2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀

2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)腫瘤患者靜脈血栓防治指南2024——解讀2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀目錄CSCO

診療指南證據(jù)類別

·

1CSCO

診療指南推薦等級

·

2CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南2024更新要點

·

31

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥概況

·

41.1

靜脈血栓栓塞癥(VTE)概念·51.2

腫瘤相關(guān)VTE

形成影響因素·6

1

.

3腫瘤相關(guān)VTE

流行病學(xué)·71.4

腫瘤相關(guān)VTE

患者的預(yù)后·82

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷

·

112.1

腫瘤相關(guān)VTE

的篩查及診斷原則

·122.2

腫瘤相關(guān)VTE

篩查的一險流程

·

142.3附錄：常用的VTE

相天評估量表及抗凝治療禁忌證·

173

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療

·

293.1

腫瘤相關(guān)VTE

風(fēng)險評估流程·303.2預(yù)防性抗凝的治療原則·

313.3附錄：預(yù)防性抗凝藥物的用法

·

362024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀104

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療

·

394.1

DVT

診斷及治療

·

404.1.1

可疑DVT

診療流程

·

404.1.2DVT的診斷

·

414.1.3

確診DVT

的治療原則·

424.2

PE診斷及治療

·

454.2.1

可疑PE患者診療流程·

454.2.2

PE的診斷

·

474.2.3

確診PE的治療原則·484.3

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓診斷及治療

·

544.4附錄：治療

VTE

的抗凝藥物用法·565

抗凝治療并發(fā)癥防治

·

615.1

抗凝治療所致出血

·?5.2肝素誘導(dǎo)的血小板減公E

·

66目錄2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀證據(jù)特征CsCO專家共識度類別水平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研一致共識(支持意見≥80%)1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨幾對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)員的jnieta分析、小型隨機(jī)對照研究、

設(shè)計良勢的大型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大(支持意見<60%)cSCO

診療指南證據(jù)類別2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀推薦等級標(biāo)準(zhǔn)|級推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家鳴識度高且在中國可及性好的2A類證據(jù)，作為|級推薦。具體為：適應(yīng)阿確、可及性好、腫瘤治療價值穩(wěn)定，納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育來險藥品目錄》的診治措施Ⅱ級推薦1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1B類證據(jù)、以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據(jù)，作為川級推薦。具體為：國內(nèi)外隨機(jī)對照研究，提供高級別證據(jù)，但可及性差或者效價七不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可竹為Ⅱ級推薦級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對不足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級推薦CSCO

診療指南推薦等級2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀cSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南2024更新要點2.1腫瘤相關(guān)VTE的篩查原則：新增。附錄2.2-3針對多發(fā)性骨髓瘤患者VTE風(fēng)險評估，新增附錄2.3-4“中國多發(fā)性骨髓酒慧者VTE風(fēng)險分層系統(tǒng)”。3.2

預(yù)防性抗凝的治療原則針對“接受內(nèi)科治療的腫瘤患者”,對伴有急性疾病或活動能力下降的患者，新增I

級推薦：UFH

或

LMWH;

對

血

栓風(fēng)險高的腫瘤患者，新增Ⅱ級推薦：阿哌沙班、利伐沙班或LMW.1,最長預(yù)防抗凝至少6個月。針對“行大手術(shù)的腫瘤患者，尤其對腹盆腔手術(shù)或風(fēng)險開分最高危險組者”,Ⅱ級推薦中新增：LMWH或

UFH

初始

治療后可橋接利伐沙班，Ⅲ級推薦中新增：阿哌沙班預(yù)防抗凝治療。3.3

附錄針對“預(yù)防性抗凝藥物的用法”,新增“阿哌沙班，4.1.1可疑DVT診療流程針對“臨床可疑

DVT患者”,不建議應(yīng)用臨慮預(yù)測模型(WELLS

評分)和D-二聚體進(jìn)行篩查。4.1.3確診DVT的治療原則針對“無抗凝禁忌者”,I

級推者tvt增加“至少抗凝治療6個月”。抗凝治療藥物新增“阿哌沙班和艾多沙班”。針對“無

癥狀的DVT”

和“孤立遠(yuǎn)端DVT”

想者分別給予治療推薦。4.2.1

可

疑PE患者診療流程針對“可疑高危PE”,推薦首選檢查為床旁經(jīng)胸超聲心動圖。4.2.3確診PE的治療原則針對“無抗凝禁忌者”,I級推薦調(diào)整為

“UFH

、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班或阿哌沙班，建議至少6個月”。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南船讀C

S

c

O腫瘤患者靜

脈

血

栓

防

治

指

南

2024更新要

點1

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥概況2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀1.1

靜脈血栓栓塞癥(VTE)

概念靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)是血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞血管

而引起的一系列病癥，主要包括深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT)

和肺血栓栓塞癥

(pulmonary

embolism,PE)

。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，根據(jù)發(fā)生部位，可進(jìn)一步分為下肢近段DVT和下肢遠(yuǎn)端DVT,

前者指血栓位于腘靜脈或以上部位(股靜脈或整靜際),后者指血栓位于膝關(guān)節(jié)以

下，局限于小腿靜脈(腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈或肌間都肥),下肢近端DVT

是肺血栓栓塞癥

栓子的主要來源。腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥(cancer-asso=iz.tea

thrombosis,CAT)指惡性腫瘤患者

合并VTE。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南5讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥概況1.2

腫瘤相關(guān)VTE

形成影響因素導(dǎo)致血栓形成的病理生理機(jī)制傳統(tǒng)上通過Virchow

三聯(lián)征解釋：靜脈淤滯、血管壁損傷或功能障

礙以及高凝狀態(tài)。腫瘤患者很多因素與Virchow

三聯(lián)征相關(guān)，使VTE

更易高發(fā)。腫瘤相關(guān)VTE

的

危

險因素包括患者本身因素、腫瘤相關(guān)因素和治療相關(guān)因素3個方面?；颊呦嚓P(guān)因素包括高齡、臥床、既往VTE

病史、感染、吸煙、肝腎功能不全等。腫瘤相關(guān)因系定括腫瘤引起血液淤滯、血液高凝等。

抗腫瘤治療相關(guān)因素包括手術(shù)、化學(xué)治療(化療)、靶向)-(如應(yīng)用埃萬妥單抗)1、免疫治療、抗腫瘤支持治療(如應(yīng)用人促紅細(xì)胞生成素)2-3和戶心靜脈血管通路植入等會增加VTE

形成的

風(fēng)險。因此，腫瘤患者VTE

形成機(jī)制十分復(fù)雜，且危險因素貫穿疾病全程。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥概況61.3

腫

瘤

相

關(guān)VTE

流

行

病

學(xué)VTE是腫瘤較常見的并發(fā)癥之一，是僅次于腫瘤本身的第二大死亡原因。VTE

發(fā)生率因原發(fā)腫瘤部位、腫瘤分期、病理類型、分子特征[4]等不同而異。在不同腫瘤類型中，VTE

發(fā)生率為

4%~20%,高發(fā)腫瘤類型為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌。加果考慮無癥狀、尚未被發(fā)現(xiàn)的血

栓形成，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風(fēng)險是置*~8.5倍[56],首次發(fā)生VTE的

病例中20%~30%與腫瘤相關(guān)，其中接受化療的患者約占13第?？诳茞盒阅[瘤手術(shù)后VTE發(fā)病率為2.90%~19.87%,VTE風(fēng)險較婦科良性疾病患者高14倍。燈干初次診斷的活動期腫瘤患者，VTE發(fā)生

風(fēng)險要高于其他時期。多數(shù)腫瘤患者在最初的3個月內(nèi)發(fā)全VTE事件，6個月時達(dá)到累積發(fā)生率的高峰[7-8]。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥概況1.4

腫瘤相關(guān)VTE

患者的預(yù)后深靜脈血栓發(fā)生后可能會出現(xiàn)PE

和血栓后綜合征(postthrombotic

syndrome,PTS),嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量、增加死亡風(fēng)險。多項研究表明，VTE

可導(dǎo)致腫瘤患者的不良預(yù)后，與較短的總生

存時間和較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。大型回顧性研究提示，腫瘤合，VTE

在6個月的死亡風(fēng)險為94%,

而非腫瘤性疾病合并VTE

在6個月的死亡風(fēng)險是29%,前者約對后者的3倍9。合并VTE

的癌癥患

者死亡風(fēng)險比無VTE

的癌癥患者高3.4倍10]。另外，腫瘤合并VTE

可導(dǎo)致患者住院時間延長和西住院，造成嚴(yán)重的社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。應(yīng)該重

視腫瘤患者VTE

的防治工作，確?；颊叩玫郊皶r的預(yù)防和適當(dāng)?shù)闹委?，因此，重視腫瘤患者VTE

的防治工作對于改善患者預(yù)后和保障醫(yī)療安企具有重大的意義。本指南的編寫參考了近年相關(guān)臨床

試驗結(jié)果和國際上重要的血栓防治指南11-14,并結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，并考慮了臨床實踐的規(guī)范與便

捷性。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥概況R2

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀●單側(cè)肢體腫脹、疼痛、沉能感●面部、頸部或鎖骨上區(qū)腫脹●不明原因的氣促胸痛、心動過速、

情緒不安·暈厥●外周血訂次和度下降·身高和體重(計算BMI)全面的病史采集●既往史：VTE

病史、心臟病、慢性腎

臟病、糖尿病、急性感染、吸煙等·是否有中心靜脈血管通路·手術(shù)史病史[112.1

腫瘤相關(guān)VTE

的篩查及診斷原則Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦I級推薦2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷12級

推

薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦影像學(xué)檢查[2]●多普勒超聲檢查(診斷DVT首選)

●CT肺動脈造影(診斷PE首選)●心電圖●超聲心動圖●CT靜脈成像或MFr散脈成像·核素肺通氣/灌(V/Q顯像)●靜脈造影●肺動脈造影實驗室檢查[3]●血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能●D-二聚體、FDP、超敏C反應(yīng)蛋白●血氣分析●抗心磷脂抗體、血清固型半胱氨酸、

狼瘡抗凝物●遺傳性易栓癥相

關(guān)基因腫瘤相關(guān)VTE的篩查及診斷原則(續(xù))2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南

1

3腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷定期動態(tài)評估

調(diào)整預(yù)防策略VTE發(fā)

生

風(fēng)險評估14詢問病史重點查體影像學(xué)檢查實驗室檢查出血風(fēng)險評估[s1定湖評估療效

調(diào)整治療策略【注釋】病史：根據(jù)選擇的風(fēng)險通位量表，全面詳細(xì)地采集病史，準(zhǔn)確地進(jìn)行VTE發(fā)生風(fēng)險危險度分層。2

影像學(xué)檢查●

懷

疑DVT

時，首選的影像學(xué)檢查為雙下肢多普勒超聲，優(yōu)選加壓血管超聲檢查，其靈敏度、

準(zhǔn)確度較高。●

懷

疑PE時，首選的影像學(xué)檢查為CT

肺動脈造影(CT

pulmonary

angiography,CTPA)。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀2.2

腫瘤相關(guān)VTE

篩查的一般流程時刻銘元

杭凝禁忌[8]根據(jù)危險分層

預(yù)防措施16腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷14VTE治療[71未發(fā)現(xiàn)VTE發(fā)現(xiàn)VTE●PE時，心電圖的表現(xiàn)多樣化并無特異性，并隨時間而變化，最常見為竇性心動過速，胸前導(dǎo)聯(lián)

V,~V?的

T波改變和ST段異常較為多見，部分會出現(xiàn)特征性改變(I導(dǎo)

聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q

波及T波倒置)等，觀察到心電圖的動態(tài)改變較靜態(tài)異常對于提示PE

具有更大意義?！T

靜脈成像和

MR靜脈成像尚不作為常規(guī)檢查，僅針對特定的患者，如肥胖、懷疑下腔靜脈-

臍靜脈段DVT

或盆腔腫物時選擇。●超聲心動圖在提示PE診斷、PE危險度分層及排除其他必項營疾病方面有重要價值，直接征

象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓(陽性率較低),間校低家為右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)?！駪岩蒔E

時，核素肺通氣/灌注顯像可選擇用于臨信概率較低且X線正常的門診患者、對CT造影劑過敏和嚴(yán)重腎功能不全等患者?！耢o脈造影和肺動脈造影分別為DVT

和PE

診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因是有創(chuàng)性操作，臨床應(yīng)用有限。3實驗室檢查更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”?！馜-二聚體靈敏度高，但特異度差，因此其陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷?！襁z傳性易栓癥常見于生理性抗凝蛋白如抗凝血酶(antithrombin,AT)、蛋

白C(proteinC,PC)、蛋白S(proteinS,P)爹基因突變致抗凝血功能缺失，或促凝蛋白突變(如凝血因子V

Leiden突變、凝血酶族?0210A基因突變)致促凝功能增強(qiáng)。凝血因子V

Leiden突變和凝

血酶原G20210A突變在我國人群發(fā)生概率低，我國漢族人群中，蛋白C

和蛋白S基因缺陷發(fā)生率較高1,有條件單位或考慮必要時檢查[2]。4VTE

風(fēng)險評估Khorana風(fēng)險評估量表l3]

(附錄2.3-1)適用于內(nèi)科和門診患者，Caprini

風(fēng)險評估量表[412024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南15賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷(附錄2.3-2)傾向適用于外科手術(shù)患者。為提高VTE

風(fēng)險的預(yù)測效能，目前有多種量表在Khorana

量表基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，建立了Vienna

CATS評

分?(

增

加了D-二聚體和可溶性P選擇素)、PROTECHT

評分?(增加了含吉西他濱和含鉑化療方案),Padua

風(fēng)險評估量表7(附錄2.3-3)在內(nèi)科住院患者中有較好

VTE

預(yù)測價值，但仍需在國人腫瘤患者中進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗驗證其實用性。多發(fā)性骨髓瘤(multiple

myeloma

、MM)患者建議選擇中國MM

患者

VTE

風(fēng)險分層系統(tǒng)?(附錄2.3-4)。也可選擇

IMFIE

VTE風(fēng)險評估量表?和

SAVED

VTE

風(fēng)險評估量表10(附錄2.3-5),其預(yù)測VTE

發(fā)生風(fēng)驗優(yōu)于國際骨髓瘤工作中(IMWG)推薦的模型，但尚未在國人患者中得到驗證。有條字的情況下，可以同時使用多種量表評估患者VTE

風(fēng)險，以危險分層高者作為指導(dǎo)后續(xù)處置措施依據(jù)。5

出血風(fēng)險評估分別參考外科和內(nèi)科出血風(fēng)險評估表-(附錄2.3-6、附錄2.3-7)。6

預(yù)防措施VTE

預(yù)防是重點，包括生活方式干預(yù)、物理性預(yù)防和藥物性預(yù)防。詳見“腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療”部分。7

VTE

治療主要包括口服藥物和非口服藥物治療。詳見“腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療”部分。

8

抗凝禁忌無論預(yù)防還是治療階段，考慮抗凝治療開始前均應(yīng)排除抗凝治療禁忌證(附錄2.3-8、附錄2.3-9)。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷16危險因素評分1分極高危的原發(fā)癌癥類型：胃癌、胰腺癌、腦癌高危的原發(fā)癌癥類型：肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、膀胱癌、羅癌、腎癌1治療前血小板計數(shù)≥350×109/L1血紅蛋白水平<100g/L或者正在采用一種紅細(xì)胞生長因子治療1治療前白細(xì)胞計數(shù)>11×109/L1體重指數(shù)≥35kg/m21注：Khorana風(fēng)險評估量表根據(jù)一項鶴入：701例接受門診化療患者的前瞻性觀察性研究建立，中位觀察時間

為

2

.

5

個

月，

低

危

組(

0

分

)、中

危

組、!

~

2

分

)

和

高

危

組(≥

3

分

)VTE發(fā)

生

率

分

別

為

0

.

3

%

、

2

%

和

6

.

7

%

。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”

。2.3附錄：常用的VTE

相關(guān)評估量表及抗凝治療禁忌證附錄2.3-1

Khorana

風(fēng)險評估量表2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南17賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷1分2分3分5分年齡41~60歲年齡61~74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個月)小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)V

TE史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)體重指數(shù)>25kg/m2大型開放手術(shù)(>45min)Vh[家族史髖、骨盆或下肢下肢腫脹腹腔鏡手術(shù)(>45min)摩血因子VLeiden骨折靜脈曲張惡性腫瘤突變急性脊髓損傷妊娠或產(chǎn)后臥床>72h凝血酶原G20210A(<1個月)有不明原因的或習(xí)慣性流產(chǎn)史石膏固定突變口服避孕藥或激素替代療法中央靜脈通因狼瘡抗凝物陽性感染中毒癥(<1個月)抗心磷脂抗體陽性嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個月)血清同型半胱氨酸肺功能異常升高急性心肌梗死肝素誘導(dǎo)的血小板充血性心力衰竭(<1個月)減少癥炎性腸病史其他先天性或獲得臥床患者性血栓形成傾向注

：Caprini風(fēng)險評估量表最初用于評估外科手術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險，根據(jù)不同高危評分，手術(shù)患者30天內(nèi)

VTE發(fā)生率分別為：0~1分為0%,2分為0.7%,3~4分為0.9%,5~6分為1.33%,7~8分為2.58%,9分以上為6.51%2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀附錄2.3-2

Caprini

風(fēng)險評估量表腫痛相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷18危險因素分值/分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和/或6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，凝央盡子VLeiden突變及凝

血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期(≤1個月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死和/或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖(體重指數(shù)≥30kg/m2)1正在進(jìn)行激素治療1注

：Padua風(fēng)險評估量表共有11個危險因素，根據(jù)評估得分分為低危(<4分)和高危(≥4分)兩個危險度。在一項前瞻性隊列研究中，納入1180例內(nèi)科住院患者，隨訪90天，低危組VTE

發(fā)生率為0.3%,高危且預(yù)防組VTE發(fā)生率為2.2%,高危無預(yù)防組VTE發(fā)生率為11.0%,說明該評分能對血栓風(fēng)險進(jìn)行有效分層。該模型適用人群廣，臨床可操作性強(qiáng)，在國內(nèi)患者中進(jìn)行了較多驗證。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”20。24CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南19賣附錄2.3-3

Padua

風(fēng)險評估量表腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷因素分值1分個體和疾病因素遺傳性易栓癥6VTE家族史5VTE病史5狼瘡抗凝物陽性4骨盆、臀部或股骨骨折4淺靜脈血栓病史3臥床超過72h2大手術(shù)(1個月內(nèi))2抗心磷脂抗體陽性2年齡>75歲2年齡60~75歲1體重指數(shù)≥25kg/m21M蛋白濃度≥30g/L1附錄2.3-4

中國多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)VTE

風(fēng)險分層系統(tǒng)2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷20因素分值1分充血性心力衰竭(1個月內(nèi))1急性心肌梗死1肺功能異常(慢性阻塞性肺疾病)1糖尿病1腎病綜合征1治療因素免疫調(diào)節(jié)劑4每周期地塞米松總量>160mg4每周期地塞米松總量120~160my2蒽環(huán)類為主的多藥化療3卡非佐米2中心靜脈置管2促紅細(xì)胞生成素1注：根據(jù)得分，分為低危組(6~8分)、高危組(9~12分)和極高危組(≥13分)。中國多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)VTE

風(fēng)險分層系統(tǒng)(續(xù)

)2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指酵1讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷危險因素分值1分危險因素分值1分I免疫調(diào)節(jié)劑4S手術(shù)(90天內(nèi))2M體重指數(shù)≥25kg/m21A亞裔-3P骨盆、髖部或股骨骨折4V'PF病史3E促紅細(xì)胞生成素刺激劑1r干齡≥80歲1D阿霉素3I每周期地塞米松總量地塞米松高劑量(>160mg)2高劑量F低劑量(120~160mg)1低劑量)E

亞裔-3VVTE病史5T

中心靜脈導(dǎo)管2E現(xiàn)有的血栓預(yù)防治療劑量LMWH聯(lián)華法林-4預(yù)防劑量LMWH或阿司匹林-3注：IMPEDEVTE風(fēng)險評估模型中，根據(jù)不同危險度分層，患者6個月內(nèi)VTE發(fā)生率分別為低危組(≤3分)3.3%,中危組(4~7分)8.3%,高危組(≥8分)15.2%。SAVED

VTE

風(fēng)險評估模型中，患者6個月內(nèi)VTE發(fā)生

率分別為低危組(≤1分)7%,高危組(≥2分)12%,HR

為1.85(P<0.01)

。LMWH.低分子肝素。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀附錄2.3-5

IMPEDE

VTE

和SAVED

VTE風(fēng)險評估量表腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷22出血風(fēng)險類別手術(shù)類型非常高●神經(jīng)外科手術(shù)(顱內(nèi)或脊柱)●泌尿外科●心臟手術(shù)高●起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植八術(shù)●重大腫瘤手術(shù)●主要血管手術(shù)(腹主動脈瘤修復(fù)、外周動脈旁路移植術(shù))●重建整形手術(shù)●腎或肝活檢●腸息肉切除術(shù)(如果是結(jié)腸鏡檢查的一部分)●主要骨科上術(shù)●頭頸部手術(shù)●主要度位腔內(nèi)手術(shù)●主要胸內(nèi)手術(shù)附錄2.3-6

外科住院患者出血風(fēng)險評估2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南23賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷出血風(fēng)險類別手術(shù)類型低●腹腔鏡膽囊切除術(shù)或疝修補(bǔ)術(shù)●冠狀動脈造影●關(guān)節(jié)鏡檢查●活組織檢查(前列腺、膀胱、幣

準(zhǔn)

默

、淋巴結(jié))●支氣管鏡檢查+活組織檢查●中心靜脈導(dǎo)管拔除●胃腸鏡檢查和活組組檢查非常低●輕微的皮膚病學(xué)移療(基底和鱗狀細(xì)胞癌的切除，光化學(xué)角化病，惡性或

惡化前痣，●白內(nèi)障病除●申忙歌療法●關(guān)節(jié)穿刺術(shù)●關(guān)節(jié)或軟組織注射●胃腸鏡檢查，無需活組織檢查2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀外科住院患者出血風(fēng)險評估(

續(xù)

)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷24具有以下1項即為出血高危具有以下3項及以上為出血高危活動性消化道潰瘍?nèi)朐呵?個月內(nèi)有出血事件血小板計數(shù)<50×10/L年齡≥85歲肝功能不全(”P>1.5)嚴(yán)重腎功能下空[GFR<30ml/(min·m2)]入住ICU疫(CU中心答蚓置管風(fēng)濕性疾病現(xiàn)患惡性腫瘤男性注：INR.

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；GFR.腎小球濾過率；ICU.重癥監(jiān)護(hù)室；CCU.心臟病監(jiān)護(hù)室。

更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。附錄2.3-7

內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南25賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷附錄2.3-8

藥物抗凝治療的禁忌證絕對禁忌·近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶●活動性出血(大出血):24h內(nèi)輸血超過2U相對禁忌●慢性、有臨床意義的可測量出血>48h·血小板減少癥(血小板計數(shù)<50×109/L)·血小板嚴(yán)重功能障礙(尿毒癥、用藥、再生障礙性貧血)●近期進(jìn)行出血風(fēng)險很高的大型手術(shù)·凝血障礙基礎(chǔ)疾病·凝血因子異常(如VⅢ因子缺乏癥

嚴(yán)重肝病)·凝血酶原時間或活化部分錫瘟活酶時間升高(狼瘡抑制劑除外)●脊椎麻醉(俗稱腰麻)或腰椎穿刺·高危跌倒(頭部創(chuàng)傷)2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷26附錄2.3-9

機(jī)械抗凝治療的禁忌證絕對禁忌·急性深靜脈血栓形成(僅適用于與藥物抗凝聯(lián)合時使用)●嚴(yán)重動脈功能不全(僅適用于梯度加壓彈力襪)相對禁忌·大血腫更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注爬窗公眾號“放瘤班”。●皮膚潰瘍或傷口●輕度動脈功能不全(僅適用于梯度加壓彈力襪●周圍神經(jīng)病變(僅適用于梯度加壓彈力襪)注：1.當(dāng)與藥物抗凝聯(lián)合時使用。2.僅可用壓力梯度彈力襪。參考文獻(xiàn)(10):899-905.2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南27讀[1]TANGL,JIAN

XR,HAMASAKIN,et

al.Molecular

basis

of

proteinS

deficiency

in

China.Am

J

Hematol,2013,88腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥篩查及診斷3

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀惡性腫瘤患者會拜患者(Khorana

量

表

)[2]中

、

高

危

4

低危[4]

極低危[41基礎(chǔ)預(yù)防[5]排除抗凝禁忌外科[7]與內(nèi)科[8出血風(fēng)險評估綜合VTE

風(fēng)險與出血風(fēng)險選擇治療措施[93.1腫瘤相關(guān)VTE

風(fēng)險評估流程懷中危1分[41中危2分/高危[4]2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療外科患者(Caprini量表)11基

礎(chǔ)

預(yù)

防+

機(jī)械預(yù)防16)30定期動態(tài)評估級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦接受內(nèi)科治療

的腫瘤患者伴有急性疾病或活

動能力下降的患者UF

H或L

MWH(1B類)磺達(dá)肝癸鈉(2B類)機(jī)械性預(yù)防(3類)對血栓風(fēng)險高的腫瘤患者(如Khorana

評分≥2分)阿哌沙班或利伐沙班或LMWE,貴少6個月(1B類)行大手術(shù)的腫瘤患者，尤其對腹盆腔手術(shù)或風(fēng)險評分最高危險組者圍手術(shù)期應(yīng)用UFH或

L

M

W

H

至

少

7

~

10d,伴高危因素者，LMWH下延長

至4周(1A類)含；.M

WH或UFH初始治

療后，延長預(yù)防可以選擇

利伐沙班(2B類)有藥物抗凝禁忌證時，可

以選擇機(jī)械預(yù)防(2B類)阿哌沙班(盆腔惡性腫瘤)多發(fā)性骨髓瘤患者

3]低危組(

6~8分)阿司匹林高危組(9~12分!LMWH,或利伐沙班，或華法林極高危組

(≥13分)LMWH或利伐沙班“注

：UFH.

普通肝素；LMWH.低分子肝素。藥物具體劑量詳細(xì)見3.3附錄。“推薦應(yīng)用治療劑量的LMWH或利伐沙班，具體劑量見附錄4.4-1。3.2

預(yù)防性抗凝的治療原則*2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南31讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療1Caprini風(fēng)險評估量表：最初用于評估外科手術(shù)患者VTE

發(fā)生風(fēng)險，其后在內(nèi)科住院患者、腫瘤

患者中均得到廣泛驗證。2Khorana風(fēng)險評估量表：用于評估接受化療的門診腫瘤患者艾生血栓的風(fēng)險，是目前應(yīng)用最廣泛

的血栓預(yù)測模型。需要注意的是，國際相關(guān)VTE防治指離聞將內(nèi)科患者分為門診和住院患者。

結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀建議將接受內(nèi)科治療的患者分為能等自由活動接受抗腫瘤治療的患者和伴有

急性疾病(包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性惑染，急性風(fēng)濕性疾病或炎性腸病)或活動能

力下降的患者。3中國多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)VTE

風(fēng)險分層系統(tǒng)：此分層系統(tǒng)是由中國血液病學(xué)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖C合不同循證級別的研究和國外指南，結(jié)合司內(nèi)

MM患者的臨床特征和適用的治療而制定的專家共

識，更適合國內(nèi)MM患者。值得注意的是，此模型及NCCN指南推薦的IMPEDEVTE

、SAVEDVTE風(fēng)險評估模型尚需在我國患者中進(jìn)行廣泛驗證。4

危險度分層：目前尚無專門針對位院腫瘤患者的血栓風(fēng)險評估模型，因此建議有條件的單位同時應(yīng)用Caprini

、Khorana等多和量表評估血栓風(fēng)險，以風(fēng)險高者為預(yù)防參考依據(jù)。同時應(yīng)進(jìn)行全

病程實時血栓風(fēng)險評估，提高VTE風(fēng)險識別能力。對于評估結(jié)果，建議在電子病歷或床頭作標(biāo)

識，分別代表高、中、低/極低危險組(將低風(fēng)險組和極低風(fēng)險組合并，增加實踐的便捷性；若

采用Khorana

風(fēng)險評估量表，可考慮將中危和高危組合并),有利于醫(yī)護(hù)和患者對VTE

積極干預(yù)

措施。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療32【注釋】5

基礎(chǔ)預(yù)防策略：加強(qiáng)健康教育；足踝主/被動遠(yuǎn)動，被動擠壓小腿肌群；注意盡早下床活動；避

免脫水。6

機(jī)械預(yù)防更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家兵識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。(1)機(jī)械預(yù)防是指通過機(jī)械的方法增加靜脈血流、減少下肢靜脈淤血，可部分減少DVT的風(fēng)險，且無出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，直至患者可以正常活動或出院。主要常見的方法有間歇充氣加壓泵(inter

g.ten.pneumatic

compression,IPC)和梯度加壓彈力襪(graduated

compressionstockings,sCS)、足底靜脈泵等。間歇充氣加壓泵效果優(yōu)于梯度加壓彈力襪，

且皮膚并發(fā)癥少[1-2]。對下肢動脈供血不足者慎用梯度加壓彈力襪。(2)適用條件：VTE

風(fēng)險低、存在活動性出血或有出血風(fēng)險的患者可單獨給予機(jī)械預(yù)防；VTE風(fēng)險較高者可聯(lián)合抗凝治療[3,但目前對于機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防VTE,

國內(nèi)外尚未達(dá)成Caprini風(fēng)險評估量表1分Caprini風(fēng)險等級Khorana風(fēng)險評估量表1分Khorana風(fēng)險等級0極低危組(低危組1~2低危組1中危組3~4中危組高危組≥5高危組≥3極高危組2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南3讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療一致共識。(3)機(jī)械預(yù)防不應(yīng)用于急性

DVT患者或嚴(yán)重心力衰竭患者。此外，存在大血腫、血小板減少癥時，應(yīng)綜合考慮風(fēng)險和益處的因素。7外科患者出血風(fēng)險評估：見附錄2.3-6。8

內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估：見附錄2.3-7。尚需注意：目前臨床上有多種出血風(fēng)位膜測模型(HAS-BLED、RIETE、VTE-BLEED),

但尚未形成共識，尤其尚無專門計對留患者的出血風(fēng)險預(yù)測模型?；谂R床危險因素的出血風(fēng)險評分僅可適度預(yù)測出血事件，主要目的不是在發(fā)現(xiàn)出血危險因素時立

即停止抗凝治療，而是為了識別和解除可改變及潛在可改變的出血風(fēng)險因素，達(dá)到出血風(fēng)

險最小化。應(yīng)定期隨訪，多次評佰出血風(fēng)險，實現(xiàn)減少血栓發(fā)生及復(fù)發(fā)、避免抗凝所致出血的臨床利益最大化。9

外科患者預(yù)防性抗凝治療(1)對于接受大型外科手術(shù)的惡性腫瘤患者，在沒有活動性出血、高出血風(fēng)險或其他禁忌時，均建議接受低分子肝素(LMWH)(首選)或普通肝素(UFH)進(jìn)行藥物預(yù)防。(2)根據(jù)肝素類型和

，建議癌癥手術(shù)患者在術(shù)前2~12小時應(yīng)用LMWH

或

UFH4]。(3)接受較大腫瘤手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)后接受7~10天的血栓藥物預(yù)防?

。接受重大剖腹或經(jīng)腹

腔鏡腹、盆腔手術(shù)的惡性腫瘤患者，如伴有行動不便、肥胖、VTE病史或其他高危因素，

建議將術(shù)后藥物預(yù)防延長4周6,延長預(yù)防藥物可選擇LMWH,也可以LMWH或

UFH初始治療后橋接利伐沙班；盆腔惡性腫瘤患者(疑似或確診卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療34和陰道癌)可選擇阿哌沙班(2B類)[7-8]。(4)沒有活動性出血或高出血風(fēng)險時，不推薦機(jī)械預(yù)防作為單一血栓預(yù)防手段。10內(nèi)科患者預(yù)防性抗凝治療(1)不建議對所有接受內(nèi)科治療的腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防汽凝治療。對血栓風(fēng)險高的腫瘤

患者(如Khorana評分≥2分),除外出血和藥物相互作羽在系統(tǒng)抗腫瘤治療前，可以給

予利伐沙班[9]、阿哌沙班[10]或LMWH預(yù)防抗凝治序，垂少6個月(因藥品適應(yīng)證未獲批，

故為Ⅱ級推薦)。(2)對伴有急性疾病或活動能力下降的活動性腫瘤康者，除外出血或其他抗凝禁忌，建議使用LMWH

、UFH(I級推薦)或磺達(dá)肝癸鈉(Ⅱ級推薦)預(yù)防血栓。(3)基于Ⅲ期MARIPOSA臨床試驗，應(yīng)用續(xù)萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼聯(lián)合治療時，建議治療的

前4個月預(yù)防性抗凝治療[。(4)多發(fā)性骨髓瘤患者：根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)VTE防治中國專家共識(2022年版),低危組(6~8

分)建議應(yīng)用阿司匹林。高危組(9~12分)建議應(yīng)用預(yù)防劑量LMWH、利伐沙班或華法林。

極高危組(≥13分)建議使明治療劑量的LMWH或利伐沙班。更多腫瘤相關(guān)資料、言專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南35賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療藥物名稱接受內(nèi)科治療的患者接受手術(shù)治療的患者普通肝素5000U,皮下注射，每8h1次術(shù)前2~4h

5000U皮下注射，此后每8h1次利伐沙班Khorana評分≥2分時，10mg,口服，

每日1次術(shù)后應(yīng)用5~9dLMWH后，橋接口服，10mg,每日1次磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,皮下注射，每日1次2.5mg,皮下注射，每日1次，術(shù)后6~8h開始應(yīng)用依諾肝素鈉4000IU,皮下注射，每日1次術(shù)前12h4000IU皮下注射，此后4000IU皮下注射，每日1次Khorana評分=2分時，2.5mg,口服，2.5mg,口服，每日2次每日2次術(shù)前12h5.000IU皮下注射，此后5.000IU皮，左射，每日1次術(shù)前2~4h2850IU皮下注射，此后2850IU皮下注射，每日1次3.3

附錄：預(yù)防性抗凝藥物的用法3800IU,皮下注射，每日1次(若體重>70kg,5700IU,每日1次)達(dá)肝素鈉

5000IU,皮下注射，每日1次2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性抗凝治療36那屈肝素鈣阿哌沙班4腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀可疑DVT患者口管藥物聯(lián)合溶栓冶療[3]

·梯度加壓彈力襪靜脈加壓超聲檢查(CUS)[2]下腔靜脈清器[41抗凝治療[5

重新評估小腮

抗凝禁忌

抗凝禁忌[有

進(jìn)

展

有

下腔靜脈1周后追蹤DVT進(jìn)展

濾

器

141V無進(jìn)展排除DVT無上肢、上腔靜脈抗凝禁忌有2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀陰性

陽性1周后復(fù)查CUS確診DVT陰性

陽性4.1DVT診斷及治療4.1.1可疑DVT

診療流程無

無

抗凝治療5抗凝治療繼續(xù)臨床隨訪·

·合適的大面積DVT,考慮直接導(dǎo)管藥

物聯(lián)合溶栓治療13

DVT,

考慮直接導(dǎo)合適的大面積抗凝治療[5]··禁忌持續(xù)否

考慮濾器拆除·盆腔、髂、下腔靜脈

●股靜脈或腘靜脈是

如有臨床必要，隨訪至禁忌證消除或DVT

進(jìn)展腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療抗凝治療I5]A0濾濾忌有有4.1.2

DVT的診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。多普勒超聲檢查可顯示靜脈結(jié)構(gòu)、血栓部位及形態(tài)、管腔阻塞程度、血管周圍組織等，為DVT

首選診斷方法。具體診斷檢查原則參見2.1的推薦。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南1讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療【注釋】1可疑DVT

患者的主要必養(yǎng)責(zé)現(xiàn)：單側(cè)肢體腫脹，單側(cè)肢體疼痛、沉重感，面部、頸部、鎖骨上區(qū)腫脹，導(dǎo)管功能障礙(改置導(dǎo)管者)。2可疑

DVT

患者的篩查：與急診、門診一般人群不同，在腫瘤患者中采用低WELLS評分和D-二聚體陰性結(jié)果排除VTE

安全性及有效性不足，漏診率較高2。因此，對腫瘤患者，不建議應(yīng)

用臨床預(yù)測模型(WELLS

評

分

)

和D-二聚體進(jìn)行篩查，對疑似DVT患者直接通過靜脈加壓超2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀級推薦級

推

薦級推薦無抗凝禁忌者UFH、LMWH、磺達(dá)肝

癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班或華法林，并至少抗凝治療6個月(1A類)抗凝治療絕對禁忌證的

急性近端下肢DVT注：*藥物具體劑量見4.4。可回收或臨時下腔靜

脈濾器(2A類

)4.1.3

確診

DVT的治療原則*腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療42聲檢查進(jìn)行診斷。對于超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT,采取其他

成像方法，按優(yōu)先順序：增強(qiáng)CT、磁共振成像、靜脈造影。3

導(dǎo)管直接溶栓治療：理論上，溶栓藥物可通過促進(jìn)血凝塊快速溶解，減少靜脈流出阻塞和預(yù)防

靜脈瓣膜損傷來降低

PTS的發(fā)生率。適用于下肢近端大面積血拴患者，導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)

準(zhǔn)治療方案可選擇：①尿激酶(12~18)萬Uh;②重組阿替普酶(rtPA)0.5~1.0mg/h;③

重

組

瑞替普酶0.25~0.75U/h;④替奈普酶0.25~0.50mg/h。4

下腔靜脈濾器：有抗凝治療絕對禁忌證的急性期下肢近蝙DVT,

可考慮放置下腔靜脈濾器。由

于濾器長期植入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的DVT重發(fā)率等并發(fā)癥，建議首選可回收或臨時濾

器，待PE

風(fēng)險解除后取出濾器。5

抗凝治療(1)確診VTE

后的前5~10天，可以近提注射用抗凝藥物(UFH

、LMWH

或磺達(dá)肝癸鈉)、口

服直接Xa因子抑制劑(利伐沙班或阿哌沙班)[3-5。其中注射用抗凝藥物，相較于UFH,更推薦應(yīng)用LMWH治療[6(2)腫瘤DVT

患者應(yīng)接受至少5個月的長期抗凝治療，抗凝藥物可以選擇LMWH、華法林、利伐沙班、阿哌沙班應(yīng)多沙班7。研究顯示

LMWH

優(yōu)于華法林[8]。(3)對于特定的活動性腫瘤患者，如伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或接受化療，可以考慮給予6個月以上的抗凝治療(Ⅲ級推薦)。因此部分患者促凝高危因素持續(xù)存在，對低出血風(fēng)險者可考慮無限期

抗凝，但應(yīng)定期評估抗凝治療的風(fēng)險/獲益情況，確保有利的平衡。(4)對于腫瘤類型出血風(fēng)險較高的患者，更推薦應(yīng)用LMWH?

。

腫瘤類型出血風(fēng)險較高的患者2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南43賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療人群包括原發(fā)灶未切除的胃腸腫瘤患者，泌尿生殖道、膀胱和腎盂及輸尿管高出血風(fēng)險腫

瘤患者，活動性胃腸道黏膜異常(如十二指腸潰瘍、胃炎、食管炎或結(jié)腸炎)患者。(5)對于偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀的DVT,建議治療參照癥狀性DVT

抗凝治療，因為其預(yù)后與癥狀性

VTE

類似。(6)對孤立遠(yuǎn)端深靜脈血栓(isolated

distal

deep

venous

throrpooembolism,IDDVT),如有相關(guān)

臨床癥狀，推薦采用與癥狀性VTE

相同的抗凝在士抗凝治療時間至少3個月；如為偶然

發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀，推薦連續(xù)影像學(xué)隨訪監(jiān)測2周但需注意目前國內(nèi)外指南對IDDVT

治

療尚未取得共識，尚需證據(jù)級別更高的臨床試驗結(jié)果支持。(7)在特殊人群如腎功能不全、肥胖、向小板計數(shù)減少患者中，抗凝藥物的選擇及劑量應(yīng)慎重

考慮(附錄4.4-2)。但需注意該數(shù)是多來自非腫瘤患者的回顧性分析數(shù)據(jù)，臨床上需充分

權(quán)衡抗凝獲益與出血風(fēng)險后進(jìn)行選擇。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療AA4.2

PE診斷及治療4.2.1

可

疑PE

患者診療流程對可疑PE

患者，第一步應(yīng)進(jìn)行初始危險分層，篩選出早期死亡高的的PE患者。對非高危PE

患者，

采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評估(WELLS-PE

和

P-

二聚體)選擇診斷性檢查，其次

對確診PE

患者應(yīng)用臨床預(yù)后風(fēng)險評分(PESI

或

sPESI)

進(jìn)行1?點度分層，最后選擇對應(yīng)的治療策略。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南

45腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療陽性陰性按高危PE治療

毫

危

1

排除PE有無溶栓禁忌5無

有溶栓治療7

導(dǎo)管或手術(shù)取栓術(shù)CTPA檢查

陽性陽性PESI或PESI4中危PE低危PE右心功能不全或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高或均無異常[6]中低危PE→

抗凝治療禁忌證評估PE的臨床可能性3高廈句跑或很有可能

低度/中度或不太可能46

2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀無

有抗凝治療

下腔靜脈濾器18可疑高危PE床旁超聲心動圖右心功能不全無可疑非高危PE右心功能不全

和心臟生物學(xué)

標(biāo)志物升高16]中高危PE可疑PE患者1血流動力學(xué)障礙2D-

聚體陰性排除PE抗凝治療，惡化時補(bǔ)救性再灌注治療是可否立即行CTPA陰性排除PE是CTI企栓直腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療排除PE否否有4.2.2

PE的診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行診斷。CTPA

是首選檢查方法，根據(jù)直接征象(肺動脈充盈缺損)或間接征象(肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張、中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分

支減少或消失)進(jìn)行診斷。具體診斷檢查原則見2.1的推薦。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治措南47讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療|級推薦Ⅱ級推薦級推薦無抗凝禁忌者UFH

、L

MWH

、磺

達(dá)肝癸鈉、利伐沙班或阿哌沙班，建議至少6

個月(2A類)伴有低血壓或血流動力學(xué)不

穩(wěn)定，且無高出血風(fēng)險者溶栓治療(2A類)伴有抗凝禁忌者導(dǎo)管或豐術(shù)取栓術(shù)(2A類，考慮使用下腔靜脈濾器

(2B類)注：*藥物具體劑量詳細(xì)見4.4【注釋】1可疑PE

患者主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、呼吸急促、胸痛、心動過速、血氧飽和度下降、咳嗽、咯血、情緒不安、暈厥等。2血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)：懷疑急性肺栓塞的患者，第一時間需要判定患者生命體征是否是穩(wěn)定2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀4.2.3

確診PE的治療原則*腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療48Wells評分法原冷版/分簡化版1分既往肺栓塞或深靜脈血栓1.51心率≥100次/min1.51過去4周內(nèi)手術(shù)或制動1.51咯血11活動性癌癥11深靜脈血栓的臨床征象31非肺栓塞其他診斷的可能性小31的。如果患者出現(xiàn)低血壓或休克的臨床情況，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg,

持續(xù)15分鐘以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥，即為可疑高危

PE患者，早期死亡風(fēng)險極高，應(yīng)在血流動力學(xué)支持和呼吸支持下，首選床旁經(jīng)胸超聲心動圖檢

查，若發(fā)現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，排除其他疾病可能性后，應(yīng)立即進(jìn)行抗凝治療和再灌注治療。3

評估PE的臨床可能性：對可疑非高危

PE患者，首先進(jìn)行臨床可能性評估，再選擇下一步診斷檢

查策略，最常用的為Wells

評分法及簡化版。對低度/中度感不間能的患者，進(jìn)行血漿D-二聚體

檢測，以減少不必要的影像學(xué)檢查。對高度可能或很有可能性患者，需行CTPA檢查予以明確。2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南49賣腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療二分類法不太可能

0~4

0~1很有可能≥5≥24

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)或簡化版psPESI:對確診的非高危PE

患者，推薦應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，如PESI

或

sPEE

選行危險度分層，對中危組患者，進(jìn)一步根據(jù)右心功能和心臟生

物學(xué)標(biāo)志物分為中高允望臺中低危組，中高危組：右心功能不全和心臟生物學(xué)指標(biāo)升高同時存在；

中低危組：單純右心功能不全或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高或均無異常。心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括肌

鈣蛋白、腦鈉肽和N-末端腦鈉肽前體。發(fā)生風(fēng)險分度原始版1分簡化版1分三分類法低度可能性0~1不適用中度可能性2~6不適用高度可能性≥7不適用2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療50指標(biāo)PESI/分sPESI/分年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1(>80歲)男性10腫瘤301慢性心力衰竭10慢性肺部疾病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸頻率>30次/min20體溫<36℃20精神狀態(tài)改變60動脈血氧飽和度<90%2012024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南51讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療5溶栓絕對禁忌證：結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病、出血化腦卒中病史、3個月內(nèi)缺血性腦卒中、活動性出血、近期腦或脊髓手術(shù)、近期頭部骨折性外傷或頭部損傷、出血傾向(自發(fā)性出血)。溶栓相對禁忌證：年齡>75歲.收縮生>180mmHg、舒張壓>110mmHg、近期非顱內(nèi)出血、近

期侵入性操作、近期手術(shù)、3個月或以上缺血性腦卒中、口服抗凝藥物(如華法林)、創(chuàng)傷性心

肺復(fù)蘇、心包炎或心包積液、礎(chǔ)尿病視網(wǎng)膜病變、妊娠。6

右心室功能不全(RVI)

、

的診斷標(biāo)準(zhǔn)更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。危險分層PESI分sPESI/分低危I級：≤650Ⅱ級：66~85高危V級：125Ⅲ級：86~105IV級：186-122024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療52中?！?(1)超聲心動圖檢查符合下述2項指標(biāo)即可診斷RVD1)右室擴(kuò)張(右室舒張末期內(nèi)徑1左室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)2)右室前壁運(yùn)動幅度減低3)吸氣時下腔靜脈不萎陷4)三尖瓣反流速度增快，估測三尖瓣反流壓差>30mmHg(2)肺動脈

CT血管造影檢查符合以下條件也可診斷RVIr四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右室擴(kuò)張(右室舒張末期內(nèi)徑'左室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)7對于高危PE

患者，無溶栓禁忌證時，官進(jìn)溶栓治療；伴有溶栓禁忌證時，可考慮使用導(dǎo)管或手

術(shù)取栓術(shù)，還可以考慮使用IVC

濾器。急性PE

溶栓藥物(2小時外周靜脈輸入):組織型纖溶

酶原激活劑(rt-PA)50mg;尿激海(IK)2萬U/kg;重組鏈激酶150萬U。8

對于中低危PE患者，無抗凝禁總啊，應(yīng)立即抗凝治療，建議至少6個月；伴有抗凝禁忌時，除了考慮使用導(dǎo)管或手術(shù)取檢三.還可以考慮使用下腔靜脈濾器。由于濾器長期植入可導(dǎo)致下腔

靜脈阻塞和較高DVT

復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，建議首選可回收或臨時濾器，待PE的風(fēng)險解除后取出濾器。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指

5

3

讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療·抗凝至小?個月或與放置CVAD時間相同·合適患者可考慮導(dǎo)管接觸性藥物/機(jī)械性溶栓·癥裝持續(xù)或?qū)Ч馨l(fā)生感染、功能障礙、不再需要可移除至少抗凝3個月有抗凝禁忌再評估抗凝

風(fēng)險/獲益比4.3

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓診斷及治療常見的靜脈導(dǎo)管主要包括中心靜脈通路裝置(central

venous

access

device,CVAD)和外周靜脈

通路裝置(peripheral

venous

catheter,PVC),通常用于接受靜脈化療或其他抗腫瘤全身治療或支持

治療的癌癥患者。CVAD

是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈(上腔靜脈戈下腔靜脈)的輸液裝置，包括中心

靜脈導(dǎo)管(center

venous

catheter,CVC)、經(jīng)外周靜脈植入中必靜脈導(dǎo)

管(peripherally

inserted

central

catheter,PICC)和輸液港(implantable

venous

access

port)。靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥為上肢DVT

形成，大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓(catheter-related

率為14%~18%,其中僅約5%有癥狀10]。確診CRT

的治療流程隨訪已無禁忌隨訪禁忌持續(xù)thromboembt!sm,CRT)無臨床癥狀、不易發(fā)現(xiàn)，總發(fā)生2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療確診導(dǎo)管

相關(guān)血栓1154無抗凝禁忌移除

導(dǎo)管【注釋】1

診斷：對于出現(xiàn)插管部位或同側(cè)肢體腫脹、膚色改變、鎖骨上間隙或頸部疼痛、局部靜脈網(wǎng)、

導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管相關(guān)感染等表現(xiàn)，需要警惕是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓?？赏ㄟ^靜脈超聲進(jìn)行確診，如超聲陰性而又高度懷疑，可行增強(qiáng)靜脈造影(CT靜脈成像、MRI靜脈成像),同

時參考D-二聚體、FDP等結(jié)果。2

治療(1)不推薦對CRT進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防治療。對6個隨機(jī)對照研究的meta

分析[顯示，與對照組相比，LMWH預(yù)防抗凝組可能會減少

3個月內(nèi)癥狀性CRT的發(fā)生率(RR=0.43,95%CI0.22~0.81),但LMWH預(yù)防組CRT發(fā)生率每

1000例患者中僅減少38例。臨床獲益率低.因此亟需建立適合CRT的血栓預(yù)測模型，篩選出

高危人群從預(yù)防性抗凝中獲益。我國學(xué)首時3131例腫瘤置管患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示性別、腫瘤類型、置管類型、導(dǎo)管尖端位置、化療、抗凝/抗血小板治療均為CRT發(fā)生的獨立危險因素，并成功建立預(yù)測模型，低危組CRT發(fā)生率為5.6%,高危組為26.8%,但尚需在前瞻性

真實世界驗證隊列或隨機(jī)臨床成驗中對此模型進(jìn)行驗證，更好指導(dǎo)臨床預(yù)防性抗凝治療[12]。(2)對于癥狀性CRT的沮；,排除抗凝禁忌后，推薦進(jìn)行至少3個月或與放置CVC時間相同的抗凝治療。推薦應(yīng)用LMWH,維生素K拮抗劑(VKA)或直接口服抗凝藥物(DOAC)也可考慮為備選。(3)不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。對后續(xù)治療已不需要該導(dǎo)管、導(dǎo)管功能喪失、導(dǎo)管位置異常、合并導(dǎo)管相關(guān)血流感染或?qū)鼓委熡薪勺C時，推薦拔除導(dǎo)管。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南55讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療藥物名稱VTE的初始抗凝(5~10天)VTE的長期抗凝達(dá)肝素鈉前30d,100IU/kg,皮下注射，每12h

1次或200IU/kg,皮下注射，每日1次34后，150IU/kg,皮下注射，每日1

次那屈肝素鈣86IU/kg,皮下注射，每12h1次或171IU/kg,皮下注射，每日1次86IU/kg,皮下注射，每12h1次或171IU/kg,皮下注射，每日1次依諾肝素鈉100IU/kg,皮下注射，每12h1次或150Djig,100IU/kg,皮下注射，每12h1次或

皮下注射，每日1次

150IU/kg,皮下注射，每日1次4.4

附錄：治療VTE的抗凝藥物用法附錄4.4-1治療VTE的抗凝藥物用法80IU/kg,負(fù)荷劑量，靜脈注射，繼以每小時

18IU/kg靜脈注射。訟療目標(biāo)為使活化部分凝

血活酶時間(:,ITT)

達(dá)到2.0~2.5倍正常值2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療普通肝素56藥物名稱VTE的初始抗凝(5~10天)VTE的長期抗凝艾多沙班必須先使用非口服抗凝劑5~10d,然后可換用艾多沙班60mg,口服，每日1汽。以個情況時，口服30mg,每日1次：C氧酐清除率<50ml/min;②≤60kg或③接受P-糖蛋白抑制劑的患者利伐沙班15mg,每12h1次，3周20mg,口服，每日1次阿哌沙班10mg,每12h1次，7d5mg,口服，每12h

1次注：相關(guān)治療VTE的臨床試驗匯總分析，道過建立馬爾可夫模型，證實與LMWH相比，DOAC

是一種更節(jié)

省成本的治療VTE

選擇13]治療VTE的抗凝藥物用法(續(xù))2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南57讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療全劑量拉量冶療中等劑量或預(yù)防劑量的LMWH,

如果血小板計

數(shù)<25×109/L,停止抗凝治療血小板輸注維持血小板計數(shù)高于40×109/L~50×109/L時全劑量抗凝，或下腔靜脈濾器聯(lián)合低

或中等劑量LMWH用藥推薦UFH后服用VFAs或

LMWH(根據(jù)抗活化凝血因

子X

活性調(diào)精劑量)血小板計數(shù)<50×10/L

且血栓進(jìn)展風(fēng)險較低血小板計數(shù)<50×1Cni且血栓進(jìn)展風(fēng)險較高特殊人群(肌酐清除率<30ml/min)血小板計數(shù)>50×109/L

且無出血跡象附錄4.4-2

特殊人群治療VTE

的抗凝藥物用法2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥診斷及治療血小板計數(shù)減少58腎功能不全5

抗凝治療并發(fā)癥防治2024CSCO

腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀5.1

抗凝治療所致出血(1)快速了解出血情況：首先詢問抗凝藥物的末次使用時間；采血測肌酐清除率、血紅蛋白水平；

評估凝血狀態(tài)，甚至藥物血漿濃度(如可能)。(2)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。1)輕度出血：延遲用藥或停止用藥。針對患者情況對癥海訴，可結(jié)合患者合并用藥情況，調(diào)整

抗凝藥物的種類和劑量。2)非致命性大出血：停用抗凝藥物，針對患者情況選擇適當(dāng)?shù)闹С执胧C(jī)械按壓、內(nèi)

鏡止血(如胃腸道出血)、手術(shù)止血、補(bǔ)液、輸血、新鮮冰凍血漿和血小板替代等，也可以考慮使用

拮抗劑。3)致命性出血：立即停藥，使用抗凝藥物拮沆劑對癥處理。2024CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南解讀62抗凝治療并發(fā)癥防治抗凝藥物拮抗劑普通肝素●魚精蛋白1mg/100U肝素(考慮到普通肝素0.5~1.0h的半衰期),緩慢靜脈滴注(不能超過5mg/min)●密切監(jiān)測APTT●最大劑量50mg(例如患者