疼痛患者的護理(部編)課件

思考劉翔他怎么了？受傷給他帶來了什么？他的疼痛到了什么程度？作為護士，我們可以做什么？?

疼痛患者的護理黃蘭疼痛控制日益受到重視1995年美國疼痛學會將疼痛列為第五大生命體征2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上提出“消除疼痛是患者的基本人權”2002年第十屆國際疼痛學會“慢性疼痛是一種疾病”2004年國際疼痛研究學會10月11日“世界鎮(zhèn)痛日”中國第一個鎮(zhèn)痛周：10月11-17日123

疼痛概述用藥護理54原因發(fā)生機制分類概念機體影響概念

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。是機體對有害性刺激的一種保護性防御反射。

1979年國際疼痛研究學會

身心特點疼痛是個體身心受到侵害的危險警告；疼痛是一種身心不舒服的感覺；疼痛常伴有生理、行為和情緒反應。好痛含義痛覺一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應機體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化和心理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴大、出汗、骨骼肌收縮，心理痛苦、焦慮和抑郁等。是機體的重要保護機能。相關概念痛閾引起疼痛的最低強度刺激痛閾越低，疼痛越強耐痛閾機體能夠耐受的最高強度刺激與心理因素密切相關原因溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素過冷、過熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、空腔臟器過度擴張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等發(fā)生機制

傷害性刺激致痛物質游離神經(jīng)末梢（痛覺感受器）疼痛組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽等沖動傳導途徑疼痛的分類病程程度性質起始部位及傳導途徑部位解剖學部位系統(tǒng)分類疼痛對個體的影響精神心理方面的改變生理反應行為反應加重經(jīng)濟負擔其他：身心發(fā)育、對將來疼痛的感受、生活質量社會功能受限自身能力降低功能狀態(tài)發(fā)生改變活動減少躲避行為疼痛疼痛的后果影響疼痛的因素醫(yī)源性的因素社會文化背景年齡個人經(jīng)歷精神狀態(tài)行為對疼痛的態(tài)度疼痛注意力支持系統(tǒng)客觀因素年齡：呈洼地狀宗教信仰與文化：疼痛的反應和表達方式環(huán)境變化：優(yōu)美的環(huán)境可提高痛閾社會支持：家人、朋友行為作用：充足的休息和睡眠、交談醫(yī)源性因素：集中操作、愛傷觀念護士表情、語言、知識培訓主觀因素性格：性格外向者較內向者反應更強烈以往疼痛的經(jīng)驗：個體自身對刺激體驗所獲得的感受，進而從行為中表現(xiàn)出來。注意力：高度集中于他物，疼痛減輕情緒：情緒的調整有重要作用對疼痛的態(tài)度：態(tài)度決定一切123疼痛的護理護理評估護理原則護理措施護理評估評估的意義評估的內容評估的頻率評估的方法評估的記錄評估意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質以采取恰當?shù)母深A措施以建立合理的舒適/功能目標貫穿治療全過程評估療效，調整方案了解治療后疼痛緩解程度和變化特點“Ifwecannotassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.”

---BettyFerrell評估內容

一般情況體格檢查

疼痛病史鎮(zhèn)痛前評估社會心理因素醫(yī)療史

鎮(zhèn)痛后評估年齡、性別、職業(yè)、診斷意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結支持系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛藥使用史、精神病史和精神狀態(tài)、鎮(zhèn)痛不足的危險因素現(xiàn)病史、既往史和治療史；藥物濫用史；既往所患慢性疼痛情況評估頻率常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估特殊情況：當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛

鎮(zhèn)痛治療后：口服給藥后1h

非消化道給藥后30min

當患者睡著時，不需要進行疼痛評估評估方法交談法觀察與臨床檢查評估工具的應用:易于管理和評分有利于臨床應用有利于醫(yī)護患的溝通有利于專業(yè)管理有利于學術交流評估的記錄當患者疼痛≥4分時須通知醫(yī)生給予藥物處理并將疼痛的部位、程度和處理措施記錄于疼痛護理記錄單中。非消化道給藥后的30分鐘，口服給藥后的1h須記錄疼痛評分結果，直至≤3分。門診病人完成自我護理記錄疼痛的護理原則全面、準確、持續(xù)地評估患者的疼痛消除和緩解疼痛協(xié)助病因治療和及時正確用藥社會心理支持和健康教育疼痛的護理措施一般疼痛的護理措施特殊疼痛的護理措施：癌癥患者的疼痛手術后疼痛

患者自控鎮(zhèn)痛泵

PCA(patientcontrolanalgesia)患者疼痛時，由計算機控制的微量泵主動向體內注射設定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)務人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負擔。常用術語負荷量：PCA開始時首次用藥劑量。追加量：PCA開始后，患者疼痛未能安全消除或疼痛復發(fā)時追加的藥物劑量。鎖定時間：2次PCA用藥的間隔時間。（第一道安全保護裝置）背景劑量：使血漿鎮(zhèn)痛藥濃度更為恒定達到滿意鎮(zhèn)痛的持續(xù)給藥劑量。單位時間最大劑量：PCA裝置在單位時間內的給藥劑量參數(shù)。（第二道安全保護裝置）具有電腦控制、自主參數(shù)、精密驅動、全程監(jiān)控、自動記錄等功能和多重安全保護、全中文顯示以及低功耗等特點。(重復使用）驅動裝置簡稱藥盒，是貯液、輸液至人體的一次性使用裝置，經(jīng)滅菌密封包裝。輸液裝置結構驅動裝置蠕動泵閥片系統(tǒng)左右耳夾安裝電池顯示屏功能鍵輸液裝置藥囊(硅膠囊）儲藥袋導管、接頭外殼由聚丙烯（PP）制造

聚氯乙?。≒VC）制造容量：50ml操作流程-加藥

檢查拆封操作流程-加藥

用50ml注射器抽取所需藥液，排盡空氣

遵醫(yī)囑注意無菌操作操作流程-加藥

旋下加藥口保護帽，保存好備用操作流程-加藥

將藥液從加藥口注入儲藥袋，使輸液裝置出口處于向上位置。注意:緩慢注入藥液，避免產(chǎn)生氣泡

用注射器將氣抽盡后關緊管夾操作流程-加藥從輸液裝置的背面檢查儲藥袋里是否有氣泡，如有氣泡，輕輕拍打外殼，使藥袋內殘留的空氣浮出液面。操作流程-加藥

接上延長管，排出延長管內的空氣，即可待用操作流程-開機安裝電池操作流程-開機將驅動裝置和藥盒連接打開左右耳夾操作流程-開機開機自檢

設定參數(shù)

操作流程-運行

留置針靜脈穿刺按“運行”鍵運行操作流程-運行

同時按住“+、-”鍵上鎖為患者配備

操作流程-停機

輸液即將結束提示（5ml）輸液結束操作流程-停機

同時按住“+、-”鍵解鎖拆下背包

→關機操作流程-停機

打開左右耳夾卸下電池→取下藥盒操作流程-停機

清理驅動裝置送回麻醉科，專人保管PCA的護理評估患者：基本情況、病情、有無PCA禁忌癥設定參數(shù)：掌握PCA的使用方法、鎮(zhèn)痛藥特性解釋及宣教：如何應用、不良反應、自控鍵密切觀察及記錄：疼痛、生命體征、局部穿刺部位、藥物的反應、按鍵次數(shù)防止感染護士在疼痛診療中的地位和作用患者疼痛狀態(tài)的主要評估者止痛措施的具體實施者其他專業(yè)人員的協(xié)作者疼痛患者及家屬的教育者和指導者疼痛QQ群：332427066免除疼痛是全人類的權利！多學科合作，為解除疼痛而努力！

謝謝！按疼痛發(fā)生的時間和延續(xù)的時間分急性疼痛：持續(xù)時間少于3個月，表現(xiàn)為心悸、呼吸急促、血壓升高、多汗，焦慮慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上，與癌癥相關的需要規(guī)律使用鎮(zhèn)痛藥。持續(xù)性、頑固性和反復性。突發(fā)痛：發(fā)生在某種特定情況下，如進食后、某些姿勢、活動或長時間站立后，突然發(fā)生，劇烈疼痛且間斷發(fā)生。急性疼痛是警訊，但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病，所以要治的是疼痛按疼痛程度分無痛：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴其他癥狀無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴其他癥狀或被動體位按疼痛性質分鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛等。銳痛：刺痛、刀割痛、灼痛、絞痛等。其他：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。按疼痛起始部位及傳導途徑分皮膚痛：為燒灼感或刺痛感軀體痛：部位明確，腫瘤骨轉移或術后痛內臟痛：臟器受腫瘤浸潤、壓迫或牽引引起。定位不清，而且疼痛的傳導較慢。牽涉痛：內臟的損傷導致在身體某一特定體表部位出現(xiàn)明顯痛感。假性痛（幻肢痛）：某些病人在去除病變部位后仍感疼痛神經(jīng)痛：浸潤或治療引起神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)受傷所致按部位分淺表痛：位于體表皮膚或黏膜銳痛、局限、定位準由有髓神經(jīng)纖維傳導深部痛：內臟、關節(jié)、肌腱、韌帶鈍痛、不局限、定位不準由C類無髓神經(jīng)纖維傳導按解剖部位分頭痛頸肩痛胸痛腰痛腹痛按疼痛的系統(tǒng)分神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)心理性疼痛精神心理方面的改變抑郁焦慮憤怒恐懼生理反應循環(huán)系統(tǒng)：輕度疼痛-兒茶酚胺↑-BP↑HR↑；腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活-外周阻力增加，BP↑

劇烈疼痛-心跳減慢，甚至心搏驟停呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促；不敢自主呼吸內分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺↑，胰高血糖、皮質醇、抗利尿激素、甲狀腺素等分泌↑

生理反應消化系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動↓、惡心、嘔吐、食欲↓泌尿系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困難免疫系統(tǒng)：免疫功能↓凝血機制：血液粘稠度↑

語言反應：疼痛的語言表述是患者對疼痛最可靠的反映。

軀體反應：整體行為和局部反應。行為反應疼痛病史部位和范圍性質程度發(fā)作及持續(xù)時間伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素

疼痛的部位和病變的部位有密切關系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。

脹痛◎、鈍痛○、刀割痛△、絞痛×、抽搐痛⊙、燒灼痛▼、麻痛※、撕裂痛……疼痛發(fā)作：急緩時間：開始和持續(xù)時間有無規(guī)律性

局部有無炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴有腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激征表現(xiàn)；有無生命體征變化等。潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣等疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種有關鎮(zhèn)痛效果的評估應用疼痛量表做動態(tài)評估止痛效果評估表百分比量表四級法四級法完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾。無效：疼痛沒有減輕。疼痛控制的標準NRS<3或達到024小時內爆發(fā)痛次數(shù)<3次24小時內需要解救藥物的次數(shù)<3次無痛睡眠無痛靜止無痛活動

癌性疼痛控制的標準-20世紀80年代WHO疼痛控制標準非癌性疼痛控制的標準-2009年趙繼軍老師等疼痛評分≥5分時，應報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)痛藥物疼痛評分≤4分時，根據(jù)患者需要，在護士權限范圍內采取冷敷、熱敷、體位改變、音樂療法等物理方法。數(shù)字評分法NRS——WHO推薦

適用于不同年齡、不同文化背景的患者。優(yōu)點：便于醫(yī)務人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。臨床廣泛應用。缺點：使用時個體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強的環(huán)境中應用，有時會出現(xiàn)困難。

0~5描述疼痛量表VRS0級無疼痛1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀5級無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位適用于老年和低教育患者優(yōu)點：對每個疼痛分級都有描述，易被患者理解缺點：精確度不夠，有時患者很難找出與自己疼痛程度相對應的評分

長海痛尺保留了0-10和0-5痛尺的功能和優(yōu)點，解決了單用0-10和0-5痛尺評估時的隨意性過大和精度不夠的問題視覺模擬法VAS

無痛最痛

在紙上畫一10cm直線，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以標示疼痛的程度從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。適用于7歲以上的病人優(yōu)點：疼痛強度評分方法中最敏感的方法。缺點：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認知損害者。疼痛的面部表情

無痛極輕微稍明顯顯著重度最痛特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。優(yōu)點：簡單、直觀、形象、易于掌握，不需任何附加設備。

南總五指疼痛模具外觀形象、可愛、明了、易宣教適用于不同年齡、不同文化程度和視力、聽力低下及語言障礙的特殊患者用綠、紅分別代表安全區(qū)域和危險區(qū)域，有很好的指示和警示意義Prince-Henry評分法0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：安靜時無疼痛，深呼吸時即有3分：靜息狀態(tài)下即有，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即劇烈疼痛，難以忍受主要適用于7歲以上胸腹部手術后疼痛的測量或氣管切開插管不能說話的患者。注意點：需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度。一般疼痛的護理措施建立良好的護患關系取得患者的信任，同患者之間建立良好的護患關系。掌握患者疼痛的信息，正確評估患者的疼痛。

一般疼痛的護理措施減少或消除引起疼痛的原因合理運用緩解或解除疼痛的方法藥物止痛

物理止痛針灸止痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法分類：阿片類-嗎啡、哌替啶、芬太尼

非阿片類-水楊酸類藥物、非甾體類抗炎藥

其他輔助藥-解痙藥，局麻藥，抗抑郁類藥給藥途徑：口服、直腸、經(jīng)皮、舌下含服、肌內、靜脈、皮下一般疼痛的護理措施提供社會心理支持

1.對疼痛有情緒反應是正常的。

2.疼痛是一個需要講出來的問題。

3.疼痛是有可行的辦法控制的。

4.緩解疼痛的技巧。一般疼痛的護理措施恰當?shù)剡\用心理護理方法及疼痛心理療法1.減輕心理壓力：建立信賴關系、鼓勵表達、尊重行為反應2.轉移注意力和放松練習3.心理療法：安慰劑治療暗示療法催眠療法松弛療法認知療法行為療法認知-行為療法群組心理治療一般疼痛的護理措施積極采取促進患者舒適的措施護士要做的就是把病人置于一個最好的條件下，讓身體自己去恢復。

-南丁格爾《護理札記》

闡述自我感受、保持最佳舒適狀態(tài)、舒適整潔的床單元、良好的采光和通風設備、適宜的室內溫濕度以及細心的護理一般疼痛的護理措施健康教育護士教育：患者教育：準確描述、客觀敘述、正確用藥、正確評價物理止痛定義：應用各種人工的物理因子作用于患病機體，引起機體的一系列生物學效應，使疾病得以康復。常用方法：冷、熱療法（冷熱敷、溫水浴、熱水袋）、理療、按摩及推拿。注意事項：禁用者：高熱、有出血傾向疾病、結核患者慎用者：惡性腫瘤避免使用者：妊娠、月經(jīng)下腹部不宜使用強力的物理鎮(zhèn)痛者：空腹、過度勞累、餐后30min1用藥護理-癌痛藥物治療原則三階梯止痛原則1.用藥護理-鎮(zhèn)痛藥物應用要點

口服首選按時給藥劑量個體化按階梯給藥注意具體細節(jié)1.用藥護理-阿片類藥物的不良反應惡心、嘔吐便秘瘙癢尿潴留運動和認知受損不良反應呼吸抑制2.心理護理---和諧性指護理人員在和患者的互動過程中保持真實、誠懇、開放和利他性，不虛偽。真誠是人際交往中最重要的基礎。2.心理護理---同理心站在對方立場設身處地思考的一種方式，即在人際交往過程中，能夠體會他人的情緒和想法、理解他人的立場和感受，并站在他人的角度思考和處理