外科學(xué)各論筆記

第十九章顱內(nèi)壓增高和腦疝

概論

定義：顱內(nèi)壓增高是由于顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱腦炎癥等疾病

使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上從而引起的相應(yīng)

的綜合征

二.顱內(nèi)壓的形成與正常值

(-)內(nèi)容物腦組織、腦脊液(10%\血液(2%-11%X容積固定不變(1400-1500ml)

(二)顱內(nèi)壓(ICP):上述內(nèi)容物使顱腔保持一定壓力。

(三)正常值(側(cè)臥位)

1.成人0.7-2.0kPa(70-200mmH20),坐位：200-300mmH20

2.JLM0.5-l.0kPa(50-100mmH20)

三.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償

(-)主要通過(guò)腦脊液量的增減調(diào)節(jié)

(二)ICP<70mmH2O:分泌增加，吸收減少；ICP>70mmH2O:分泌減少，吸收增

多

（三）ICP增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔

顱內(nèi)壓增高

四.病因

（-）腦組織體積增大（腦水腫）

（-）腦脊液增多（腦積水）（正常值：500ml）

（三）腦血流量增加

（四）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫

（五）先天畸形

五.分期

（一）代償期：時(shí)間長(zhǎng)短取決于病變性質(zhì)，部位和發(fā)展的速度

（二）早期：腦輕度缺氧，頭痛嘔吐，解除病因預(yù)后良好

（三）高峰期：腦重度缺氧，"三主征"，自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失，腦干功能衰竭

（四）衰竭期：腦疝發(fā)生，腦無(wú)灌注，腦細(xì)胞活動(dòng)停止

六.臨床表現(xiàn)

（-）頭痛（最常見(jiàn)）

（二）嘔吐

（=）視神經(jīng)乳頭水腫（最重要的客觀體征）

（四）意識(shí)障礙及生命體征變化

（五）其他癥狀和體征（頭暈、頭皮靜脈怒張）

七.診斷

（-）詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三主征）

（二）輔助檢查CT、MRLDSA、頭顱X線、腰椎穿刺（有明顯顱內(nèi)壓增高者不能進(jìn)

行，可引發(fā)腦疝）

八.治療

（-）T殳處理：監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，補(bǔ)液

（-）病因治療：占位性病變考慮病變切除術(shù)；不能根治的可做大部分切除或減壓術(shù)；

腦積水者可行腦脊液分流術(shù)；急性腦疝應(yīng)緊急搶救或手術(shù)

（三）降低顱內(nèi)壓治療

（四）激素應(yīng)用

（五）冬眠低溫療法或亞低溫療法

（六）腦脊液體外引流

（七）巴比妥治療

（八）輔助過(guò)度換氣

（九）抗生素治療

（十）癥狀治療：忌用嗎啡、哌替口定,防止呼吸抑制

腦疝

定義：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組

織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被

擠入硬腦膜間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝

（-）小腦幕切跡疝穎葉疝，為穎葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下

（二）枕骨大孔疝小腦扁桃體疝，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)

二.病理生理：高壓區(qū)的腦組織一相鄰的孔隙低壓區(qū)一壓迫重要的結(jié)構(gòu)/中樞一死亡

三.臨床表現(xiàn)

（-）小腦幕切跡疝

1.顱內(nèi)壓增高的癥狀劇烈頭痛、噴射性嘔吐、急性者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)

2.瞳孔改變最初患側(cè)瞳孔變小，進(jìn)展后患側(cè)瞳孔散大，惡化后雙側(cè)散大

3.運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)側(cè)肢體偏癱

4.意識(shí)改變嗜睡、昏迷

5.生命體征紊亂

（二）枕骨大孔疝

1.劇烈頭痛、嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位

2.生命體征變化較早，瞳孔變化（雙側(cè)X意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚

3.由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡

四.治療

（-）小腦幕切跡疝：快速點(diǎn)滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：氣管插管

（二）快速靜脈輸注高滲降顱壓藥物，緩解病情

（三）確診后迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)去除病因

（四）姑息性手術(shù)：側(cè)腦室體外引流術(shù)、腦脊液分流術(shù)、減壓術(shù)

五.思考題

（一）顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)病因？

（二）顱內(nèi)壓增高的治療原則？

（三）小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要變現(xiàn)、處理原則？

第二十章顱腦損傷

概論

分類：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷

頭皮損傷

—.頭皮血腫

二.頭皮裂傷

三頭皮撕脫傷

顱骨損傷

線形骨折

二.凹陷性骨折

腦損傷

概述

（-）原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂

傷及原發(fā)性腦干損傷等

（二）繼發(fā)性腦損傷：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。

二.腦震蕩

（-）機(jī)制：可能與慣性力所致的彌散性腦損傷有關(guān)

（二）臨床表現(xiàn)：立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，常為數(shù)秒至數(shù)分鐘，清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃

至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況（逆行性遺忘）

（三）診斷

1.短暫的昏迷時(shí)間，不超過(guò)半個(gè)小時(shí)

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢蟄無(wú)陽(yáng)性體征

3.可有逆行性遺忘

4.頭顱CT、MRI檢查無(wú)異常

5.CSF檢查正常

三.腦挫裂傷

（-）指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)、亦可多發(fā)，好發(fā)于額極、顆極及其底

面

（二）月醴傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組

織同時(shí)有破裂、伴有肉性蛛網(wǎng)膜下腔出血

（三）病理：繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成意義更大，前者常屬于血管源性水腫，可于

傷后早期發(fā)生，3-7天內(nèi)發(fā)展到高峰，期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高或腦疝

（四）臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)障礙受傷時(shí)立即出現(xiàn)

2.局灶癥狀與體征立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征

3.頭痛與惡心嘔吐可能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)

4.顱內(nèi)壓增高與腦疝

5.CT散在、片狀高密度出血灶影

（五）診斷

1.臨床表現(xiàn)

2.頭顱CT、MRI

3.腰穿：壓力、CSF細(xì)胞數(shù)

顱內(nèi)血腫

分類：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫

二.硬膜外血腫

（-）機(jī)制：盧頁(yè)骨損傷。出血來(lái)源：硬膜上A、最常見(jiàn)為腦膜中A的分支；靜脈竇；顱

骨板障血管

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

1.外傷史X線發(fā)現(xiàn)骨折線跨過(guò)腦膜中A溝，或跨過(guò)橫竇

2.意識(shí)障礙昏迷一清醒（中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期）一再昏迷

3.瞳孔改變患側(cè)縮小一患側(cè)進(jìn)行性擴(kuò)大

4.錐體束征

5.生命體征進(jìn)行性血壓增高、心率減慢、體溫升高

6.CT

三.硬膜下血腫

（-）急性硬膜下血腫

1.臨床表現(xiàn)：損傷重,意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。CT:

顱骨內(nèi)板和腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影

（二）慢性硬膜下血腫

1.臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征、腦萎縮、腦供

血不全癥狀

（三）腦內(nèi)血腫

四.腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫的區(qū)別

(-)意識(shí)障礙：有中間清醒期絕大部分為顱內(nèi)血腫，意識(shí)障礙加深首先考慮顱內(nèi)血腫

(二)局灶癥：進(jìn)行性偏癱、失語(yǔ)多為顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷局灶癥往往當(dāng)時(shí)出現(xiàn)

(=)頭顱急診CT

開(kāi)放性?損傷

非火器所致開(kāi)放性腦損傷

腦損傷的處理

病情觀察

(-)意識(shí)：Glasgow昏迷評(píng)分法

㈡瞳孔：小腦幕切跡疝進(jìn)行性擴(kuò)大

(三)神經(jīng)系體征：當(dāng)時(shí)出現(xiàn)為顱內(nèi)血腫；傷后逐漸出現(xiàn)考慮小腦幕切跡疝

(四)生命體征：早期呼吸、循環(huán)改變?yōu)槟X干受損

二.特殊監(jiān)測(cè)：CT、顱內(nèi)壓

第二十二章顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤

一?臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀和體征

（一）顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫

1.頭痛隨病情進(jìn)展而逐漸加劇

2.嘔吐噴射性，伴惡心

3.視神經(jīng)乳頭水腫重要的客觀體征

4.視力減退、黑朦、復(fù)視、頭暈等

（二）局灶性癥狀和體征

1.刺激癥狀精神癥狀、癲癇發(fā)作、幻覺(jué)

2.壓迫癥狀神經(jīng)萎縮、內(nèi)分泌功能紊亂

3.破壞癥狀感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)損害

4.鞍區(qū)損害可出現(xiàn)Cushing綜合征

二.診斷：病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、CT、MRI

三.術(shù)前評(píng)價(jià)

四.治療

（-）降低顱內(nèi)壓：脫水治療、腦脊液體外引流、激素

（-）手術(shù)治療：治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法

（三）放療：60鉆、X-刀、丫刀

（四）化療：BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫嚶胺等

五.思考題

（-）常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤有哪幾種？

（二）顱內(nèi)腫瘤的主要臨床表現(xiàn)？

（三）顱內(nèi)腫瘤的治療方法有哪些？

第二十四章頸部疾病

單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫）

病因：攝碘不足。由于攝碘不足，甲狀腺代償性腫大。初期形成彌漫性甲狀腺腫，

后期形成結(jié)節(jié)型甲狀腺腫。有些青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女會(huì)發(fā)生生理性甲狀腺

腫。

二.臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率除結(jié)節(jié)型甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢外，

大多正常。

三.治療

(-)生理性：多食海帶、紫菜等

(-)20歲以下的彌漫性甲狀腺腫：給予小量甲狀腺素，抑制垂體前葉TSH分泌

(三)甲狀腺大部分切除：氣管、食管、喉返N受壓；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺影

響工作生活；繼發(fā)甲亢；疑有惡變

甲狀腺功能亢進(jìn)

一.臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、手顫、怕熱、多汗、皮膚

潮濕、食欲亢進(jìn)但消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力(>100/minX脈壓增大(收縮壓1

內(nèi)分泌紊亂

二.特殊檢查

(-)基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111(mmHg\完全安靜、空腹。正常：±10%;

+20%~30%輕度;+30%~60%中度;+60%以上重度

（二）攝碘131率

（三）T3、T4

三.手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺體較大，壓迫，或胸骨后；

抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)。

四.術(shù)前準(zhǔn)備

（-）一般準(zhǔn)備：心率過(guò)快口服利血平0.25mg或普蔡洛爾（心得安）10mg,每日3

次

（二）術(shù)前檢查：頸部攝片

（三）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前降低基礎(chǔ)代謝率

1.法1先用硫眼類，癥狀控制后改服2周碘劑再進(jìn)行手術(shù)

2.法2開(kāi)始即用碘劑,2~3周后（病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率＜90/min、

基礎(chǔ)代謝率＜+20%）可行手術(shù)

3.上述無(wú)效：普蔡洛爾每6h口服給藥1次，每次20~60mg,T殳4~7日脈率正常

后手術(shù)

（四）手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)

1.麻醉：頸從麻醉

2.手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致、認(rèn)真止血、注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，通常切除80%~90%

3.術(shù)后觀察和護(hù)理

（五）并發(fā)癥

1.呼吸困難和窒息：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、窒息。多為切口內(nèi)出血。立即行床邊搶

救，切開(kāi)除去血腫。無(wú)改善則行氣管插管。

2.喉返神經(jīng)損傷

3.喉上神經(jīng)損傷

4.手足抽搐：誤傷甲狀旁腺

5.甲狀腺危象：高熱＞39。（：，脈快＞120/min,合并神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能紊亂。

治療包括：腎上腺素能阻滯劑、碘劑、氫化可的松等。

甲狀腺癌

一?臨床表現(xiàn)

（-）甲狀腺腫塊

（-）頸部淋巴結(jié)腫大

（三）壓迫喉返N、氣管、食管、交感N出現(xiàn)相應(yīng)癥狀

（四）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（五）髓樣癌的內(nèi)分泌表現(xiàn)

二.治療

（-）手術(shù)治療

（二）內(nèi)分泌治療

（三）放射性核素治療

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則

診斷

（-）病史：短期內(nèi)突發(fā)增大，可能是腺瘤囊性變出血；過(guò)去存在結(jié)節(jié)近期突然增大,

可能是癌腫。

（二）體格檢查：為明顯的孤立結(jié)節(jié)。大多數(shù)為單一結(jié)節(jié)。

（三）血清學(xué)檢查

㈣核素掃描

（五）B超檢查

（六）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)用廣泛，應(yīng)多方向穿刺至少6次

二.治療

（―）

（二）

第二十五章乳房疾病

乳房檢查

病人端坐，兩側(cè)乳房充分暴露

二.視診：觀察兩側(cè)乳房形狀、大小是否對(duì)稱，乳房皮膚有無(wú)發(fā)紅、桔皮樣病變。兩

側(cè)乳頭是否在同一水平。乳頭、乳暈有無(wú)糜爛

三.捫診：采用手指掌面而不是指尖作捫診，不要用手指捏乳房組織。發(fā)現(xiàn)腫塊后，

應(yīng)注意檢查腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動(dòng)度。輕擠乳頭觀察是

否有溢液。檢查腋窩淋巴結(jié)

四.特殊檢查

（一）X線鋁靶

（二）B超、彩超

（三）活組織病理檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、快速病理檢查、乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢

查

急性乳腺炎

病因：乳汁淤積、細(xì)菌入侵

二.臨床表現(xiàn)：哺乳期婦女多見(jiàn)，乳房疼痛、局部紅腫痛熱，搏動(dòng)性疼痛，膿腫破潰,

同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。膿腫可呈單房或多房性。可向外潰破,

深部還可形成乳房后膿腫

三.治療

（-）呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫前：停止哺乳，應(yīng)用抗生素，局部處理（吸奶器、

局部熱敷、抗生素局部封閉）

（二）膿腫形成后：放射狀切開(kāi)，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口，切開(kāi)后以手指

輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流

四.預(yù)防：關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持清潔。如有乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)

常擠捏、提位矯正。每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，如有淤積可按摩或用吸乳器排盡

乳腺囊性增生病

臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，往往月經(jīng)前疼痛嚴(yán)重，月經(jīng)

后消失或減輕。腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，增厚區(qū)與周圍分界不明顯。少數(shù)有溢液

二治療:對(duì)癥治療,逍遙散

乳房纖維腺瘤

一.臨床表現(xiàn)：好發(fā)年齡20-25歲，其次為15-20歲和25-30歲。好發(fā)于外上象限，

單發(fā)多見(jiàn)。除腫塊外少有其他癥狀

乳腺癌

一.臨床表現(xiàn)

（-）患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊

（二）腫塊質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)

（三）可局部隆起,累及Cooper韌帶可出現(xiàn)酒窩征

（四）乳頭扁平、回縮、凹陷

（五）淋巴回流障礙出現(xiàn)真皮水腫，呈"桔皮樣"改變

（六）皮膚可破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血

（七）轉(zhuǎn)移最初見(jiàn)于腋窩淋巴結(jié)

二.轉(zhuǎn)移途徑

（一）局部擴(kuò)展

（二）淋巴轉(zhuǎn)移

1.胸大肌外側(cè)緣淋巴管一同側(cè)腋窩淋巴結(jié)一鎖骨下/上淋巴結(jié)一胸導(dǎo)管/右淋巴導(dǎo)管

一血

2.內(nèi)側(cè)淋巴管一胸骨旁淋巴結(jié)T鎖骨上淋巴結(jié)T血

（三）血道轉(zhuǎn)移：早期轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝

三.診斷

（-）病史

（二）體檢

（三）輔助檢查：B超、鋁靶、CT、MRI

（四）病理檢查

四.治療

（-）手術(shù)：乳腺癌自發(fā)病開(kāi)始即是全身性疾病，應(yīng)縮小范圍，加強(qiáng)術(shù)后輔助治療

1.乳腺癌根治術(shù)：包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除

2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：同時(shí)切除胸廓內(nèi)A、V及胸骨旁淋巴結(jié)

3.乳腺癌改良根治術(shù)（適用于I、n期）

1）保留胸大肌，切除胸小肌

2）保留胸大、小肌

4.全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。適宜于原位癌、微小癌

及不宜作根治術(shù)者

5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腋窩淋巴結(jié)清掃

6.前哨淋巴結(jié)活檢：預(yù)測(cè)是否有轉(zhuǎn)移

（二）化療

1.CMF方案：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嚓咤

2.CAF方案：環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嗑咤

3.其他:（希羅達(dá)：腫瘤內(nèi)部轉(zhuǎn)化為5-氟尿I］密碇）

（三）內(nèi)分泌治療

1.癌腫細(xì)胞中ER（雌激素受體\孕激素受體（PgR）

2.ER、PgR陽(yáng)性、絕經(jīng)后可用三苯氧胺（每天20mg,至少3年一般5年）

㈣放療

（五）生物治療

第二十六章胸部損傷

概論

一.分類

（-）損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷、穿透?jìng)?/p>

（~）是否造成胸膜腔與外界溝通：開(kāi)放性胸部損傷、閉合性胸部損傷

二.急救處理原則

（-）院前急救處理：

1.維持呼吸道通暢，給氧

2.控制外出血，補(bǔ)充血容量

3.鎮(zhèn)痛，固定長(zhǎng)骨骨折，保持胸廓完整性，保護(hù)脊柱

4.威脅生命的嚴(yán)重胸夕的要在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理

5.張力性氣胸要進(jìn)行閉式胸腔引流

（二）院內(nèi)急診處理：開(kāi)胸探查

1.胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

2.心臟大血管損傷

3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

4.食管破裂

5.胸肌損傷

6.胸壁大塊缺損

7.胸內(nèi)存留較大的異物

肋骨骨折

—.病理生理

(-)單根肋骨骨折：是否導(dǎo)致血?dú)庑?/p>

(二)多根多處肋骨骨折：連枷胸。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐

而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即呼吸時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸

二.臨床表現(xiàn)：局部疼痛，深呼吸、咳嗽時(shí)加劇，呼吸道分泌物增多，擠壓胸部疼痛

加重，甚至產(chǎn)生骨擦音?？僧a(chǎn)生血胸、氣胸等后果。連枷胸可使傷側(cè)肺受到壓迫，造成呼

吸時(shí)縱隔撲動(dòng)，導(dǎo)致缺氧

三.診斷：外傷史、陽(yáng)性體征、輔助檢查

四.治療：原則是鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發(fā)癥

(-)閉合性單處肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓

(-)閉合性多根多處肋骨骨折：放置牽引支架固定連枷胸。嚴(yán)重者作氣管插管或氣管

切開(kāi)，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸

(三)開(kāi)放性肋骨骨折：徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定斷端。胸膜穿破尚需做胸膜腔引流

術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素

氣胸

病因：肺組織、氣管、支氣管或食管破裂，空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜

二.分類：閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸

三.閉合性氣胸

（一）治療：少量氣胸自行吸收，中、大量氣胸行胸腔穿刺，閉式引流，應(yīng)用抗生素

四.開(kāi)放性氣胸

（-）臨床表現(xiàn)：氣促、呼吸困難、紫縱休克，呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜的吸吮樣

嚴(yán)?=j=~日T*r

（二）急救：將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸

（三）水封瓶（閉式胸腔引流）

1.適應(yīng)證：中、大量氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工

通氣的氣胸或血?dú)庑卣?；拔出胸腔引流管后氣胸或血胸?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)

2.使用

1）插入胸腔內(nèi)3~5cm,引流管20~30cm

2）觀察水面波動(dòng)，引流液體每小時(shí)超200ml,要做開(kāi)胸探查

五.張力性氣胸

（-）張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔

并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓

（二）臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)絹。氣管明顯移向健

側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)鼓音，呼吸音消失

（三）急救：迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接活瓣裝置

血胸

胸膜腔積血稱血胸，與氣胸同時(shí)存在稱血?dú)庑?。持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血稱

進(jìn)行性血胸

二.臨床表現(xiàn)：與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)

（-）進(jìn)行性血胸

1.持續(xù)脈搏加快，血壓降低，補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定

2.閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3h

3.血紅蛋白量、RBC計(jì)數(shù)和HCT（紅細(xì)胞壓積）進(jìn)行性降低，引流液與周圍血相近

且迅速凝固

（二）感染性血胸：畏寒、高熱；胸腔積血1ml加入5ml蒸儲(chǔ)水，混濁或絮狀物則感

染；WBC計(jì)數(shù)達(dá)100:1

（三）治療

1.胸腔穿刺或閉式胸腔引流,排出積血,改善呼吸，抗生素預(yù)防感染

2.進(jìn)行性血胸：開(kāi)胸探查

3.凝固性血胸：盡早手術(shù)，清除血塊

第二十九章肺部疾病

肺癌

大多起源于支氣管粘膜上皮，也稱支氣管肺癌。

二.病因：不完全明確。長(zhǎng)期大量吸煙、接觸石棉、金屬等、基因

三.病理

（一）肺段支氣管以上：中心型肺癌；肺段支氣管以下：周圍型肺癌

（二）分類

1.鱗癌（50%）:>50y,男性，中心型，生長(zhǎng)速度慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放療和化療敏感,

常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移

2.小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）：年輕（與吸煙有關(guān)）男性,預(yù)后最差

3.腺癌：年齡較小，女性多見(jiàn)，早期血行轉(zhuǎn)移

4.大細(xì)胞癌

（三）轉(zhuǎn)移

1.直接擴(kuò)散：沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)、直接擴(kuò)散至鄰近肺組織、癌性空洞

2.淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)

3.血行轉(zhuǎn)移（晚期）：肝、骨、腦、腎上腺

四.臨床表現(xiàn)

（-）咳嗽最常見(jiàn)，刺激性咳嗽、大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫痰

（二）咯血痰中帶血

（三）胸痛輕度鈍痛

（四）胸悶、氣急

（五）發(fā)熱

（六）喘鳴

（七）消瘦及惡病質(zhì)

（A）晚期因侵犯周圍或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)膈肌麻痹、聲嘶、上腔V阻塞征，胸痛、胸腔積液，

甚至Horner綜合征

五.診斷：早期診斷具有重要意義，定期進(jìn)行X線胸片檢查。包括X線（胸部透視、

胸部平片、CTX痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、轉(zhuǎn)移灶或組織檢查

六.治療：手術(shù)為主的綜合療法

（-）手術(shù)治療：目的是盡可能徹底切除肺部原發(fā)病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能

保留健康肺組織

（二）手術(shù)禁忌證：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肝肺腎功能不全；廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；切除

困難；胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（三）放療

（四）化療

第三十章食管疾病

食管癌

常見(jiàn)的消化道癌腫，每年30萬(wàn)人死于食管癌

二.病因

（一）化學(xué)病因：亞硝胺

（~）生物性病因：真菌

（三）缺乏某些微量元素、維生素

（四）煙、酒、熱食熱飲

伍）遺傳

三.病理：胸中段較多見(jiàn)，下段次之，上段最少

四.臨床表現(xiàn)

（-）早期不明顯，食物梗咽感、胸骨后燒灼樣、異物感等

（二）中晚期典型癥狀：進(jìn)行性咽下困難，嘔吐，胸背疼痛（晚期），聲音嘶啞

五.診斷

（一）X線：食管粘膜皺裳紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬、

蠕動(dòng)中斷；小龕影

六.治療：綜合治療

（-）手術(shù)治療：首選，食管癌根治術(shù)（胃、空腸、結(jié)腸代食管）；姑息性手術(shù)（轉(zhuǎn)流

術(shù)、胃造屢術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù)）

第三十二章心臟疾病

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

—.病理生理

（-）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一左向右分流一左心室肥大T右心室肥大一肺動(dòng)脈高壓

（二）晚期：艾森曼格綜合征（右向左分流，差異性紫絹）

（三）臨床表現(xiàn)

1.胸骨左緣第2肋間粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音

2.心尖部舒張中期隆隆樣雜音

3.周圍血管征

4.喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良

5.差異性紫組：下半身發(fā)組和杵狀指

6.心電圖

7.X線：心影增大，左心緣向左下延長(zhǎng)；主動(dòng)脈結(jié)突出，呈漏斗狀；肺動(dòng)脈圓錐平直

或隆出，肺血管影增粗。

（四）治療

1.手術(shù)適應(yīng)證

1）最適年齡：3~7歲

2）反復(fù)肺炎、喂養(yǎng)困難、心衰者

3）合并肺動(dòng)脈高壓者但仍左向右分流

4）合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在感染控制后2月施行

2.手術(shù)方法

1）結(jié)扎或鉗閉術(shù)

2）切斷縫合術(shù)

3）內(nèi)口縫合法

4）導(dǎo)管封堵術(shù)

肺動(dòng)脈口狹窄

定義：右心室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄畸形。

二.手術(shù)適應(yīng)證

（-）中度以上狹窄、有明顯臨床癥狀，心電圖顯示右心量巴大

（二）右心室與肺動(dòng)脈之間壓力階差＞50mmHg

房間隔缺損

定義：心房間隔先天性發(fā)育不全所致的左右心房間異常交通。

二.分型：原發(fā)孔缺損、繼發(fā)孔缺損

三.病理生理

（-）左心房血液經(jīng)房間隔缺損向右心房分流一右心房、右心室和肺動(dòng)脈擴(kuò)張一肺動(dòng)脈

壓力T、肺小V痙攣一梗阻性肺A高壓

（二）右心房壓力高于左心房一右向左分流-艾森曼格綜合征

四.臨床表現(xiàn)

（-）青年期出現(xiàn)勞力性氣促、心悸、乏力等癥

（二）胸骨左緣第2~3肋間聞及口?山級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)、固

定分裂，分流量大者可聽(tīng)到柔和舒張期雜音

（三）伴二尖瓣裂缺者。在心尖部能聞及n~in級(jí)收縮期雜音

（四）心電圖

（五）x線：右心增大、肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)小，梨形心。肺門舞蹈征。原發(fā)孔缺

損可見(jiàn)左心室擴(kuò)大、肺門血管影增粗。

（六）超聲心動(dòng)圖

五.診斷：體征和超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)合心電圖和x線

六.治療

（-）手術(shù)適應(yīng)證

1.適宜手術(shù)年齡：3~5歲

2.合并肺動(dòng)脈高壓者盡早手術(shù)

3.50歲以上、心房纖顫和內(nèi)科治療能控制的心衰不是禁忌證

4.艾森曼格綜合征是禁忌證

(-)手術(shù)方法

1.補(bǔ)片修補(bǔ)。原發(fā)孔型需心臟停跳下先修補(bǔ)二尖瓣裂缺，再補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損。

2.導(dǎo)管傘修補(bǔ)

3.并發(fā)癥：氣栓栓塞和完全性房室傳導(dǎo)阻滯

室間隔缺損

定義：胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常交通，引起血液自左向右分流，

導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常。

二.分型：膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損

三.病理生理

(-)收縮期左向右分流、流量大一左心室容量負(fù)荷加重，左心房、左心室擴(kuò)大一肺A

高壓一右心室肥大一梗阻悵市A高壓

(二)右向左分流-艾森曼格綜合征

四.臨床表現(xiàn)

（-）分流量小者無(wú)明顯癥狀，分流量大者出生后即出現(xiàn)癥狀

（二）反復(fù)呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩

（三）胸骨左緣第2~4肋間聞及m級(jí)以上粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有收縮期震

顫。心前區(qū)雜音柔和、短促，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音明顯亢進(jìn)

（四）分流量大者，心尖部聞及柔和的舒張中期雜音

（五）心電圖

（六）X線：缺損較大者：心影擴(kuò)大、左心緣向左下延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈段突出，肺血增多。

肺門血管增粗。

（七）超聲心動(dòng)圖

五.治療

（-）手術(shù)適應(yīng)證

1.半數(shù)在3歲之前可能自然閉合

2.無(wú)癥狀和房室無(wú)擴(kuò)大者可長(zhǎng)期觀察

3.喂養(yǎng)困難、反復(fù)感染、肺A高壓者盡早手術(shù)

（二）手術(shù)方法：心臟停跳下或跳動(dòng)下完成室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

法洛四聯(lián)征

定義：右室漏斗部或圓錐發(fā)育不全所致的一種具有特征性肺A狹窄和室間隔缺損

的心臟畸形。主要包含：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。

二.病理生理

（-）肺動(dòng)脈狹窄一右心室肥大

（二）肺動(dòng)脈狹窄程度決定右心室壓高低,右心室壓高低決定右向左分流程度

三.臨床表現(xiàn)

（-）出生即有呼吸困難，3~6個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)絹

（-）喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、體力和活動(dòng)耐力均較同齡人差

（三）蹲踞，發(fā)組和呼吸困難有所減輕，缺氧發(fā)作多見(jiàn)于單純漏斗部狹窄的嬰幼兒

（四）口唇、眼結(jié)膜和肢端發(fā)組、杵狀指

（五）胸骨左緣第2~4肋間聞及口~111級(jí)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱或消失

（六）心電圖

（七）X線檢查：心影正?；蛏源螅窝獪p少，肺血管紋理纖細(xì)。肺動(dòng)脈段凹陷，心尖

圓鈍，靴形心，升主動(dòng)脈增寬

（八）超聲心動(dòng)圖

（九）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白增高

四.治療

（-）手術(shù)治療：姑息手術(shù)和矯治手術(shù)

（二）手術(shù)適應(yīng)證

1.矯治手術(shù)：足夠的左心室舒張末期容量和兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育完好

2.姑息手術(shù)：左心室容量太小、兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育差或冠狀動(dòng)脈畸形影響矯治

（三）手術(shù)方法

1.矯治手術(shù)：補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損、補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)

2.姑息手術(shù)：鎖骨下動(dòng)脈——肺動(dòng)脈吻合術(shù)

慢性縮窄性心包炎

定義：由于心包的慢性炎癥性病變所致的心包增厚、粘連，甚至鈣化，是心臟的

舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。

二.病理生理：心臟長(zhǎng)期受瘢痕組織束縛使心肌萎縮，心肌收縮力降低，心排血量減

少。可出現(xiàn)肝腫大、腹水、胸水、下肢水腫等一系列體征。

三.臨床表現(xiàn)：

（-）易倦、乏力、咳嗽、勞累后氣促、腹部飽脹、消化功能失常，端坐呼吸

（二）頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、心搏動(dòng)減弱或消失

（三）靜脈壓常升高達(dá)20~40cmH20

（四）心電圖

（五）CT和MRI:心包增厚、鈣化的程度和部位

（六）超聲心動(dòng)圖

四.治療：盡早施行手術(shù)，先左后右，先室后房

二尖瓣狹窄

病理生理

（-）正常二尖瓣瓣口面積：4~5cm2

（二）瓣口面積＜1.5cm2,可產(chǎn)生血流障礙，運(yùn)動(dòng)后更明顯

（三）瓣口面積41cm2,左房壓力T-肺淤血―肺A高壓一右心衰竭

二.臨床表現(xiàn)

（-）縮至2.5m2時(shí)，聽(tīng)診有二尖瓣狹窄的雜音；縮至1.5m2時(shí)，活動(dòng)性氣促、咳嗽、

咯血、發(fā)組、陣發(fā)性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫

（二）二尖瓣面容：面頰與口唇輕度發(fā)組

（三）心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，舒張中期隆隆樣雜音（風(fēng)心）

（四）右心衰竭病人可呈現(xiàn)肝腫大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫

（五）心電圖

（六）X線檢查：中度重度：左心房擴(kuò)大，向后壓迫食管，雙房影，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺

動(dòng)脈段突出，左心房隆起，肺門血管影增粗

（七）超聲心動(dòng)圖

三.治療

(-)手術(shù)適應(yīng)證：心功能II級(jí)以上者

(二)手術(shù)方式

1.經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)、全麻下剖胸行閉式二尖瓣交界分離術(shù)

2.若病變嚴(yán)重，行瓣膜成形術(shù)或人工瓣膜二尖瓣替換術(shù)

第三十四章腹外疝

概論

疝：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、

缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。

二.腹外疝：由腹腔內(nèi)的臟器或組織聯(lián)通腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出

而致。

三.病因：腹壁強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓力增高

四.病理解剖

(-)典型腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成

(二)疝囊由疝囊頸鶴疝囊體組成

（三）疝內(nèi)容物以小腸最為多見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之

（四）疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織

五.臨床類型

（-）易復(fù)性疝

（二）難復(fù)性疝

（三）嵌頓性疝：疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝

囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。

（四）絞窄性疝：腸管嵌頓如不及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血

流減少，最后完全阻斷，即為絞窄性疝。

（五）Richter疝：嵌頓內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊

（六）Littre疝：嵌頓的是小腸憩室（Meckel憩室）

（七）逆行性嵌頓性疝（Maydl疝）：嵌頓一段腸管包括幾個(gè)腸神,疝囊嵌頓腸神之間

的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)。

腹股溝疝

腹股溝區(qū)：下界：腹股溝韌帶；內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣；上界：骼前上棘至腹直肌

外側(cè)緣的水平線。

二.腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前

斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)并可進(jìn)入陰囊。

三.腹股溝直疝：疝囊頸腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)

環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。

四.斜疝最多見(jiàn)，男性：女性=15:1,右側(cè)〉左側(cè)

五.腹股溝區(qū)解剖

（-）皮膚、淺筋膜

（二）腹外斜肌

1.腹股溝韌帶：張于潞前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腱膜向后、向上反折形成。

2.腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）：腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方有一個(gè)三角形的裂隙，

男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過(guò)。

3.腱膜深面有骼腹下神經(jīng)和潞腹股溝神經(jīng)通過(guò)。

（三）腹內(nèi)斜肌和腹橫肌

1.腹股溝鐮（聯(lián)合腱）：腹內(nèi)斜肌與腹橫肌在精索后方兩者腱性結(jié)合形成。

（四）腹橫筋膜

1.腹股溝管深環(huán)：腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處，其起始處呈卵圓形裂隙。

（五）腹股溝管

1.位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方1.5cm處由肌與筋膜形成的潛在性裂隙長(zhǎng)約4~5cm,

與腹股溝韌帶平行。男性有精索、女性有子宮圓韌帶經(jīng)過(guò)。

2.兩口：外口：腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）；內(nèi)口：腹股溝管深環(huán)

3.四壁

1）前壁：腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌

2）后壁：腹橫筋膜、腹股溝鐮

3）上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣

4）下壁：腹股溝韌帶

（六）直疝三角（海氏三角）：夕柳1：腹壁下A;內(nèi)側(cè)：腹直肌外側(cè)緣;底邊：腹股溝韌

-H4-

市

六.臨床表現(xiàn)

（-）易復(fù)性疝：腫塊、脹痛

（二）難復(fù)性疝：脹痛稍重疝塊不能完全回納、消化不良

（三）嵌頓性疝

1.通常發(fā)生在斜疝，強(qiáng)力勞動(dòng)或排便使負(fù)壓驟增是主要原因

2.疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。

（四）絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸拌壞死穿孔，

嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。

七.斜疝與直疝的區(qū)別

區(qū)別斜疝直疝

發(fā)病年齡多發(fā)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機(jī)會(huì)較多較少

八.治療

（-）非手術(shù)治療：1歲以下、年老體弱或伴其他疾病

（-）手術(shù)治療

1.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。

2）加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法（Ferguson法）:在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)

合腱縫至腹股溝韌帶上。

3）加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下

緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。

2.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：利用人工高分子修補(bǔ)材料進(jìn)行縫合修補(bǔ)。

3.經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

1.手法復(fù)位：手法輕柔，復(fù)位后嚴(yán)密觀察腹部情況

1）嵌頓時(shí)間在3~4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺

激征者。

2）年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸神尚未絞窄壞死者。

2.手術(shù)治療

1）手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法

2）凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，

即可判定為腸壞死。不能肯定時(shí)，在其根部注射0.25%~0.5%普魯卡因60~80ml,再用

溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管或?qū)⑵鋾簳r(shí)送回腹腔，10~20分鐘后觀察

3）手術(shù)注意事項(xiàng)

a.如嵌頓的腸神較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能

b.切勿把活力可疑的腸管送回腹腔

c.必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸祥于腹腔內(nèi)

d.凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感

染而致修補(bǔ)失敗

第三十五章腹部損傷

概論

--常見(jiàn)受損內(nèi)臟：肝一小腸一胃一結(jié)腸T大血管

二.臨床表現(xiàn)

M單純腹壁損傷：受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑

（二）肝、胰、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷：腹腔內(nèi)出血，面色蒼白、脈率加快,

嚴(yán)重時(shí)休克。腹痛持續(xù)性，一般并不很劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重

（三）胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器損傷：彌漫性腹膜炎。胃腸道癥狀、全身性感染

癥狀

1.腹膜刺激征：全腹壓痛反跳痛、肌緊張。

2.移動(dòng)性濁音：閉合性損傷伴腹內(nèi)液體多者

3.腸鳴音減弱或消失：全腹腹膜炎

4.氣腹癥：腹脹、肝濁音界消失

5.直腸指檢

（四）診斷：有無(wú)臟器損傷，什么臟器受到損傷，是否有多發(fā)性損傷

1.有無(wú)內(nèi)臟損傷

1）詳細(xì)了解病史，包括受傷事件、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、傷情變化及急救情況

2）重視全身情況的體格檢杳：包括脈率、呼吸、體溫、血壓等

3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查

4）必要的實(shí)驗(yàn)室檢查

5）診斷標(biāo)準(zhǔn)

a.早期出現(xiàn)休克

b.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐

c.明顯腹膜刺激征

d.氣腹

e.移動(dòng)性濁音

f.便血、嘔血、尿血

g.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感、染血

2.什么臟器受到損傷

1）惡心、嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷

2）排尿困難、血尿、會(huì)陰亭涉痛為泌尿系損傷

3）膈面腹膜刺激表現(xiàn)為上腹部損傷，肝脾破裂常見(jiàn)

4）下檄力骨骨折提示肝脾破裂可能

5）骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷

3.是否有多發(fā)性臟器損傷

4.輔助檢查

1）診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺點(diǎn)多選于臍和器前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水

平線與腋前線相交處?？勺鐾科瑱z查。抽到不凝血提示實(shí)質(zhì)性器官破裂。

2）診斷性腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

a.灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液

b.RBC計(jì)數(shù)超過(guò)100x109/L或WBC計(jì)數(shù)超過(guò)0.5x109/L

c.淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位

d.灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

5.嚴(yán)密觀察

1）15~30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓

2）每30分鐘檢查一次腹部體征

3）每30~60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容

4）必要時(shí)重復(fù)診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)

5）觀察期間"三不"：不隨便搬動(dòng)傷者、不注射止痛劑、不給飲食

6）進(jìn)行以下處理：補(bǔ)充血容量、注射抗生素、腹脹應(yīng)胃腸減壓、放置導(dǎo)尿管等

6.剖腹探查

1）腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大

2）腸蠕動(dòng)音減弱、腹脹

3）全身情況惡化

4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降

5）血壓不穩(wěn)

6）胃腸出血

7）休克未好轉(zhuǎn)

（五）治療

1.手術(shù)適應(yīng)證

1）腹腔臟器大出血或經(jīng)非手術(shù)治療不能控制出血

2）空腔臟器破裂——腹膜炎

2.手術(shù)治療

1）氣管內(nèi)麻醉較理想，胸部傷者麻醉前做患側(cè)胸腔閉式引流

2）切口常用正中切口，滿足徹底探查腹腔所有部位的需要

3）有腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)開(kāi)腹后立即吸出積血，清除血凝塊

4）修補(bǔ)或切除受損臟器，充分引流

5）探查順序：根據(jù)術(shù)前診斷或判斷首先探查受傷臟器，凝血塊集中處一般即是出血部

位。出血猛烈時(shí)可暫用手指壓迫主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌處，查明原因再做處理

6）如無(wú)大出血，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查：肝脾腎、膈肌一胃十二指腸一小腸、大腸

一盆腔臟器一胃后壁和胰

3.非手術(shù)治療

1）適應(yīng)證：無(wú)法確定是否有腹內(nèi)臟器損傷者、確診為單純是執(zhí)行臟器損傷

脾破裂

脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官。

二.分型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（85%）

三.處理

（-）原則：搶救生命第一，保留脾臟第二，盡量保留脾臟（兒童）

（二）無(wú)休克或容易糾正者可非手術(shù)治療

（三）繼續(xù)出血或其他臟器損傷應(yīng)立即手術(shù)

（四）脾中心破裂應(yīng)全切

肝破裂

占腹部損傷中15%~20%,右肝〉左肝

二.處理

(-)原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。

(-)手術(shù)治療

1.暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情

2.肝單純縫合

3.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

4.肝切除術(shù)

5.紗布?jí)K填塞法

三.思考題

(-)腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床表現(xiàn)是什么？

(二)腹腔空腔臟器損傷的主要臨床表現(xiàn)是什么？

（三）臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器損傷？

（四）未確定是否有腹內(nèi)臟器傷，主要觀察什么內(nèi)容？

（五）閉合性內(nèi)臟傷剖腹探查指征是什么？

（六）各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么？

（七）診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)的重要意義？

第三十六章急性化膿性腹膜炎

急性彌漫性腹膜炎

定義：急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔。

—.病因

（-）繼發(fā)性腹膜炎腹腔臟器穿孔、內(nèi)臟破裂

（二）原發(fā)性腹膜炎細(xì)菌通過(guò)血行、女性生殖道、直接擴(kuò)散、透壁性感染（腸腔一腹

膜）

三.病理生理：細(xì)菌進(jìn)入腹腔一機(jī)體反應(yīng)一腹膜充血、水腫、分泌一體液?jiǎn)适б恍菘?/p>

一多器官功能衰竭

四.臨床表現(xiàn)

（-）腹痛原發(fā)部位一全腹，劇烈而持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、體位變化而加重

（二）惡心、嘔吐

（三）體溫升高，脈搏加快

（四）感染中毒癥狀高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等

（五）腹部體征腹脹、腹式呼吸減弱或消失，腹部壓痛反跳痛、肌緊張

（六）直腸指檢

（七）WBCt

（八）X線腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面是腸麻痹的征象。胃腸穿孔

多可見(jiàn)膈下游離氣體。

五.治療

（-）非手術(shù)治療：病情較輕、病程較長(zhǎng)超過(guò)24h、腹部體征減輕或有減輕趨勢(shì)

1.體位：半臥位

2.禁食、胃腸減壓

3.糾正水、電解質(zhì)紊亂

4.抗生素

5.補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持（每日3000~4000kcal）

6.鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧

7.密切觀察病人

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)適應(yīng)證

1）非手術(shù)治療6~8h后，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者

2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重如胃腸穿孔、膽囊壞疽

3）腹腔內(nèi)炎癥較重、有大量積液，有休克表現(xiàn)

4）腹膜炎病因不明確，無(wú)局限趨勢(shì)者

2.處理原發(fā)病

3.徹底清潔腹腔

4.充分引流

5.術(shù)后處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、引流通暢

六.思考題

（-）繼發(fā)性彌漫性腹膜炎的常見(jiàn)病因是什么？

（二）急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和體征？

（三）急性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證？

（四）腹腔膿腫的常見(jiàn)部位？

第三十七章胃十二指腸疾病

胃十二指腸潰瘍

發(fā)病機(jī)制：多因素綜合作用。主要有胃酸分泌過(guò)多、幽門螺桿菌感染和非笛體抗

炎藥對(duì)黏膜屏障的損害

二.臨床表現(xiàn)

（-）多見(jiàn)于男性，好發(fā)于冬季

（二）上腹或劍突下疼痛、燒灼痛

（三）饑餓痛

三.治療

（-）十二指腸潰瘍

1.手術(shù)適應(yīng)證

1）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并穿孔、幽門梗阻、大出血

2）內(nèi)科治療無(wú)效

2.手術(shù)方法：胃大部分切除術(shù)、選擇性迷走N切斷術(shù)

（二）胃潰瘍

1.手術(shù)適應(yīng)證

1）早期內(nèi)科治療無(wú)效

2）內(nèi)科治療痊愈后復(fù)發(fā)

3）發(fā)生潰瘍并發(fā)癥者（出血、梗阻、穿孔）

4）胃十二指腸復(fù)合潰瘍

5）巨大潰瘍或可疑惡變者

2.手術(shù)方法：胃大部分切除術(shù)

急性胃十二指腸潰瘍穿孔

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見(jiàn)的外科急腹癥。

二.臨床表現(xiàn)

（-）多數(shù)病人既往有潰瘍病史

（二）驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，面色蒼白、出冷汗、脈速、血壓1,甚

至休克

（三）伴惡心、嘔吐

（四）腹式呼吸減弱或消失

（五）全腹壓痛反跳痛、腹肌緊張呈板樣

（六）肝濁音界縮小或消失，有移動(dòng)性濁音

（-）腸鳴音減弱

（七）X線膈下新月?tīng)钣坞x氣體影

三.診斷：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激

征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液

含膽汁或食物殘?jiān)?/p>

四.鑒別診斷

（-）急性膽囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，Murphy征陽(yáng)性

（二）急性胰腺炎：上腹部偏左疼痛，向背部放射，腹痛輕一重，穿刺液淀粉酶T

（三）急性闌尾炎：局限右下腹疼痛，X線無(wú)膈下游離氣體

五.治療

（一）非手術(shù)治療：適用于癥狀較輕的空腹穿孔

1.持續(xù)胃腸減壓

2.輸液維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持

3.全身應(yīng)用抗生素控制感染

4.經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑（西咪替丁）或質(zhì)子泵拮抗劑（奧美拉理）等制酸藥物

（二）手術(shù)治療

1.單純穿孔縫合術(shù)穿孔超出8h,腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重

2.徹底性潰瘍手術(shù)穿孔在8h內(nèi)或＞8h,腹腔污染不嚴(yán)重

胃十二指腸潰瘍大出血

潰瘍大出血：大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯

下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克。

二.臨床表現(xiàn)：嘔血、柏油樣黑便，多數(shù)僅有黑便，有休克體征

三.診斷：有潰瘍史，發(fā)生嘔血與黑便

四.治療

（-）補(bǔ)充血容量

（二）止血、制酸、生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用

（三）急癥手術(shù)止血手術(shù)指征

1.出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克

2.年齡＞60y，伴動(dòng)脈硬化

3.近期發(fā)生或類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻

4.正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血

5.急診手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在48h內(nèi)進(jìn)行

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

胃十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕

狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻。

二臨床表現(xiàn)

（一）腹痛，嘔吐（量大，為宿食，不含膽汁，吐后舒適）

（二）可見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波

（三）可聞水震蕩聲

（四）X線胃高度擴(kuò)大，胃內(nèi)鋼餐排空延遲，24h后仍有存留

三.治療

（-）胃大部分切除術(shù)

（~）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)

手術(shù)方式

胃大部分切除術(shù)

（-）胃的切除范圍：遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4,包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸

球部近胃部分。

（二）潰瘍病灶：盡量切除，十二指腸潰瘍可用潰瘍曠置術(shù)

（三）吻合口位置和大?。?~4cm為宜

（四）近端空腸的長(zhǎng)度與走向

1.結(jié)腸后術(shù)式從Treitz韌帶至吻合口近端空腸長(zhǎng)度在6~8cm

2.結(jié)腸前術(shù)式從Treitz韌帶至吻合口近端空腸長(zhǎng)度在8~10cm

（五）手術(shù)方式

1.畢I式胃大部分切除術(shù)遠(yuǎn)端胃大部分切除后，將殘胃與十二指腸吻合。

2.畢n式胃大部分切除術(shù)切除遠(yuǎn)端胃后，絳合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸

端吻合。

3.胃大部分切除術(shù)后圍空腸Rouxen-Y吻合遠(yuǎn)端胃大部分切除后，縫合關(guān)閉十二指

腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸,殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，據(jù)此吻合口

以下空腸與空腸近端斷端吻合。

二.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

三.術(shù)后并發(fā)癥

（-）術(shù)后胃出血

（二）胃排空障礙

（=）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或?qū)?/p>

（四）十二指腸殘端破裂

（五）術(shù)后梗阻

（六）殘胃癌

胃癌

我國(guó)胃癌在惡性腫瘤中居首位。＞50y，男：女=2:1

—.病因

（-）地域與飲食生活因素

（二）幽門螺桿菌感染

（三）癌前病變：胃息肉、胃潰瘍、萎縮性胃炎

（四）遺傳和基因

三.病理

（-）早期胃癌胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（二）進(jìn)展期胃癌癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿膜下層或

超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。

（三）好發(fā)部位：胃竇部〉胃底賁門部

（四）胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

1.直接浸潤(rùn)

2.血行轉(zhuǎn)移

3.腹膜種植轉(zhuǎn)移

4.淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑，進(jìn)展期高達(dá)70%

四.診斷

（-）早期無(wú)明顯癥狀，少數(shù)有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，無(wú)特異性。

（-）進(jìn)展期：疼痛與體重減輕，較為明確的上消化道癥狀

（三）X線軌餐

（四）纖維胃鏡檢查：直接觀察病變部位和范圍，可獲取病變組織做病理學(xué)檢查

（五）腹部超聲：觀察鄰近臟器

五.治療

（-）手術(shù)

1.根治性手術(shù)：整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊

切除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。

1）胃切除范圍：胃壁距腫瘤邊緣5cm以上，十二指腸或食管距幽門或賁門3~4cm

2）清除胃周淋巴結(jié)

2.姑息性手術(shù)

（二）化療：延長(zhǎng)生存期。氟尿嚏口定、絲裂霉素、順鉗、阿霉素、紫杉醇、草酸粕

第三十八章小腸疾病

腸梗阻

定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。

二.病因及分類

（-）按發(fā)生原因

1.機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)。腸腔阻塞（糞塊、異物\腸管受壓（粘連帶壓迫、腸管扭

轉(zhuǎn)、腫瘤壓迫X腸壁病變（腫瘤、炎癥）

2.動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙

攣。如麻痹性腸梗阻

3.血運(yùn)性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙

（二）按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙

1.單純性腸梗阻腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙

2.絞窄性腸梗阻梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙者

（三）按梗阻部位分為高位（空腸上段）和低位（回腸末段和結(jié)腸）

（四）按梗阻程度分為完全性和不完全性腸梗阻

（五）按發(fā)展過(guò)程快慢分為急性和慢性腸梗阻

三.病理生理

（-）局部變化

1.梗阻上段腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腔積氣，腸腔積液

2.梗阻下段腸管癟陷，空虛，少量糞便

3.轉(zhuǎn)化梗阻-腸管膨脹、腸壁變薄、腸腔壓力T-無(wú)血運(yùn)障礙（單純性\有血運(yùn)障

礙（絞窄性）

（二）全身變化

1.體液?jiǎn)适Вㄖ匾┎荒苓M(jìn)食、腸管過(guò)度膨脹導(dǎo)致水腫、血漿向腹腔滲出

2.感染和中毒梗阻以上腸腔

3.休克及多器官功能衰竭嚴(yán)重缺水、血容量減少、酸堿平衡失調(diào)、中毒等。腹膜炎

時(shí)尤其嚴(yán)重

四.臨床表現(xiàn):痛、吐、漲、閉

（-）腹痛機(jī)械性腸梗阻一陣發(fā)性絞痛；絞窄性腸梗阻一持續(xù)性腹痛

（二）嘔吐

1.早期為食物或胃液，此后，高位頻繁嘔吐，為胃及十二指腸內(nèi)容物；低位則遲而少，

為糞樣

2.結(jié)腸梗阻時(shí)，晚期才出現(xiàn)，呈棕褐色或血性（絞窄性）

3.麻痹性腸梗阻，嘔吐為溢出性

（三）腹脹低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹

（四）停止自肛門排氣排便完全性腸梗阻可出現(xiàn)。梗阻早期尤其是高位，可排出。絞

窄性腸梗阻可排出血性粘液樣糞便

伍）體檢

1.單純性腸梗阻早期與明顯改變，晚期或絞窄性則可表現(xiàn)唇干舌燥、眼窩凹陷等缺水

體征或休克體征。

2.腹部視診機(jī)械性—腸型和蠕動(dòng)波；腸扭轉(zhuǎn)一腹脹不對(duì)稱；麻痹性一腹脹均勻

3.觸診單純性一無(wú)腹膜刺激征；絞窄性一固定壓痛和腹膜刺激征

4.叩診絞窄性：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

5