醫(yī)療行業(yè)電子認證應(yīng)用思考課件

電子病歷應(yīng)用電子認證思考1電子病歷痛點在哪里2電子病歷實現(xiàn)電子認證3實施電子認證的效益4目錄Contents推行電子認證的困難51電子病歷的概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總各，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。--衛(wèi)生部?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?、?病歷書寫根本標準?以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，并可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。--美國醫(yī)藥研究所〔IOM〕電子病歷的概念電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)立、保存和使用的，重點針對門診、住院患者〔或保健對象〕臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源?！l(wèi)生部?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)?電子病歷應(yīng)用情況電子病歷知多少很了解了解有點概念不了解合計住院患者205.5%8421.99%13936.39%13936.39%382100%醫(yī)務(wù)人員4524.32%12265.95%158.11%31.62%185100%合計6511.46%20636.4%15427.16%14225.04%567100%表1醫(yī)患對電子病歷了解情況非常健全健全不健全非常不健全合計住院患者51.3%10627.75%25065.45%215.5%382100%醫(yī)務(wù)人員00%6334.05%10858.38%147.57%185100%合計50.88%16929.81%35863.14%356.17%567100%表2醫(yī)患認為有關(guān)電子病歷的法律法規(guī)是否健全情況您知道電子簽名技術(shù)嗎知道可信時間戳吧知道電子病歷第三方認證吧知道不知道知道不知道知道不知道住院患者15039.27%23260.73%5714.92%32585.08%8421.99%29878.01%醫(yī)務(wù)人員12668.11%5931.89%8244.32%10355.68%8747.03%9852.97%合計27648.68%29151.32%13924.51%42875.49%17130.16%39669.84%表3醫(yī)患對電子病歷平安了解情況不同意同意合計住院患者13836.13%24463.87%382100%醫(yī)務(wù)人員13170.81%5429.19%185100%合計26947.44%29852.56%567100%表4醫(yī)患是否同意電子病歷實時對病人公開衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證效勞體系建設(shè)工作的通知〔四〕依據(jù)?電子政務(wù)電子認證效勞管理方法?〔國密局發(fā)〔2021〕7號〕第八條和第二十三條，非浙江省電子認證效勞機構(gòu)跨區(qū)域為浙江省提供電子認證效勞時，應(yīng)經(jīng)浙江省密碼管理局批準和備案。

電子病歷標準2021年?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)?2O10年?病歷書寫根本標準??電子病歷根本標準〔試行〕??電子病歷系統(tǒng)功能標準(試行)?2O11年?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)??病歷書寫根本標準?第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十三條門〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。?電子病歷根本標準〔試行〕?〔一〕

第八條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責〞；

〔二〕第九條“醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名〞；〔三〕第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

〔四〕第十三條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息平安等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷〞等。?電子病歷系統(tǒng)功能標準(試行)?第三節(jié)住院病歷管理功能第二十二條住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保存書寫者與審閱者的雙簽名。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第二十七條醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑〔含門〔急〕診各類處方和醫(yī)囑〕，包含以下功能要求：1.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當包括長期醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。7.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過認定的進修醫(yī)務(wù)人員按照上級醫(yī)師要求下達醫(yī)囑時，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改、確認后生效，并保存書寫者與審閱者的雙簽名。訪問控制效勞對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限、實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷等醫(yī)療數(shù)據(jù)，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人員信息。數(shù)字簽名效勞醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷等業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當進行電子簽名。數(shù)字簽名由用戶創(chuàng)立，以確保臨床數(shù)據(jù)的不可否認性，包括數(shù)據(jù)文件、診療報告、記錄中的字段域、平安聲明、XML文檔以及被轉(zhuǎn)換為XML文檔的HL7消息或?qū)ο笾械脑亍?電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準(試行)?等級內(nèi)容基本項目數(shù)（項）選擇項目數(shù)（項）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)------1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210?電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準(試行)?等級電子病歷中電子簽名應(yīng)用指標0無電子身份認證1各個系統(tǒng)有獨立的身份認證2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證3重點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證5重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名

（2）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等

（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳美國電子病歷應(yīng)用趨勢階段關(guān)鍵能力2014年2015年7級無紙化電子病歷，區(qū)域共享2.3%2.5%6級全醫(yī)療文檔，CDSS，PACS8.2%8.6%5級閉環(huán)藥品管理13%13.9%4級CPOE，臨床決策支持15.1%16.6%3級臨床文檔庫39.7%38.9%2級CDR，可控醫(yī)學術(shù)語10.8%10.4%1級實驗室、藥房、放射系統(tǒng)4.2%4.1%0級基本臨床業(yè)務(wù)自動化6.7%5%美國電子病歷應(yīng)用趨勢大概80%多的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用了電子病歷，其中近90%的電子病歷都應(yīng)用了電子簽名2電子病歷痛點在哪里電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒北京市高級人民法院法官陳特認為：“電子病歷完成之后發(fā)生爭議要進行鎖定，肯定是醫(yī)院鎖定，本案中醫(yī)院不知道什么叫鎖定，也沒有鎖定，鎖定類似于紙質(zhì)病歷的封存。涉案醫(yī)院是沒有選擇CA做認證，它的系統(tǒng)自己引入，又沒有第三方做電子簽名和時間戳，因此無法對電子病歷進行鎖定〞。偽造、篡改病歷的表現(xiàn)方式書寫隨意時間混亂夸大風險和傷害專家推薦遠程會診智能知識庫電子處方冒名簽字缺頁增頁大范圍修改病歷醫(yī)療糾紛時面臨的問題打官司其實就是打病歷———作為最重要的證據(jù)，病歷直接決定官司成敗一、如何確保電子病歷不被非法篡改，實現(xiàn)責任可追溯？二、在遇到醫(yī)療糾紛時，如何實現(xiàn)對電子病歷的有效鎖定？三、在涉及到電子病歷數(shù)據(jù)司法鑒定的情況下，如何能夠得到明確的結(jié)論，明確得出電子病歷數(shù)據(jù)是否真實、是否完整、是否被篡改，從而保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)院面臨的現(xiàn)實一、身份認證強度不夠，容易引起非法使用。二、責任歸屬不清，導(dǎo)致醫(yī)護人員行為標準性差。三、采用紙面病歷，增加打印耗材及病歷保管本錢。四、信息明文保存，容易泄露病人隱私。五、手工操作過多，降低診療效率3電子病歷實現(xiàn)電子認證電子病歷特點包括醫(yī)療終末靜態(tài)數(shù)據(jù)，也包括醫(yī)療過程中的動態(tài)數(shù)據(jù)。作為過程記錄，包含醫(yī)生、護士、患者等多類參與者。既有數(shù)據(jù)庫存儲，也有文件存儲。異構(gòu)系統(tǒng)生成。電子病歷實現(xiàn)電子簽名的意義一、醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療環(huán)節(jié)之間，電子記錄的發(fā)送和接收。解決醫(yī)院內(nèi)部管理問題，即醫(yī)護人員之間確實認。二、在醫(yī)療過程結(jié)束后，病歷歸檔時，病歷內(nèi)容不再變化。解決病歷固化問題，防止病歷在存儲過程中被有意或無意修改。三、醫(yī)患之間，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，作為法律證據(jù)。解決數(shù)據(jù)權(quán)威性問題，保障病歷的真實性、原始性，防止醫(yī)院篡改。四、醫(yī)療機構(gòu)之間，區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)，數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、互信。解決醫(yī)療機構(gòu)對電子病歷數(shù)據(jù)互認，界分數(shù)據(jù)責任。電子病歷實施電子簽名環(huán)節(jié)分析醫(yī)療過程中的電子簽名：一、簽名的主體(醫(yī)生、護士、設(shè)備)在醫(yī)療過程中，按照上述標準標準，醫(yī)護人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑記錄生理體征。二、未完成醫(yī)療記錄的簽名對未確認完成的病歷記錄，需要反映病歷的最新動態(tài)，也需要簽名。三、保證病歷的完整性每次記錄或操作簽名，須保證記錄的完整性，進一步保證一份醫(yī)療文檔的完整性，最后才能保證病歷整體的完整性。電子病歷實施電子簽名環(huán)節(jié)分析電子病歷實施電子簽名環(huán)節(jié)分析4電子病歷實施電子認證的效益以患者的角度來看電子病歷互認互信，可降低患者在不同醫(yī)院之間就診的本錢。有利于完善個人電子健康檔案，管理個人健康信息。有利于個健康信息溯源。以醫(yī)院信息科的角度來看有利于進一步推進系統(tǒng)間的整合，促進醫(yī)院內(nèi)信息化的開展。電子病歷實現(xiàn)電子認證，信息科在電子病歷系統(tǒng)上的工作才是完美收工。讓電子病歷擺脫仍需用紙質(zhì)病歷作法律憑證的為難地位。有利于信息科界定責任和追溯信息軌跡。電子認證可實現(xiàn)全程無紙辦公，降低信息科對打印機等設(shè)備的維護工作量。以醫(yī)護人員的角度來看以醫(yī)院自身的角度來看電子病歷能夠支持醫(yī)療費用分類查詢、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、藥物收費占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，是提高醫(yī)院管理水平的一種途徑。實施電子認證可對醫(yī)院電子病歷的