病歷查詢授權(quán)書怎么寫

病歷查詢授權(quán)書怎么寫合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（被授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為病歷檔案的所有人，擁有合法的病歷檔案資料，乙方因__________（注明原因，如：就醫(yī)、理賠等）需要查詢、使用甲方的病歷檔案資料，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方授權(quán)乙方查詢、使用病歷檔案資料的相關(guān)事項達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方授權(quán)乙方查詢、使用其病歷檔案資料，包括但不限于住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、處方等。2.乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，不得泄露甲方個人信息，不得將病歷檔案資料用于授權(quán)范圍之外的其他用途。二、授權(quán)期限1.甲方授權(quán)乙方查詢、使用病歷檔案資料的期限自雙方簽訂本授權(quán)書之日起至__________日止。2.如乙方需延長授權(quán)期限，應(yīng)提前向甲方提出書面申請，經(jīng)甲方同意后予以延長。三、授權(quán)條件1.乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，應(yīng)向甲方出示本授權(quán)書及相關(guān)身份證明。2.乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，應(yīng)遵循醫(yī)患雙方的保密義務(wù)，不得泄露甲方個人信息。3.乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，應(yīng)遵循醫(yī)療法律法規(guī)，不得損害甲方的合法權(quán)益。四、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)書的約定，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，如發(fā)生泄露甲方個人信息、損害甲方合法權(quán)益等行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭議解決1.本授權(quán)書簽訂后，如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.本授權(quán)書的解釋權(quán)歸甲方所有。六、其他約定1.本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷檔案資料2.身份證明文件3.醫(yī)療法律法規(guī)相關(guān)文件4.法院判決書（如適用）5.其他與病歷查詢、使用相關(guān)的文件二、違約行為及認(rèn)定：1.泄露甲方個人信息：未經(jīng)授權(quán)，乙方擅自向第三方披露甲方的姓名、聯(lián)系方式、病歷資料等個人信息。2.損害甲方合法權(quán)益：乙方在查詢、使用病歷檔案資料過程中，違反醫(yī)療法律法規(guī)，侵犯甲方的合法權(quán)益。3.超出授權(quán)范圍：乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，超出了甲方授權(quán)的范圍。4.未經(jīng)同意延長授權(quán)期限：乙方未征得甲方同意，擅自延長授權(quán)期限。5.其他違反本授權(quán)書約定的行為。三、法律名詞及解釋：1.病歷檔案資料：包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、處方等醫(yī)療記錄。2.個人信息：指能夠單獨或與其他信息結(jié)合識別甲方身份的信息，包括但不限于姓名、聯(lián)系方式等。3.醫(yī)療法律法規(guī)：指《中華人民共和國醫(yī)療法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。4.違約行為：指違反本授權(quán)書約定的行為。5.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方查詢、使用病歷檔案資料的范圍。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方在查詢、使用病歷檔案資料時，泄露甲方個人信息。解決辦法：立即停止泄露行為，采取補(bǔ)救措施，如加強(qiáng)信息安全防護(hù)措施，對涉事人員進(jìn)行追責(zé)等。2.問題：乙方超出了授權(quán)范圍查詢、使用病歷檔案資料。解決辦法：立即停止超出授權(quán)范圍的行為，退還非法獲取的病歷檔案資料，并向甲方道歉。3.問題：乙方未經(jīng)同意延長授權(quán)期限。解決辦法：要求乙方按照原授權(quán)期限履行合同，必要時依法向法院提起訴訟。4.問題：病歷檔案資料損壞或丟失。解決辦法：及時通知甲方，共同查明原因，采取補(bǔ)救措施，如重新制作或恢復(fù)病歷檔案資料。5.問題：雙方在履行過程中發(fā)生爭議。解決辦法：協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.患者授權(quán)他人查詢、使用自己的病歷檔案資料。2.保險公司為核實理賠情況，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢患者的病歷檔案資料