治療肥厚型梗阻性心肌病的新方法

治療肥厚型梗阻性心肌病的新方法治療肥厚型梗阻性心肌病的新方法——經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病療效觀察

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophicobstructivecardiomyopathy，hocm)是原發(fā)性心肌病的一種特殊類型，約占肥厚型心肌病患者的25%［1］。臨床治療的目的是使流出道變寬，狹窄減輕，從而達(dá)到緩解流出道梗阻，減輕癥狀，降低猝死率。目前治療的方法有藥物治療、外科手術(shù)切斷肥厚心肌和(或)二尖瓣置換術(shù)緩解梗阻癥狀、雙腔起搏器治療以及經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈室間隔化學(xué)消融(percutaneoustransluminalseptalmyocardialablation,ptsma)治療。現(xiàn)將28例采用化學(xué)消融方法治療的肥厚型梗阻性心肌病近期療效觀察報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：收集2005年3月至2009年1月的28例肥厚型梗阻性心肌病患者，男15例，女13例，年齡20～77(46.52±17.35)歲。術(shù)前臨床表現(xiàn)：胸悶16例，胸痛6例，暈厥發(fā)作史6例。超聲心動圖提示室間隔明顯不對稱增厚，流出道梗阻。術(shù)前心功能(nyha)ⅱ～ⅳ(2.21±0.50)級。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的臨床癥狀（暈厥、心絞痛或心功能不全病史）；(2)超聲心動圖診斷左心室流出道(lovt)寬度＜10mm，室間隔(ivs)厚度≥15mm，室間隔／左室后壁≥1.3，二尖瓣前葉前向運動(sam)呈陽性；(3)藥物治療效果不佳，愿意接受該治療患者；(4)經(jīng)導(dǎo)管壓力測定靜息左室流出道壓力階差（lovtg）≥50mmhg（1mmhg=0.133kpa），或應(yīng)激、室性期前收縮、乏氏動作、靜滴多巴酚丁胺等條件下lovtg≥70mmhg；(5)心臟血管解剖適于行ptsma［2］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非梗阻性心肌??；(2)合并必須進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病，如嚴(yán)重的二尖瓣病變、冠狀動脈三支病變等；(3)間隔心肌較薄(<15mm)和間隔心肌中部梗阻者；(4)無或僅有輕微臨床癥狀，即使lvotg高亦不應(yīng)進(jìn)行ptsma治療；(5)不能確定靶間隔支及球囊在間隔固定不確切［3］。

1.2方法：

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：同一般心血管病介入性治療。常規(guī)行左、右冠狀動脈造影后測定左心室流出道壓力階差(lvotg)。當(dāng)lvotg≥50mmhg，或＜50mmhg時，靜脈滴注異丙腎上腺素后或期前收縮后再次測量，壓差≥70mmhg符合入選標(biāo)準(zhǔn)，先安置臨時起搏器。消融間隔支術(shù)前當(dāng)天及術(shù)后立即記錄lvotg、心電圖變化及臨床癥狀。在消融前及術(shù)后1月隨訪期間測定ivs、lvotg及心功能。

1.2.2ptsma方法：化學(xué)消融術(shù)前做常規(guī)冠狀動脈造影檢查，造影完畢保留右冠狀動脈造影導(dǎo)管置于主動脈瓣上，同時送入多功能導(dǎo)管進(jìn)入左心室，同步記錄靜息狀態(tài)下左心室壓力和主動脈壓力。根據(jù)造影顯示的間隔支動脈的發(fā)育大小以及與肥厚室間隔的關(guān)系，盡量選擇粗大并支配左室流出道的第一或第二間隔支不增加心律失常、猝死及栓塞的危險性［7］。并發(fā)癥的發(fā)生情況國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一，發(fā)生并發(fā)癥的原因主要與注射無水酒精量、速度，球囊的定位，以及室間隔梗死程度還有傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖等有關(guān)［6,8,9］。因此大部分專家主張ptsma應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，要求癥狀嚴(yán)重而藥物無效或微效的患者可選用該方法治療。本文病例中12例發(fā)生術(shù)后永久性右束支傳導(dǎo)阻滯（crbbb）。從解剖學(xué)角度分析，ptsma導(dǎo)致的傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷容易發(fā)生在右束支和左前分支，以往的病例報道也證實右束支傳導(dǎo)阻滯多見［10,11］，這與間隔支血管恰好為右側(cè)希氏束系統(tǒng)供血有關(guān)。右側(cè)希氏束系統(tǒng)的分支起始部分僅由第一間隔支供血，這解釋了為什么ptsma消融第一間隔支更常發(fā)生crbbb。本文病例crbbb的總發(fā)生率42.85％，略低于國內(nèi)外的其他報道，可能與消融第二第三及第四間隔支的比例較高有關(guān)。有5例術(shù)中發(fā)生一過性ⅲ度avb，可能與供應(yīng)房室結(jié)的血管來源及梗死周圍心肌細(xì)胞水腫有關(guān)，其中4例患者均在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，1例患者出院時仍為一度avb。1例患者術(shù)后2小時出現(xiàn)急性心肌梗死，心電圖表現(xiàn)為v1、v2導(dǎo)聯(lián)st段弓背向上抬高0.3mv。考慮其原因為該患者術(shù)前冠脈造影提示第一間隔支粗大，并有四個分支，術(shù)中消融其中遠(yuǎn)端2個分支，導(dǎo)致前間隔心肌壞死所致。無死亡病例發(fā)生。

最近有報告指出，術(shù)后即刻lvotg＜25mmhg、術(shù)后ck峰值＞1300iu/l是ptsma手術(shù)成功與否的獨立預(yù)測因素［12］。本文資料顯示，心肌酶譜峰值與術(shù)后1月lvotg下降幅度及酒精注射量均無直線關(guān)系，可能與樣本量太少有關(guān)。

ptsma是一項獨特治療hocm的方法，能顯著降低左心室流出道壓力階差，降低室間隔厚度，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療梗阻性肥厚型心肌病的近期療效可靠，但長期療效如何，還須不斷累積病例和長期觀察。

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