小兒麻醉與小兒術(shù)中輸液

小兒麻醉與小兒術(shù)中輸液一、小兒解剖生理特點:1、呼吸系統(tǒng)：嬰兒頭及舌相對較大、頸短、喉頭位置高上呼吸道最狹窄處是環(huán)狀軟骨，故嬰兒一般不需用帶套囊的氣管導管6歲以后小兒最狹窄部位在聲門，需用帶套囊的氣管導管。2、循環(huán)系統(tǒng)：小兒血容量絕對值很小，心臟對容量負荷敏感，對血容量的改變耐受差。小兒心排血量呈心率依賴性，1歲以下小兒心率小于100次/分時要注意糾正。3、肝腎功能：新生兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，對藥物結(jié)合力差、代謝慢，對麻醉藥敏感且作用時間長。新生兒腎小球和腎小管功能不全，對鈉的吸收能力低，輸液如不含鈉離子，可產(chǎn)生低鈉血癥。小兒肝腎功能至1歲時接近成人。二、麻醉前準備1、術(shù)前禁食禁飲時間6個月以下的嬰兒禁食4小時、禁水2小時；6個月以上的小兒禁食6小時、禁水2～3h2、麻醉前用藥常用藥物:咪達唑侖0.2～0.3㎎／㎏,口服；氯胺酮6㎎／㎏口服或點鼻；阿托品0.1㎎+0.01㎎／㎏或長托寧0.3㎎+0.01㎎／㎏.肌肉注射或靜脈注射。用藥原則：小于8個月的嬰兒不用鎮(zhèn)靜藥，發(fā)熱患兒不用阿托品。3、有合并癥小兒的麻醉前準備①上感：上呼吸道感染的患兒，上呼吸道粘膜的應激性增高，易發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、術(shù)中低氧血癥及術(shù)后肺炎，應盡量避免在此期間行擇期手術(shù)。②合并心臟雜音：非心臟手術(shù)時如遇患兒有心臟雜音，要進行心臟彩超或造影檢查，確定哪一類型心臟病，小的房間隔或室間隔缺損無癥狀者可行一般手術(shù)，如有肺動脈高壓的室缺或右向左分流型的心臟病，除急診手術(shù)外，要先行心臟畸形糾治術(shù)。三、小兒手術(shù)的麻醉方式選擇1、氣管插管全身麻醉：頭頸部、開胸、上腹部手術(shù)或俯臥位長時間的手術(shù)，不論什么年齡的小兒均應選擇氣管插管全身麻醉。新生兒急診手術(shù)以及術(shù)前患兒有休克癥狀的不論手術(shù)部位和手術(shù)時間長短應選擇氣管插管全身麻醉。用藥：誘導：氯胺酮1-2mg/kg，或丙泊酚2mg/kg，1歲以上小兒咪唑安定0.05mg/kg,瑞芬太尼2ug/kg，非去極化肌松藥：維庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨。維持：瑞芬太尼30ug/kg/h持續(xù)泵入同時異氟醚吸入（靜吸復合）；瑞芬太尼30ug/kg/h和丙泊酚4-6mg/kg/h同時泵入（全靜脈麻醉）。2、椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯：下腹部、四肢手術(shù)。2歲以上小兒可選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉可行腰麻、硬膜外阻滯、骶管阻滯。小兒骶管阻滯穿刺成功率高，安全性也高。常用1﹪利多卡因7㎎／㎏，最大量為200㎎（２０ml）。也可用0.3～0.5﹪羅哌卡因。、非氣管插管全身麻醉：手術(shù)時間在30分鐘之內(nèi)、仰臥位、體表（非頭頸部）、下腹及四肢手術(shù)，可選擇非氣管插管全身麻醉。方法有肌注氯胺酮5㎎／㎏;靜脈麻醉或靜脈復合麻醉,常用藥物：氯胺酮1～2㎎／㎏/次，異丙酚2㎎／㎏/次或持續(xù)2～4㎎／㎏/小時。咪唑安定0.05㎎／㎏。非氣管插管全麻管理要點：保持呼吸道通暢和正常的自主呼吸，要明白不論手術(shù)長短都是全身麻醉，患兒意識消失，沒有自我保護的正常反射。四、新生兒麻醉：麻醉前用藥只用抗膽堿藥,阿托品0.1mg，但易引起新生兒高熱，加重酸中毒，最好使用不升高體溫的抗膽堿藥長托寧，長托寧可改善微循環(huán)、擴張支氣管、減少肺水，0.3mg/kg。麻醉選擇除體表、平臥位30分鐘內(nèi)能完成的擇期手術(shù)外，選擇氣管插管全麻是最安全正確的麻醉方式。麻醉用藥：新生兒對苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥和非去極化肌松藥較敏感，手術(shù)結(jié)束需在手術(shù)室內(nèi)拔管的新生兒一般不主張使用?？蛇x用氯胺酮1～2㎎／㎏、羥丁酸鈉50㎎／㎏靜脈注射或異丙酚10㎎靜注麻醉誘導。近年來的研究證實新生兒與年長兒相比對手術(shù)刺激表現(xiàn)出更加強烈的激素、代謝和心血管反應，所以新生兒麻醉需要使用有效的鎮(zhèn)疼藥。氯胺酮有鎮(zhèn)疼作用，但達到完全鎮(zhèn)疼所用的量影響患兒術(shù)后蘇醒。瑞芬太尼是一短效麻醉性鎮(zhèn)疼藥，并且肝外代謝，用于新生兒無蘇醒延遲現(xiàn)象。用法0.25～0.5ug/kg／min靜脈泵入，至縫皮時停藥，5分鐘可拔除氣管導管。五、小兒麻醉常見并發(fā)癥及處理（一）呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是小兒麻醉中最常見的并發(fā)癥。1、呼吸抑制2、呼吸道梗阻3、氧供不足（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥小兒術(shù)中心臟驟停的原因：心臟病、插管及通氣失敗、血容量不足、全身麻醉藥的作用、琥珀膽堿的副作用、局麻藥的毒性反應、過敏反應。心臟驟停的先驅(qū)：心動過緩（嬰兒小于100次/分）、低血壓及SPO2下降。六、關(guān)于氯胺酮的使用氯胺酮是目前唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)疼和全麻效應的靜脈麻醉藥。抑制中腦和丘腦非特異性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳導功能而興奮延髓和邊緣系統(tǒng)。氯胺酮可與腦、脊髓內(nèi)的阿片受體結(jié)合，使阿片受體興奮產(chǎn)生鎮(zhèn)疼作用。臨床作用特點：1、增加腦血流：導致顱內(nèi)壓和腦脊液壓升高、腦代謝與腦氧耗量增加。2、興奮中樞交感神經(jīng)引起血壓升高、心率增快。對心肌的直接作用是抑制或興奮尚無肯定的結(jié)論。但用于危重病人可出現(xiàn)血壓下降、甚至心臟驟停。3、對呼吸抑制輕微，用藥后可有短暫的呼吸抑制，只要保持呼吸道通暢可自行緩解。增加唾液腺分泌、咽喉