥名不詳）療效不明顯。5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，用青霉素、SMZ治療。5月15日面部出現(xiàn)紅腫，不痛，微癢，同時(shí)伴有發(fā)熱，39℃幼年無麻診、水痘、猩紅熱、流腮等急性傳染病史。否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)咯血、氣喘史?；甲惆_、甲癬5年余至今未愈。生于上海市，未到過外地。無煙酒啫好。23歲結(jié)婚，生一女，妻、女身體健康。父母健在。體格檢查一般狀況尚好，體溫38.2℃，脈搏100/min，血壓17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，眼球運(yùn)動(dòng)良好，鞏膜無黃染，耳鼻檢查無異常發(fā)現(xiàn)，乳突部及鼻竇區(qū)無壓痛，口唇暗紫色，牙齒無缺失，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無靜脈恕張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及雜音。無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張。兩肺未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，A2＞P2。腹壁無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm皮膚檢查面頸部明顯潮紅、腫脹，以雙側(cè)上，下眼瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，軀干、四肢可見密集、粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，軀干部皮診互相融合成片，壓之退色。雙側(cè)前臂伸側(cè)至手背及雙小腿伸側(cè)至足背，可見無數(shù)密集針頭至粟粒大紫癜性皮診。雙足4～5趾間浸漬，1～3趾間脫屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損。檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×1012/L，血紅蛋白120g/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜堿2%，淋巴30%，單核1%。尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)蛔蟲卵++。趾間鱗屑及甲屑直接鏡檢可見大量真菌菌絲。最后診斷（2010-6-7）初步診斷1．藥物疹，利福平引起1.藥物疹、利福平、鏈霉素引起2.足癬，混合型2.足癬，混合型3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲4.間質(zhì)性肺炎，右上4.浸潤(rùn)型肺結(jié)核，右上5.腸蛔蟲癥5.腸蛔蟲癥入院病歷姓名醫(yī)范文工作單位職別上海世博工人性別男住址上海市世博園隔壁年齡32歲入院日期2010-5-19婚否已病史采取日期2010-5-19籍貫上海市病史記錄日期2010-5-19民族漢病情陳述者本人主訴入院病歷姓名醫(yī)范文工作單位職別上海世博工人性別男住址上海市世博園隔壁年齡32歲入院日期2010-5-19婚否已病史采取日期2010-5-19籍貫上海市病史記錄日期2010-5-19民族漢病情陳述者本人主訴全身出現(xiàn)癢性紅色皮診10天，發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史因發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，于今年4月11日起用鏈霉素、利福平治療，至5月9日軀干及四肢出現(xiàn)紅色皮診，小似粟粒，大似綠豆，胸背部皮診融合成片，呈鮮紅色。兩下肢皮診較密集，自覺微癢。曾在外院就診，經(jīng)口服撲爾敏及外用藥膏（藥名不詳）療效不顯著，5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治療。5月15日出現(xiàn)面部紅腫、不痛、微癢，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫在39℃過去史幼年無麻診、水痘、百日咳、猩紅熱、流腮等急性傳染病史，1989年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎及其他傳染病史。幼年預(yù)防接種史均已記不清。患足癬、甲癬5年余，至今未愈。系統(tǒng)回顧五官系：無眼痛和長(zhǎng)期鼻塞、咽痛、耳鳴及外耳道流膿史，十年前因牙痛先后拔牙5顆。近年雙耳聽力減退。呼吸系：否認(rèn)長(zhǎng)期咳嗽史。無呼吸困難、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無胸悶、氣急、發(fā)紺、浮腫及陣發(fā)性夜間呼吸困難史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、黑便及嘔血史。無黃疸史。血液系：無乏力、面色蒼白、出血及紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無經(jīng)常頭痛、眩暈、昏倒、抽搐、精神錯(cuò)亂及昏迷史。運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、游走性關(guān)節(jié)痛、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史生于上海市，高中畢業(yè)后，分配在上海任工廠會(huì)計(jì)，以后未到過外地。無煙酒嗜好。26歲結(jié)婚；育一女。家族史父親1963年因肺結(jié)核病故，母親1960年病故，病因不詳。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。體格檢查一般狀況體溫38.2℃患者面部已完全消退，表面有一層細(xì)的鱗屑。軀干和四肢的紫癜樣皮診已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克腸蟲清），次日在大便內(nèi)發(fā)現(xiàn)4條蛔蟲。張副主任巡診指示激素可始減量，先減潑尼松5mg.觀察幾天，如無特殊變化，在一周內(nèi)停藥。江海2010-6-3患者胸腹部、四肢皮診已全部消退，四肢伸側(cè)紫癜性皮診消退后留有棕色色素沉著，其上可見細(xì)薄脫屑。張副主任巡診時(shí)指示停用激素，并認(rèn)為在藥疹病人用激素治療時(shí)要注意：①要早期應(yīng)用，而且用量要足；②一量癥狀及皮診控制，減量要快；③減量后不必?fù)?dān)心皮診復(fù)發(fā)。江海2010-6-7出院記錄患者男性，32歲，退休職工。因全身出現(xiàn)麻疹樣紅斑10天，發(fā)熱3天。擬診藥診，于2010年5月19日入院。發(fā)疹前有用藥史（鏈霉素、利福平）。檢查：面部呈水腫性紅斑，兩眼裂明顯縮小，軀干部呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，四肢伸側(cè)呈紫癜樣皮疹。體溫