臨床急性胰腺炎診斷、病因、嚴(yán)重程度評估、急性期的處理、內(nèi)鏡、手術(shù)干預(yù)等要點

臨床急性胰腺炎診斷、病因、嚴(yán)重程度評估、急性期的處理、內(nèi)鏡、手術(shù)干預(yù)等要點急性胰腺炎是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，給患者和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。過去10年里，急性胰腺炎的管理取得十足的進(jìn)步，使病死率不斷下降。重要觀念1.

不建議常規(guī)使用CT評估急性胰腺炎患者入院時的疾病嚴(yán)重程度，而應(yīng)將CT用于診斷不明確或在住院72小時內(nèi)未出現(xiàn)臨床改善的患者。

病因重要觀念2.如果沒有膽囊結(jié)石和/或酒精使用史，應(yīng)測量血清三酰甘油水平，如果超過1000mg/dL，應(yīng)考慮其作為急性胰腺炎的病因。3.對于40歲以上的患者，如果找不到明確的病因，應(yīng)考慮胰腺腫瘤作為的可能病因。4.對于特發(fā)性急性胰腺炎二次發(fā)作的患者，如果適合手術(shù)，建議行膽囊切除術(shù)，以降低再次發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險。推薦意見1.對急性胰腺炎患者應(yīng)進(jìn)行腹部超聲檢查，以評估是否為膽源性胰腺炎。如果初次檢查結(jié)果不確定，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行超聲檢查（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：極低）。

2.

對于原因不明的急性胰腺炎(特發(fā)性急性胰腺炎)，建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括：多次腹部超聲、MRI和/或超聲內(nèi)鏡

(EUS)(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：極低)。

初始評估和危險分層重要觀念5.應(yīng)對血流動力學(xué)狀態(tài)和風(fēng)險進(jìn)行評估，將患者分為高危和低危組，以確定是否需要入住監(jiān)護(hù)病床或ICU。6.

有器官功能衰竭和/或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的患者應(yīng)優(yōu)先入住監(jiān)護(hù)病床。7.

單純依靠評分系統(tǒng)和影像學(xué)無法準(zhǔn)確預(yù)測中重度或重癥急性胰腺炎的發(fā)生。8.

對于輕度急性胰腺炎，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者在入院后48小時內(nèi)是否會發(fā)展為重癥胰腺炎和出現(xiàn)器官衰竭。9.

發(fā)展為重癥胰腺炎的危險因素包括血液尿素氮（BUN）升高、紅細(xì)胞壓積（HCT）升高、存在肥胖、合并癥和SIRS等（圖1）。初始治療重要觀念10.建議所有急性胰腺炎患者接受中等強(qiáng)度的等滲晶體液靜脈治療；但如果存在心血管和/或腎臟并發(fā)癥，需謹(jǐn)慎使用，需監(jiān)測是否出現(xiàn)容量負(fù)荷過重。11.對急性胰腺炎患者進(jìn)行液體復(fù)蘇在疾病早期階段(24小時內(nèi))可能更為重要。12.

需在就診后6小時內(nèi)以及之后的24-48小時內(nèi)多次評估并調(diào)整液體量，目標(biāo)是降低血尿素氮(BUN)。推薦意見3.建議對急性胰腺炎患者實施適度積極的液體復(fù)蘇。如果有低容量血癥的證據(jù)，需要加大液體輸注量。(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量：低)。4.建議在急性胰腺炎的靜脈復(fù)蘇中使用乳酸林格氏液，而非生理鹽水(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量：低)。ERCP重要觀念13.對于急性胰腺炎合并膽管炎的患者，在24小時內(nèi)行ERCP被證明可以降低發(fā)病率和死亡率。14.如果沒有膽管炎和/或黃疸，但懷疑有膽總管結(jié)石，應(yīng)先行MRCP或EUS檢查，避免進(jìn)行診斷性ERCP。推薦意見5.

對于不伴膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者，藥物治療優(yōu)于早期（72h內(nèi)）ERCP術(shù)

(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量：低)。ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防推薦意見6.建議ERCP術(shù)后胰腺炎高風(fēng)險患者使用直腸吲哚美辛預(yù)防胰腺炎（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量：中等）。7.建議在接受直腸吲哚美辛治療的高風(fēng)險患者中放置胰管支架（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量：低）。抗生素的使用重要觀念15.對于無感染的胰腺壞死患者，不應(yīng)使用抗生素。對于感染性胰腺壞死的患者，抗生素是治療的重要組成部分，需配合手術(shù)清除壞死組織。16.對于感染性胰腺壞死的患者，應(yīng)使用能夠滲透到胰腺壞死組織的抗生素。主要目的是延遲手術(shù)、內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下引流術(shù)至4周之后；因為有些患者可能免于引流，僅憑抗生素就能徹底清除感染。17.無需常規(guī)給予抗真菌藥物，無論是預(yù)防性用藥還是治療性用藥。推薦意見不建議對重癥急性胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素(條件性建議，證據(jù)質(zhì)量：非常低)。9.對于懷疑感染性胰腺壞死的患者，不建議行細(xì)針穿刺吸引活檢(條件性建議，證據(jù)質(zhì)量：非常低)。營養(yǎng)管理重要觀念

在中重度急性胰腺炎患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)可能可以預(yù)防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營養(yǎng)不可行、不耐受或不能滿足熱量需求，否則應(yīng)避免使用腸外營養(yǎng)。20.由于具有相似的安全性和有效性，腸內(nèi)營養(yǎng)的輸送更傾向于使用鼻胃管而不是鼻空腸管。推薦意見對于輕度急性胰腺炎患者，建議在患者可以耐受的情況下，早期口服進(jìn)食（24-48h內(nèi)）（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量：低）。10.

對于輕度急性胰腺炎患者，建議直接采用低脂固體飲食，而不是逐步從液體過渡到固體（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量：低）。輕度急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)盡早進(jìn)行膽囊切除術(shù)，最好在出院前進(jìn)行。對于病情穩(wěn)定且有