病歷復(fù)印件申請

病歷復(fù)印件申請合同編號：__________甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就甲方申請乙方提供病歷復(fù)印件的事宜，達成如下協(xié)議：一、病歷復(fù)印件的提供1.乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供甲方的病歷復(fù)印件。2.乙方應(yīng)在甲方提出申請后五個工作日內(nèi)，將病歷復(fù)印件交付甲方。3.乙方應(yīng)確保病歷復(fù)印件的真實性、完整性和準確性。二、費用及支付1.甲方應(yīng)支付乙方提供病歷復(fù)印件的費用，具體費用雙方協(xié)商確定。2.甲方支付費用后，乙方應(yīng)及時提供病歷復(fù)印件。三、保密條款1.乙方應(yīng)對在提供病歷復(fù)印件過程中獲得的甲方個人信息予以保密，不得泄露給第三方。2.乙方應(yīng)對病歷復(fù)印件中的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給第三方。四、違約責(zé)任1.乙方未按照約定時間提供病歷復(fù)印件的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為人民幣__________元。2.乙方提供的病歷復(fù)印件不符合約定要求的，應(yīng)承擔(dān)重新提供或賠償甲方損失的責(zé)任。五、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年。甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷復(fù)印件2.費用支付憑證3.保密協(xié)議4.病歷復(fù)印件真實性和完整性的證明文件5.乙方資質(zhì)證明文件6.甲方個人信息證明文件二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間提供病歷復(fù)印件，屬于違約行為。2.乙方提供的病歷復(fù)印件不符合約定要求，屬于違約行為。3.乙方泄露甲方個人信息或病歷復(fù)印件中的醫(yī)療信息，屬于違約行為。三、法律名詞及解釋：1.病歷復(fù)印件：醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者就診記錄制作的、反映患者病情和治療情況的紙質(zhì)文件。2.個人信息：指能夠單獨或與其他信息結(jié)合識別自然人身份的各種信息，包括姓名、身份證號、聯(lián)系方式等。3.保密協(xié)議：雙方約定對特定信息予以保密的協(xié)議。4.違約金：當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時，根據(jù)法律規(guī)定或者合同約定向?qū)Ψ街Ц兜慕疱X。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方未按約定時間提供病歷復(fù)印件：解決辦法：甲方可以與乙方協(xié)商延期，若協(xié)商不成，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金。2.乙方提供的病歷復(fù)印件不符合約定要求：解決辦法：甲方可以要求乙方重新提供，若乙方仍不符合要求，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方賠償損失。3.乙方泄露甲方個人信息或病歷復(fù)印件中的醫(yī)療信息：解決辦法：甲方可以要求乙方立即停止泄露，并采取措施消除影響，若造成損失，甲方有權(quán)要求乙方賠償損失。五、所有應(yīng)用場景：1.患者因治療需要，向醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)峁┎v復(fù)印件。2.保險公司為核實投保人或被保險人的健康狀況，向醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)峁┎v復(fù)印件。3.法律訴