DRG支付方式改革下的醫(yī)院成本管理分析

摘要：醫(yī)院作為看病就醫(yī)和保持人們身心健康發(fā)展的重要場(chǎng)所，可以為病患提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。近年來(lái)，政府越來(lái)越重視醫(yī)療支付方式的改革和優(yōu)化，致力于滿足更多患者的醫(yī)療需求。DRG支付方式是目前國(guó)際公認(rèn)的一種醫(yī)保支付方式，也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要方式。其與傳統(tǒng)的支付方式相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅可以預(yù)算醫(yī)療費(fèi)用，而且可以有效管理醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療行業(yè)中，DRG支付方式以病例組合作為重要參考依據(jù)，其考慮了臨床診斷、并發(fā)癥等多種因素，對(duì)費(fèi)用消耗相近的病例實(shí)行分組管理，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行分組管理。在支付方式改革的情況下，醫(yī)院需要改變和優(yōu)化成本管理。關(guān)鍵詞：DRG支付方式;醫(yī)院;成本管理;具體分析在新醫(yī)改中，醫(yī)保支付方式改革是重要問(wèn)題。相關(guān)實(shí)踐表明，付費(fèi)模式改革有利于規(guī)范醫(yī)生行為，配置醫(yī)療資源等。國(guó)務(wù)院發(fā)布的指導(dǎo)意見(jiàn)中明確規(guī)定了醫(yī)保在醫(yī)療改革中的重要作用，并強(qiáng)調(diào)通過(guò)改革支付方式完善激勵(lì)制度，控制成本。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)的導(dǎo)向作用，從根本上提高管理質(zhì)量。一、DRG支付方式下醫(yī)院成本管理的基本特征（一）運(yùn)營(yíng)管理模式從關(guān)注收入提高向關(guān)注成本減少轉(zhuǎn)變?cè)贒RG支付方式下，醫(yī)院的盈虧平衡點(diǎn)是按組確定的支付水平。醫(yī)院應(yīng)將支付標(biāo)準(zhǔn)作為成本管理的重要目標(biāo)，將費(fèi)用控制在DRG支付范圍內(nèi)，只提供低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，以提高醫(yī)院收入。因此，醫(yī)院應(yīng)利用DRG支付標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化成本控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本精細(xì)化管理，引導(dǎo)全體醫(yī)務(wù)人員專注于成本控制，減少資源浪費(fèi)。通過(guò)選擇合理的臨床路徑和干預(yù)方案提高醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中要以成本管理為中心，圍繞決策、獎(jiǎng)懲、計(jì)劃等方面開(kāi)展有效的成本管理工作。（二）成本管理從傳統(tǒng)成本管理向戰(zhàn)略成本管理轉(zhuǎn)變DRG支付方式使醫(yī)院成本管理具有戰(zhàn)略性特點(diǎn)，因?yàn)樵卺t(yī)院生存發(fā)展中成本是基礎(chǔ)。成本也是醫(yī)院使用和配置資源的結(jié)果，影響因素很多，根據(jù)成本驅(qū)動(dòng)因素可以分為結(jié)構(gòu)性成本驅(qū)動(dòng)因素和執(zhí)行性成本驅(qū)動(dòng)因素。結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因與醫(yī)院的長(zhǎng)期投資和基本結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。執(zhí)行成本動(dòng)因直接決定了醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。傳統(tǒng)的成本管理僅僅局限于對(duì)執(zhí)行成本動(dòng)因的管理。比如，業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用、衛(wèi)生材料等對(duì)結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因的關(guān)注度低，包括學(xué)科設(shè)置、醫(yī)院發(fā)展規(guī)模等，這導(dǎo)致傳統(tǒng)成本管理無(wú)法準(zhǔn)確揭示成本的真正動(dòng)因，影響了醫(yī)院成本控制的質(zhì)量。在DRG支付下，醫(yī)院應(yīng)該從戰(zhàn)略角度分析成本管理，增強(qiáng)戰(zhàn)略意識(shí)，具備良好的戰(zhàn)略思維，使用科學(xué)的戰(zhàn)略工具真正實(shí)現(xiàn)成本管理轉(zhuǎn)型升級(jí)。醫(yī)院也要改變傳統(tǒng)的成本管理方法，積極融合成本管理與發(fā)展政策，構(gòu)建健全的戰(zhàn)略成本管理體系，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。二、DRG支付方式下醫(yī)院成本管理的價(jià)值分析在DRG支付中，醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目費(fèi)用是前提。如果收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)缺乏合理性，那么醫(yī)療成本與具體收費(fèi)將有一定的出入，不利于真實(shí)反映實(shí)際成本，也不能全面反映醫(yī)務(wù)人員實(shí)際勞動(dòng)價(jià)值以及對(duì)資源實(shí)際消耗情況，因此開(kāi)展DRG成本管理工作十分必要。（一）有利于為醫(yī)院功能定位和科學(xué)發(fā)展提供參考為制定科學(xué)的發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院應(yīng)注意醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)和疾病構(gòu)成的差異，掌握主要盈利病種，仔細(xì)分析虧損病種產(chǎn)生虧損的主要原因，對(duì)盈利疾病提供重要支撐。以虧損疾病損失原因?yàn)榛A(chǔ)進(jìn)行有效的結(jié)構(gòu)調(diào)整，從根本上提高功能定位的有效性，保證學(xué)科發(fā)展決策制定的合理性。在DRG付費(fèi)的支撐下，醫(yī)院會(huì)逐漸完善和優(yōu)化運(yùn)營(yíng)模式，真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展。（二）有利于為臨床標(biāo)準(zhǔn)化、運(yùn)營(yíng)精細(xì)化提供動(dòng)力在醫(yī)療實(shí)踐的定量比較中，要以DRG成本信息為基礎(chǔ)，其主要內(nèi)容包括醫(yī)療成本信息、藥耗成本信息、人員成本信息等。在DRG成本核算過(guò)程中，要使用預(yù)設(shè)臨床路徑的方法實(shí)現(xiàn)成本計(jì)量工作規(guī)范化，并將疾病的實(shí)際成本與之進(jìn)行合理比較，從而準(zhǔn)確找到差異點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)有效的成本管理。此外，基于臨床路徑優(yōu)化DRG成本核算管控業(yè)務(wù)流程，避免產(chǎn)生不合理項(xiàng)目支出，提升診療方案完善性，從根本上增強(qiáng)醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)有效性。（三）有利于為醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)提供正確指引在DRG付費(fèi)制度下，醫(yī)院補(bǔ)償與病例疑難程度有著十分緊密的聯(lián)系，并不是醫(yī)療項(xiàng)目越多利潤(rùn)越高。在制定績(jī)效計(jì)劃過(guò)程中，醫(yī)院要適應(yīng)醫(yī)保支付改革趨勢(shì)，充分發(fā)揮績(jī)效作用，重點(diǎn)分析技術(shù)難度、醫(yī)保管控等因素，提升績(jī)效約束和激勵(lì)制度的完善性。通過(guò)DRG成本核算提高疾病成本管理水平，為成本績(jī)效評(píng)估提供支持，為績(jī)效激勵(lì)提供指導(dǎo)，最終達(dá)到優(yōu)化運(yùn)營(yíng)模式和調(diào)整運(yùn)營(yíng)成果的目的。（四）有利于為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供必要支撐在結(jié)算醫(yī)院和醫(yī)保費(fèi)用中，DRG是重要方式，而支付標(biāo)準(zhǔn)是否包含醫(yī)療服務(wù)成本決定著醫(yī)院能否得到相關(guān)補(bǔ)償。醫(yī)院DRG成本核算信息可以為相關(guān)部門(mén)制定支付標(biāo)準(zhǔn)提供重要參考依據(jù)，有利于構(gòu)建以成本為中心的補(bǔ)償和定價(jià)體系。為此，醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注成本管理工作，努力增強(qiáng)成本核算科學(xué)性，有效擴(kuò)展醫(yī)保議價(jià)空間。三、DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院成本管理的影響（一）傳統(tǒng)收入增長(zhǎng)模式受到的影響分析DRG支付方式明確規(guī)定了各種疾病的支付額度，醫(yī)院要保證患者支付的治療費(fèi)用符合相關(guān)規(guī)定和要求，只有這樣才能提升運(yùn)行質(zhì)量，避免出現(xiàn)虧損問(wèn)題，如果出現(xiàn)虧損，那么醫(yī)院需要自己承擔(dān)。目前，國(guó)家實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在這種情況下多數(shù)醫(yī)院生存的根本是醫(yī)療保險(xiǎn)資金。在DRG支付方式下，醫(yī)院收入方式發(fā)生了明顯變化，這時(shí)如果醫(yī)院不能優(yōu)化管理思路，形成科學(xué)的管理辦法，那么將面臨較大的經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。在付費(fèi)方式改革的背景下，計(jì)算服務(wù)成本是醫(yī)院為患者提供的診療服務(wù)之一，過(guò)度醫(yī)療會(huì)增加醫(yī)療成本，降低醫(yī)院利潤(rùn)。因此，醫(yī)院應(yīng)利用DRG支付限額有效控制成本，盡量減少住院天數(shù)，改善醫(yī)療行為，優(yōu)化診療方案，科學(xué)控制運(yùn)營(yíng)成本。（二）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)學(xué)科的構(gòu)建思路分析以往，很多醫(yī)院會(huì)利用品牌優(yōu)勢(shì)和人口優(yōu)勢(shì)擴(kuò)大發(fā)展規(guī)模，但是在這一過(guò)程中，部分醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)忽視人才培養(yǎng)的問(wèn)題，無(wú)法激發(fā)醫(yī)師的自主創(chuàng)新能力，難以從整體上提升醫(yī)療服務(wù)水平。在DRG支付改革的背景下，應(yīng)遵循同病同價(jià)、同群同量的原則。醫(yī)院受運(yùn)行成本等因素的影響，獲益能力會(huì)大大降低。如果站在成本管理的角度分析，費(fèi)用增加會(huì)促使醫(yī)院優(yōu)化學(xué)科建設(shè)思路，選擇符合功能導(dǎo)向的治療活動(dòng)，既能提高社會(huì)服務(wù)水平，又能有效控制醫(yī)療損失問(wèn)題。（三）對(duì)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)職能定位的影響經(jīng)濟(jì)目標(biāo)會(huì)給管理方法、管理定位帶來(lái)影響，對(duì)于醫(yī)院管理人員而言，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)目標(biāo)間的聯(lián)系十分關(guān)鍵。在面臨DRG支付方式改革挑戰(zhàn)時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)和運(yùn)營(yíng)部門(mén)要面向醫(yī)療服務(wù)全體，引導(dǎo)臨床科學(xué)應(yīng)用現(xiàn)有的資源，從根本上提高醫(yī)療技術(shù)水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。在發(fā)展前期，由于醫(yī)院沒(méi)有制定科學(xué)的成本管理方法，因此會(huì)阻礙支付方式改革效果的提升。而支付方式改革促使醫(yī)院成本管理精細(xì)化，增強(qiáng)了醫(yī)療行為的規(guī)范性。準(zhǔn)確分析和評(píng)價(jià)DRG數(shù)據(jù)可以掌握疾病成本和人力資源消耗情況。為了確定醫(yī)院組織運(yùn)作的有效性，要充分利用獲得的信息數(shù)據(jù)來(lái)制定完善的成本核算體系。醫(yī)院管理人員要建立透明的管理制度，為激勵(lì)制度的優(yōu)化和調(diào)整提供支持。醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施促使醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)和運(yùn)營(yíng)部門(mén)進(jìn)行準(zhǔn)確職責(zé)定位，醫(yī)院要強(qiáng)化指標(biāo)體系建設(shè)，有效運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)體系。四、DRG支付方式改革下醫(yī)院成本管理的措施（一）制定統(tǒng)一DRG的成本核算操作指引目前，并沒(méi)有在醫(yī)院制度中形成統(tǒng)一、有針對(duì)性的DRG成本核算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院對(duì)不同疾病的成本核算仍需改進(jìn)，核算方法和標(biāo)準(zhǔn)不一致、成本數(shù)據(jù)口徑差距等問(wèn)題依然存在，這會(huì)大大降低醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的精準(zhǔn)性。為有效貫徹和落實(shí)DRG成本核算，相關(guān)部門(mén)要針對(duì)方法標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制定科學(xué)的工作指導(dǎo)計(jì)劃，使用統(tǒng)一的核算方法來(lái)核算同種病種成本，鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)參與到DRG病群核算活動(dòng)中，構(gòu)建專業(yè)化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療定價(jià)等提供正確指引和有效支持。（二）建設(shè)全員參與的三級(jí)成本管理組織成本核算與醫(yī)院各個(gè)科室、各個(gè)部門(mén)有著十分緊密的聯(lián)系，雖然財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展成本核算工作，但是每個(gè)部門(mén)每個(gè)工作人員都應(yīng)承擔(dān)成本核算責(zé)任，為此醫(yī)院要建立健全的成本管理組織體系，建立責(zé)任分明、分工明確、管理統(tǒng)一的成本管理架構(gòu)。首先，院長(zhǎng)為成本核算組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師為副組長(zhǎng)，人事、財(cái)務(wù)等部門(mén)負(fù)責(zé)人為小組成員。該小組負(fù)責(zé)對(duì)成本管理進(jìn)行監(jiān)督和決策，小組成員是落實(shí)成本管理工作中必不可少的動(dòng)力。其次，在成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組的指引下，成立專門(mén)的成本管理工作部門(mén)，重點(diǎn)關(guān)注成本管理工作。最后，各個(gè)部門(mén)需要確定成本核算人員，在條件允許的情況下指定相關(guān)工作人員承擔(dān)成本管理責(zé)任。醫(yī)院建立三級(jí)成本管理組織架構(gòu)將促進(jìn)各個(gè)部門(mén)高度協(xié)同，加快成本管理制度落實(shí)速度，促進(jìn)成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（三）改進(jìn)病種成本管理，強(qiáng)化成本的控制DRG支付方式需要對(duì)病種進(jìn)行分組，根據(jù)疾病的成本目標(biāo)改進(jìn)疾病的成本管理，制定科學(xué)的成本控制模型，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，分析成本管理的有效計(jì)劃。首先，準(zhǔn)確識(shí)別疾病成本控制驅(qū)動(dòng)因素，了解疾病成本控制的主要驅(qū)動(dòng)因素。醫(yī)院可以使用馬氏體田口方法，準(zhǔn)確預(yù)估病種成本數(shù)據(jù)，降低人為因素帶來(lái)的不利影響，更好的分析患者基本信息和住院天數(shù)，抓住核算關(guān)鍵點(diǎn)，防止冗余動(dòng)因的出現(xiàn)降低成本管理水平。其次，對(duì)于住院時(shí)間和疾病費(fèi)用的變化，應(yīng)采用變異源法識(shí)別醫(yī)療方法，分析醫(yī)療時(shí)間的影響，準(zhǔn)確找到變異源，了解變異的影響。通過(guò)對(duì)變異原因的科學(xué)分析，達(dá)到控制變異的目的，以控制標(biāo)準(zhǔn)圖表來(lái)調(diào)整疾病的費(fèi)用，優(yōu)化患者的住院時(shí)間，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生次數(shù)。再次，提升病種臨床路徑管理水平，構(gòu)建完善的標(biāo)準(zhǔn)程序體系，防止出現(xiàn)浪費(fèi)醫(yī)療資源問(wèn)題。在DRG支付方式下，各病組費(fèi)用固定，醫(yī)院要想在固定費(fèi)用下提高利潤(rùn)，需要有效控制成本的支出，但這可能會(huì)降低護(hù)理質(zhì)量。為此，應(yīng)將臨床路徑管理軟件集成到基于醫(yī)療工作流的HIS系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)診療過(guò)程、服務(wù)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，最大程度縮短住院時(shí)間，在提高臨床周轉(zhuǎn)率的前提下有效控制成本支出。最后，使用調(diào)查法和成本差異法分析和制定成本管理方案，為提升病種成本管理及時(shí)性提供必要保障。如果病種成本有較大差異，在短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)失控，則有必要對(duì)差異的積累過(guò)程和控制圖中的成本差異信息進(jìn)行整合和分析，及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)失控風(fēng)險(xiǎn)。在成本差異調(diào)查中，主要投入了一定的成本，通過(guò)揭示成本失控的原因，可以有效地控制成本差異，對(duì)成本差異的判斷是進(jìn)行調(diào)查的動(dòng)力。醫(yī)院可以利用模糊貝葉斯規(guī)則準(zhǔn)確地找到差異系統(tǒng)中的分界點(diǎn)，利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)提高成本差異調(diào)查方案的完善程度，以可預(yù)測(cè)的方式管理疾病成本。（四）優(yōu)化資源配置醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)療成本效益開(kāi)展相關(guān)分析工作，盡可能發(fā)揮有限醫(yī)療資源的價(jià)值。站在全局的角度來(lái)看，醫(yī)院的人力資源、物力資源、財(cái)力資源等是促進(jìn)戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要成本項(xiàng)目，因此，有必要對(duì)成本控制方案進(jìn)行分類，科學(xué)配置關(guān)鍵資源。由于醫(yī)療資源是有限的，醫(yī)院在做重要決策和購(gòu)買(mǎi)設(shè)備時(shí)應(yīng)注重成本控制，從而為服務(wù)質(zhì)量和獲益能力的提升奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在構(gòu)建學(xué)科中，DRG支付方式的改革可以為各個(gè)科室診組進(jìn)行橫向?qū)Ρ忍峁┯行еС?，醫(yī)院可以對(duì)比和調(diào)整同一個(gè)DRG組病患需要的成本和產(chǎn)出效益。在購(gòu)置設(shè)備中，要根據(jù)常規(guī)設(shè)備成本效益開(kāi)展分析工作，特別是針對(duì)設(shè)備應(yīng)用較多的病組，要制定設(shè)備使用率指標(biāo)，并及時(shí)開(kāi)展動(dòng)態(tài)化管理，以有效提升設(shè)備使用質(zhì)量。此外，要改進(jìn)醫(yī)療資源的使用過(guò)程，一方面充分發(fā)揮入院調(diào)配中心的優(yōu)勢(shì)，選擇合理的DRG病種，在多個(gè)科室共同協(xié)作下優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)療方案，密切各部門(mén)間的聯(lián)系，有效管理診斷和治療過(guò)程。另一方面，應(yīng)建立基于成本管理的評(píng)估模型。由于一些DRG疾病的診療過(guò)程非常復(fù)雜，應(yīng)運(yùn)用波特的價(jià)值理論對(duì)醫(yī)療價(jià)值鏈的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行管理，并對(duì)中間過(guò)程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)。（五）加快業(yè)財(cái)一體化速度DRG支付方式的改革和優(yōu)化使得醫(yī)院成本管理要有效發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，來(lái)實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化目標(biāo)，同時(shí)做好各系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)、科學(xué)對(duì)接和高效協(xié)調(diào)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)DRG支付的要求，完善電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)，為成本管理的有效實(shí)施提供必要的保障。為患者從入院到出院制定相應(yīng)的成本管理制度，在整個(gè)治療過(guò)程中要做好成本控制。一旦治療方案出現(xiàn)了變化，需要對(duì)DRG分組和成本管理計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)患者出院時(shí)，要科學(xué)