兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專(zhuān)家共識(shí)

兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專(zhuān)家共識(shí)前言EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）為DNA病毒，在人群中廣泛存在、呈潛伏感染狀態(tài)，宿主免疫功能低下時(shí)可呈活動(dòng)性感染。EB病毒與許多疾病相關(guān)，其中傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）、慢性活動(dòng)性EB病毒感染（CAEBV）、EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（EBV-HLH）是兒童較為常見(jiàn)和重要的EB病毒感染相關(guān)疾病。為規(guī)范這3種疾病的診斷和治療，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組與全國(guó)兒童EB病毒感染協(xié)作組共同組織專(zhuān)家撰寫(xiě)了《兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專(zhuān)家共識(shí)》。傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)IM的診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、原發(fā)性EBV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)和非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查（表1）：臨床診斷病例需滿足臨床表現(xiàn)中任3項(xiàng)及非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查中任意1項(xiàng)，確診病例需滿足臨床表現(xiàn)中任意3項(xiàng)及原發(fā)性EBV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)中任意1項(xiàng)。傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）2.鑒別診斷要注意鑒別巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）等引起的類(lèi)傳染性單核細(xì)胞增多癥以及鏈球菌引起的咽峽炎。鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意檢查有無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等體征。巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)和HIV等感染者外周血中也可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，但其比例常為3%~5%。根據(jù)病原學(xué)檢查和外周血常規(guī)檢測(cè)，不難鑒別。傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）3.治療原則IM為良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，以對(duì)癥支持治療為主。①一般治療包括急性期應(yīng)注意休息，如肝功能損傷明顯應(yīng)臥床休息，并按病毒性肝炎給予護(hù)肝降酶治療。②不推薦常規(guī)抗病毒治療。阿昔洛韋、伐昔洛韋或更昔洛韋等藥物通過(guò)抑制病毒多聚酶、終止DNA鏈的延伸而產(chǎn)生相應(yīng)抗病毒作用?？共《局委熆山档筒《緩?fù)制水平和咽部排泌病毒時(shí)間，但并不能減輕病情嚴(yán)重程度、縮短病程和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，國(guó)外對(duì)IM并不常規(guī)抗病毒治療。慢性活動(dòng)性EB病毒感染（CAEBV）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)CAEBV的診斷依據(jù)見(jiàn)表2，同時(shí)滿足IM類(lèi)似臨床表現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作3個(gè)月以上有EBV感染的組織病理證據(jù)和排除目前已知自身免疫性疾病、腫瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述臨床表現(xiàn)3條者，可以診斷CAEBV。診斷CAEBV后，應(yīng)進(jìn)一步確定EBV感染的細(xì)胞類(lèi)型，有助于治療和預(yù)后的評(píng)估。慢性活動(dòng)性EB病毒感染（CAEBV）2.鑒別診斷：由于CAEBV的臨床表現(xiàn)是非特異性的，要注意排除其他感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的臨床表現(xiàn)。3.治療原則：國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一治療方案?？共《局委煙o(wú)效，免疫抑制治療、細(xì)胞毒藥物化療或CTL細(xì)胞治療可控制病情，但大多數(shù)患兒會(huì)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。除常規(guī)對(duì)癥支持治療外，目前CAEBV的治療方案主要參照日本EBV協(xié)作組提出包括化療和異基因造血干細(xì)胞移植的“三步療法”。EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)EBV-HLH的診斷依據(jù)包括HLH的診斷和EBV感染兩個(gè)方面（表3），同時(shí)滿這兩個(gè)診斷者，可以診斷EBV-HLH。HLH診斷過(guò)程中應(yīng)注意，早期診斷和早期治療是HLH患兒治療成敗的關(guān)鍵，HLH晚期如已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴并造成多臟器功能衰竭常不可逆。對(duì)于發(fā)熱、血細(xì)胞減低伴有肝脾腫大或肝酶異常的患兒應(yīng)考慮HLH的可能性，需密切觀察患兒病情變化并監(jiān)測(cè)HLH相關(guān)指標(biāo)，以便早期診斷HLH。EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥2.鑒別診斷由于不同EBV感染狀態(tài)所致HLH治療和預(yù)后不同，pHLH常由EBV感染誘發(fā)，且一些EBV相關(guān)淋巴瘤也可發(fā)生HLH，故需做以下鑒別診斷。①pHLH通常在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，有家族史和基因篩查陽(yáng)性可鑒別。②CAEBV常合并HLH，診斷除滿足HLH標(biāo)準(zhǔn)外，尚需滿足CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)。③部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以繼發(fā)HLH，即腫瘤相關(guān)HLH。④部分患兒以HLH起病，臨床表現(xiàn)與EBV-HLH不易鑒別，此類(lèi)患兒病初多表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、中性為主、C反應(yīng)蛋白明顯升高、紅細(xì)胞沉降率快等高炎癥反應(yīng)，與EBV-HLH不同。⑤其他感染相關(guān)HLH主要靠病原學(xué)協(xié)助診斷。EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥3.治療原則除常規(guī)的對(duì)癥支持治療外，主要依靠化療，部分患兒需要緊急造血干細(xì)胞移植（HSCT）治療。EBV-HLH病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速。病情嚴(yán)重者不及時(shí)治療其生存時(shí)間很少超過(guò)2個(gè)月，所以早期、恰當(dāng)和有效的治療非常重要。疑診HLH需盡量在最短的時(shí)間內(nèi)（24~48h）完成所有HLH確診檢查及相關(guān)病因?qū)W檢查，并監(jiān)測(cè)HLH相關(guān)指標(biāo)，一旦符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或高度懷疑HLH而由于部分HLH相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)未完全達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病情進(jìn)展迅速者，應(yīng)立即開(kāi)始治療。EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥①個(gè)體化分層治療目前國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)推薦使用HLH-1994方案，具體方案參照國(guó)內(nèi)“噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥診療建議”中治療方案。②異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）移植的適應(yīng)證為難治和復(fù)發(fā)的EBV-HLH。由EBV感染誘發(fā)的pHLH，CAEBV合并的EBV-HLH診斷明確后盡早開(kāi)始移植相關(guān)準(zhǔn)備，對(duì)于化療無(wú)效患兒則直接行緊急移植。小結(jié)EBVDNA檢測(cè)可作為輔助手段用于其他病原體的鑒別診斷，同時(shí)也應(yīng)注意對(duì)IM患兒病毒載量進(jìn)行檢測(cè)，其病程在2~3周，如果病情反復(fù)發(fā)作，即使未達(dá)到3個(gè)月