胰腺癌診療規(guī)范2022版

胰腺癌診療規(guī)范2022版

胰腺癌(pancreaticcarcinoma)主要指胰腺導(dǎo)管上皮來源的腫瘤，是胰腺惡性腫瘤中最常

見的一種,近年來胰腺癌的發(fā)病率在中國有明顯增高趨勢。美國最新統(tǒng)計(jì)顯示,2019年胰腺

癌在美國惡性腫瘤死亡中，男、女性都占第4位。胰腺癌早期癥狀隱匿，診斷困難，當(dāng)出

現(xiàn)典型癥狀時(shí)多已屬晚期，治療效果也不理想，病死率很高，總體5年生存率不足5%。胰

腺癌是惡性程度高、進(jìn)展迅速、嚴(yán)重危害人類健康的腫瘤之一。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為是由于基因和環(huán)境多種因素共同作用的結(jié)果。胰腺癌的

危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接觸蔡酚胺及苯類化合物等化學(xué)制劑者，

胰腺癌發(fā)病率明顯增加。糖尿病是胰腺癌可能的危險(xiǎn)因素之一，并沒有完全確認(rèn)，但在老

年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的患者，新發(fā)糖尿病時(shí)應(yīng)注意隨訪并警惕胰腺癌可能。

胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景?；加胁ㄒ链?耶格

(Peutz-Jegjers)綜合征、遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤的患者，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增

加。

【病理】

(-)病變部位及分類胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，以胰頭多見，占60%~70%,胰

體尾部癌占20%~25%；全胰癌占5%~10%。按WHO標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性胰腺外分泌腺腫瘤有

導(dǎo)管腺癌、漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌、腺泡細(xì)胞癌等，其中

85%~90%起源于腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞。

(-)分期按照AJCC第8版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胰腺癌的TNM分期和病理分期，詳見擴(kuò)展閱讀

15-9-4-1。

(二)轉(zhuǎn)移方式

I.直接侵犯胰頭癌可壓迫并浸潤?quán)徑呐K器和組織，如膽總管末端、十二指腸、胃、橫

結(jié)腸及小腸，引起潰瘍及出血，并可引起腹膜種植轉(zhuǎn)移癌和癌性腹水。

2.淋巴轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較早。胰頭癌常轉(zhuǎn)移至幽門下淋巴結(jié)，也可累及胃、肝、腹膜、腸系

膜、主動(dòng)脈周圍，甚至縱隔、支氣管周圍淋巴結(jié)。癌腫可沿肝鐮狀韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至鎖

骨上淋巴結(jié)。

3.血行轉(zhuǎn)移經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝最為常見。癌細(xì)胞可從肝靜脈侵入肺部、再經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)

移至骨、腎、腎上腺等器官或其他組織。

4.沿神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移胰頭癌常侵犯鄰近神經(jīng)如十二指腸、胰腺和膽囊壁神經(jīng)。胰體癌壓迫

和侵蝕腹腔神經(jīng)叢，可引起劇烈的背痛。

【臨床表現(xiàn)】

胰腺癌的臨床表現(xiàn)取決于癌腫的部位、病程早晚、胰腺破壞的程度、有無轉(zhuǎn)移及鄰近

器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是整個(gè)病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。

（一）上腹部不適或疼痛約半數(shù)以上患者有上腹部不適或疼痛，是胰腺癌的主要癥狀。

多數(shù)由輕逐漸加重。腰背痛常見，進(jìn)展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部呈束帶狀,

提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時(shí)加重，坐起或向前

彎腰、屈膝可減輕疼痛，有時(shí)患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌腫浸潤壓迫腹腔神經(jīng)叢所

致。

（二）體重減輕胰腺癌造成的體重減輕突出，可達(dá)15kg以上，伴有衰弱、乏力等癥狀。

體重下降的原因是主要是厭食，或因進(jìn)食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進(jìn)食,另一個(gè)主要

原因是腫瘤消耗。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導(dǎo)管流出受阻,影響消化和吸

收功能，也有一定的關(guān)系。

（三）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸為進(jìn)行性，雖可有輕微

波動(dòng),但不可能完全消退。黃疸的暫時(shí)減輕，在早期可能與伴有的壺腹周圍炎癥消退有關(guān),

晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛所致。胰體尾癌在波及胰頭時(shí)才出現(xiàn)黃疸，或者發(fā)

生肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦可壓迫膽管引起梗阻性黃疸。近半數(shù)的患者可觸及腫大

的膽囊，與膽管下段梗阻有關(guān)。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為庫瓦西

耶（Courvoisier）征,對(duì)胰頭癌有一定診斷意義。

（四）腹部包塊腹部包塊多數(shù)屬晚期體征。腫塊形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬、固定，可

有明顯壓痛。腹部包塊相對(duì)多見于胰體尾部癌。

（五）癥狀性糖尿病少數(shù)患者起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀;也可表現(xiàn)為原有糖

尿病的患者病情突然加重。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或原有糖尿病而近期突

然病情加重，或老年人新發(fā)糖尿病，應(yīng)警惕胰腺癌可能。

（六）血管血栓性疾病很罕見，出現(xiàn)游走性或多發(fā)性血栓性靜脈炎。

（七）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)為焦慮、急躁、憂郁、個(gè)性改變等精神癥狀，

可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡及不能進(jìn)食等癥狀，容易對(duì)精神和情緒產(chǎn)

生影響。

（A）急性膽囊炎或膽管炎約4%的胰腺癌患者以突然發(fā)作的右上腹絞痛伴發(fā)熱、黃

疸等急性膽囊炎或急性化膿性膽管炎為首發(fā)癥狀?？梢蚰[瘤壓迫致膽總管下端梗阻，或同

時(shí)合并結(jié)石引起。

【影像學(xué)檢查】

（一）超聲超聲廣泛應(yīng)用于胰腺腫瘤的篩查，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、安全價(jià)廉，但易受胃腸

道氣體干擾及操作者經(jīng)驗(yàn)水平影響,靈敏度、特異度均不高。

（二）CT和CTA（CT血管成像）胰腺癌在CT平掃檢查時(shí)多數(shù)呈等密度或稍低密度

改變，增強(qiáng)后可表現(xiàn)為明顯的低密度改變,CT還可顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系,可以了解血管

受侵犯情況。常規(guī)CT診斷直徑W2cm胰腺癌的敏感度為27%~65%,64排以上CT設(shè)備，

薄層掃描加增強(qiáng)對(duì)直徑＜2cm的小胰癌敏感度在95%以上。因此薄層增強(qiáng)CT掃描已成為

當(dāng)前胰腺癌分期評(píng)估的首選檢查方法。CTA適用于判斷胰腺癌對(duì)血管侵犯。

（三）MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）和MRA（磁共振血管成像）近年來MRI

的成像質(zhì)量已接近CT。MRCP可以清晰地顯示類似ERCP的胰膽管影像學(xué)效果，不需造影

劑、無創(chuàng)傷，對(duì)胰腺癌診斷正確性為70%~100%。MRA能獲得類似血管造影的三維動(dòng)靜脈

像,有助于準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤與周圍血管關(guān)系。

（四）ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）ERCP主要表現(xiàn)為主胰管及其主要分支的狹

窄、擴(kuò)張、阻塞、扭曲、充盈缺損、不顯影等，另外可顯示主胰管和膽總管呈雙管征等特

征性改變。同時(shí)可抽取胰液或用細(xì)胞刷刷取細(xì)胞進(jìn)行病理或腫瘤標(biāo)志物檢查。

（五）超聲內(nèi)鏡（EUS）EUS從胃后壁和十二指腸探測整個(gè)胰腺，能避免胃腸道氣體

和腹壁脂肪的干擾，對(duì)胰腺癌，包括早期胰腺癌的診斷有較大的價(jià)值，可準(zhǔn)確描述是否有區(qū)

域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管累及。目前認(rèn)為EUS診斷胰腺占位的敏感度為95%-100%,準(zhǔn)確率超

過90%。EUS-FNA已經(jīng)被NCCN列為化療前常規(guī)。

（六）胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲（IDUS）經(jīng)十二指腸鏡活檢鉗通道將高頻超聲微探頭直接

插入胰管內(nèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，主要用于檢測導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，判斷其范圍及是

否有浸潤等,對(duì)微小胰腺病灶的檢出率明顯優(yōu)于超聲、CT和ERCP等。

（七）經(jīng)口胰管鏡檢查細(xì)胰管鏡（直徑3.3-4.5mm）可行活檢，但需行內(nèi)鏡下乳頭

括約肌切開術(shù)（EST）才能進(jìn)入主胰管。超細(xì)胰管鏡（直徑0.75~0.8mm）無須行EST,

但不能取活檢。

（八）腹腔鏡和腹腔鏡超聲（LUS）檢查對(duì)于瘤體較大，疑有腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的

患者,腹腔鏡探查可以避免不必要的剖腹探查。

（九）正電子發(fā)射斷層成像（PET）作為CT和MRI的補(bǔ)充，在檢測腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面

具有優(yōu)勢。

（+）影像學(xué)引導(dǎo)下胰腺活檢和細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)前或術(shù)中細(xì)針穿刺胰腺活檢（FNA）以

診斷胰腺癌,獲取胰腺細(xì)胞的方法有:經(jīng)十二指腸從胰管、卜二指腸壁穿刺胰腺或抽取胰液或

細(xì)胞刷取細(xì)胞;經(jīng)超聲、EUS或CT引導(dǎo)下穿刺胰腺組織;術(shù)中直視下穿刺胰腺。近年

來,EUS引導(dǎo)下的FNA或FNB已成為臨床上主要的獲取胰腺癌細(xì)胞組織學(xué)活檢的方法。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（-）血清學(xué)標(biāo)記物CA19-9可異常表達(dá)于多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤患者，是最有

診斷價(jià)值且應(yīng)用最廣泛的腫瘤相關(guān)抗原，對(duì)診斷胰腺癌靈敏度80%,特異度82%~90%o但

部分胰腺癌患者為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)不表達(dá)CA19-9。CA19-9在某些良性疾病所致

的膽道梗阻或膽道炎癥患者也可升高。CA19-9水平檢測亦是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評(píng)估放化

療效果的重要手段。聯(lián)合CA242、CA50、CEA可以提高診斷的靈敏度和特異度，聯(lián)合

CA125檢測對(duì)判斷預(yù)后有幫助。

（-）胰腺癌基因標(biāo)志物聯(lián)合檢測K-rg基因、p53基因.尸/6抑癌基因及端粒酶活性有

助于胰腺癌的早期診斷,指導(dǎo)胰腺癌的基因治療。

【診斷與鑒別診斷】

由于胰腺癌早期診斷十分重要,如出現(xiàn)明顯上腹痛、與體位有關(guān)的腰痛、進(jìn)行性消瘦、

梗阻性黃疸、B超顯示胰腺占位多數(shù)已屬晚期，喪失根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。早期診斷應(yīng)重視下

列胰腺癌的高危人群:①年齡＞40歲，有上腹部非特異癥狀患者，伴有乏力和進(jìn)行性消

瘦;②上腹不適的部位較深，范圍較廣、不適與飲食的關(guān)系不密切;③有胰腺癌家族史者;④

慢性胰腺炎患者；⑤突發(fā)糖尿病;⑥長期吸煙、酗酒及長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)者。聯(lián)合腫

瘤標(biāo)志物檢測加上增強(qiáng)CT、MRLMRCP、PET/CT及EUS-FNA,EUS-FNB等先進(jìn)的影像

學(xué)技術(shù)有助于診斷早期胰腺癌。

以下疾病應(yīng)與胰腺癌作鑒別：

（一）慢性胰腺炎以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、食欲減退、消瘦等為主

要臨床表現(xiàn)的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑒別,尤其是腫塊型慢性胰腺炎。慢性胰腺炎常呈慢性

病程,有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉（或脂肪瀉）較著,而黃疸少見。如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺部

位的鈣化點(diǎn)，則有助于慢性胰腺炎的診斷。有時(shí)鑒別仍較困難,即使在手術(shù)中慢性胰腺炎的

胰腺亦可堅(jiān)硬如石，或呈結(jié)節(jié)樣改變。EUS-FNA或EUS-FNB有助于明確診斷。

（二）自身免疫性胰腺炎胰腺頭部的自身免疫性胰腺炎常伴有梗阻性黃疸，多表現(xiàn)有血

清IgG4升高，激素治療有效。

（三）十二指腸壺腹癌膽總管、肝胰壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，臨床表現(xiàn)十分

相似，但手術(shù)療效和預(yù)后方面,膽總管和壺腹癌比胰頭癌好。

【治療】

胰腺癌的治療包括外科手術(shù)、化學(xué)治療（簡稱化療）、放射治療（簡稱放療）、介入治療、

分子靶向治療和免疫治療等。

（一）外科手術(shù)手術(shù)治療至今仍是唯一能治愈胰腺癌的方法。只要條件許可，應(yīng)力爭根

治性切除。

（二）化療與新輔助化療對(duì)胰腺癌有效的有氟尿喀睫、吉西他濱、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、

奧沙利鉗等。化療分為經(jīng)動(dòng)脈局部灌注化療和全身靜脈化療。近年來，胰腺癌術(shù)前的新輔助

化療受到越來越多的重視（擴(kuò)展閱讀15-9-4-3）。新輔助化療能夠提高可能切除胰腺癌的R0

切除率，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,進(jìn)而改善患者預(yù)后。NCCN指南明確指出：交界可切除胰腺

癌應(yīng)先行新輔助化療而非手術(shù),但對(duì)于可切除胰腺癌是否應(yīng)行新輔助化療目前仍有爭議。

NCCN指南提出：可切除胰腺癌的新輔助化療僅適用于臨床試驗(yàn)，以及伴有CA19-9明顯

升高、腫瘤較大、區(qū)域淋巴結(jié)較大、體重明顯下降和劇烈腹痛，且FNA穿刺病理證實(shí)為

胰腺癌是必要條件。

（=）放療及放療加化療胰腺癌對(duì)放射不太敏感，但放療可使30%-50%患者腹痛和背痛

得到緩解，并在一定程度上抑制腫瘤的發(fā)展。某些化療藥物如5-氟尿曙睫及其衍生物、吉

西他濱等有放射增敏作用，而放療由于改變了血胰屏障，增加了胰腺對(duì)化療藥物的通透性，

因而又能增加化療效果。

（四）介入治療隨著超聲內(nèi)鏡和微創(chuàng)外科的發(fā)展，介入治療在胰腺癌尤其是無法外科手

術(shù)的晚期胰腺及其并發(fā)癥的治療中發(fā)揮越來越大的作用。

1.解除梗阻性黃疸內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下胰膽管支架術(shù)（ERPD、

ERBD）、對(duì)于ERCP插管失敗的病例可行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影（EGCP）及引流術(shù)或經(jīng)

皮肝穿刺膽道引流手術(shù)（PTCD）聯(lián)合ERCP引流術(shù)。支架堵塞是介入治療的主要問題，為減

少支架堵塞,各種新材料塑料支架、覆膜金屬支架和放射性金屬支架均有報(bào)道，如在積極研

究開發(fā)中的含^-192或耙-103的放射性金屬支架因?qū)植磕[瘤內(nèi)照射的治療作用，較不

易發(fā)生支架堵塞。

2.解除消化道梗阻常用十二指腸支架置入術(shù)。采用自膨式金屬支架用于解除惡性十二

指腸梗阻無須對(duì)狹窄部位先行擴(kuò)張術(shù)，且操作簡便安全、微創(chuàng)傷，為晚期胰腺癌患者提供

了行之有效的治療。

3.晚期胰腺癌鎮(zhèn)痛超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)從阻滯術(shù)(EUS-CPN)或毀損，是通過向腹

腔動(dòng)脈干根部兩側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)注射化學(xué)藥物起到阻滯神經(jīng)或使神經(jīng)壞死，以緩解各種原因

所致腹痛的作用，尤其適用于不能手術(shù)的晚期胰腺癌患者，是晚期胰腺癌安全、高效、經(jīng)

濟(jì)的鎮(zhèn)痛方案。常用的藥物有無水乙醇和/或丁哌卡因(或利多卡因)，酌情加用糖皮質(zhì)激素。

4.瘤內(nèi)注射治療在B超、CT或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下將各種抗腫瘤藥直接注射到瘤體內(nèi)，

通過化學(xué)、物理或生物效應(yīng)殺滅腫瘤細(xì)胞，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、全身不良反應(yīng)輕。目前臨床上報(bào)

道的注射藥物有順鉗、無水乙醇嚴(yán)I粒子、重組人P53腺病毒等。

5,動(dòng)脈插管化療(transcatheterarterialchemotherapy,TAC)區(qū)域性的動(dòng)脈灌注化療能使藥

物在靶器官區(qū)域達(dá)到高濃度分布，提高抗腫瘤效果而減少全身化療的不良反應(yīng)，還可能減少

腫瘤耐藥性，并可能抑制TNF、IL-I、IL-6的產(chǎn)生和釋放，從而抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。

6.腔內(nèi)近距離放療(intraluminalbrachytherapy,ILBT)將