宮頸環(huán)扎指南專家解讀

宮頸環(huán)扎最新指南專家解讀背景對(duì)于宮頸機(jī)能不全，目前還沒有明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常用于宮頸生理結(jié)構(gòu)畸形，孕期不能維持宮頸閉合狀態(tài)的孕婦。最新研究表明，宮頸完整性受多種因素影響，這些因素不僅與宮頸的固有結(jié)構(gòu)有關(guān)，還與推動(dòng)宮頸過(guò)早擴(kuò)張和消失的過(guò)程有關(guān)。宮頸環(huán)扎術(shù)有100多年歷史，1902年首次對(duì)孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的女性進(jìn)行了宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)仍然是目前用于減少孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的預(yù)防性干預(yù)措施之一。雖然宮頸環(huán)扎術(shù)可以為宮頸提供一定程度的結(jié)構(gòu)支撐，但它在維持宮頸長(zhǎng)度和宮頸粘液栓作為上行感染的機(jī)械屏障作用可能更為重要。背景目前宮頸環(huán)扎術(shù)缺乏最佳環(huán)扎技術(shù)、縫線放置的最佳時(shí)機(jī)、環(huán)扎前羊膜穿刺術(shù)的作用、環(huán)扎術(shù)后的管理等方面的共識(shí)?；诖?，本指南的目的是回顧文獻(xiàn)，尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在為減少早產(chǎn)發(fā)生提供臨床參考。背景幾個(gè)術(shù)語(yǔ)定義：1、預(yù)防性宮頸環(huán)扎：以病史為指征，通常11-14周環(huán)扎，適用于無(wú)癥狀孕婦的預(yù)防措施；2、治療性環(huán)扎：以超聲為指征，通常14-24周陰道超聲評(píng)估（排空膀胱），適用于陰道檢查未暴露胎膜的無(wú)癥狀孕婦；3、緊急性宮頸環(huán)扎：以體格檢查為指征，可在27+6周前進(jìn)行，適用于陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎膜外露于宮頸外口的搶救措施。RCOG指南推薦1、不同指征下的宮頸環(huán)扎（一）以病史為指征(預(yù)防性宮頸環(huán)扎)推薦1建議對(duì)有3次或3次以上早產(chǎn)史的單胎孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1+B）推薦2若既往少于3次孕中期流產(chǎn)和/或早產(chǎn)史，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素，不建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1+B）RCOG指南推薦推薦3不建議對(duì)多胎妊娠進(jìn)行以病史或超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。（1++B）推薦4目前尚無(wú)證據(jù)表明既往妊娠丟失的具體原因是否會(huì)有助于決定本次妊娠進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎（如宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張、胎膜破裂、宮頸手術(shù)史）。（最佳推薦）RCOG指南推薦（二）以超聲為指征(治療性宮頸環(huán)扎)推薦1

妊娠中晚期行超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度短，且無(wú)其他早產(chǎn)高危因素的單胎孕婦，不建議進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1++B）推薦2

既往有1次及以上孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的單胎孕婦，若孕24周前行超聲提示宮頸長(zhǎng)度≤25mm，建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。（1++B）推薦3既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史但未進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，建議本次妊娠超聲檢測(cè)，可從此次宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益。（2++B）RCOG指南推薦推薦4

超聲若提示宮頸呈漏斗狀，但宮頸閉合長(zhǎng)度﹥25mm，不建議進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。（2++C）目前沒有研究表明宮頸呈漏斗狀與增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此僅超聲顯示宮頸呈漏斗狀，不建議進(jìn)行環(huán)扎。推薦5

RCOG首次劃分的中危及高危孕婦，基于英國(guó)早產(chǎn)兒臨床網(wǎng)絡(luò)（UKPCN）的專家共識(shí)推薦經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)時(shí)間(1)

高危：﹤12周（初次篩查），16-24周每2-4周進(jìn)行（二次篩查）；(2)

中危：至少在18-22周內(nèi)進(jìn)行一次。RCOG指南推薦RCOG首次劃分的中危及高危孕婦（新增部分）(1)

高危：?既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史（孕16-34周）；?既往胎膜早破(﹤34周)；?既往接受宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸切除術(shù)；?子宮畸形、宮腔粘連。RCOG指南推薦(2)

中危：?既往中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)史；?宮頸廣泛切除術(shù)（如切除深度＞1cm的環(huán)形切除、多次宮頸手術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)）。RCOG指南推薦（三）以體格檢查為指征(緊急性宮頸環(huán)扎)推薦1與期待治療/臥床休息比較，緊急環(huán)扎術(shù)可能延長(zhǎng)分娩孕周約34天（CI:18-50天），可能與﹤孕34周早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降2倍有關(guān)，然而，只有有限的數(shù)據(jù)支持緊急環(huán)扎術(shù)降低新生兒死亡率或發(fā)病率。（2-B）推薦2是否采用緊急環(huán)扎術(shù)，應(yīng)個(gè)體化，在充分尊重夫妻意見基礎(chǔ)上，需平衡延長(zhǎng)孕周和減少新生而不良結(jié)局，高年資產(chǎn)科醫(yī)生的幫助。（2+D）推薦3宮頸擴(kuò)張＞4cm或胎膜脫垂超過(guò)宮頸外口可能與宮頸環(huán)扎術(shù)失敗有關(guān)。（3D）RCOG指南推薦2、圍手術(shù)期管理術(shù)前評(píng)估：（1）針對(duì)緊急環(huán)扎術(shù)：推薦1沒有證據(jù)支持在超聲指征和緊急環(huán)扎術(shù)前常規(guī)進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)。（最佳實(shí)踐）推薦2若疑羊膜腔內(nèi)感染，可進(jìn)行穿刺術(shù)決定是否進(jìn)行緊急環(huán)扎術(shù)，因?yàn)楦腥九c不良預(yù)后有關(guān)。（3D）RCOG指南推薦推薦3孕婦的WBC和CRP可用于發(fā)現(xiàn)絨毛膜炎，但應(yīng)基于臨床情況，在無(wú)臨床癥狀的情況下，個(gè)體化進(jìn)行緊急環(huán)扎。（2-D）推薦4緊急環(huán)扎術(shù)前羊膜腔穿刺可能不會(huì)增加﹤28周早產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)，但會(huì)有其他風(fēng)險(xiǎn)。（2+D）RCOG指南推薦（2）針對(duì)非緊急環(huán)扎術(shù)：推薦1可增加宮頸撕裂或損傷風(fēng)險(xiǎn)。（1+B）推薦2環(huán)扎線的縫合不增加孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。（1+B）推薦3不增加PPROM、絨毛膜炎、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（1+B）推薦4作為日間手術(shù)是安全的。（2+C）RCOG指南推薦術(shù)中評(píng)估:推薦1沒有證據(jù)支持圍手術(shù)期常規(guī)使用宮縮抑制劑。（最佳實(shí)踐）推薦2是否使用預(yù)防抗生素應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定。（1-C）推薦3分娩發(fā)動(dòng)時(shí)或延后拆除縫線，與母兒敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。（1-C）推薦4經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)可選擇高位或低位，但應(yīng)盡可能高位環(huán)扎。（2+C）推薦5沒有證據(jù)支持環(huán)扎2圈優(yōu)于1圈。（1+B）RCOG指南推薦術(shù)后評(píng)估推薦1不建議環(huán)扎術(shù)后常規(guī)使用孕激素。（最佳實(shí)踐）推薦2沒有證據(jù)支持孕激素和/或?qū)m頸托的臨床療效優(yōu)于宮頸環(huán)扎術(shù)。（1-C）新增部分推薦3不建議接受環(huán)扎術(shù)的孕婦臥床休息，但應(yīng)考慮到臨床實(shí)際情況和臥床休息可能對(duì)孕婦及其家庭造成的潛在不利影響，以及醫(yī)療系統(tǒng)成本的增加。（最佳實(shí)踐）RCOG指南推薦推薦4不建議術(shù)后對(duì)宮頸進(jìn)行常規(guī)的超聲檢測(cè)(1)

在以超聲為指征的環(huán)扎術(shù)中，術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)可能在個(gè)別病例中有用，以便及時(shí)給與糖皮質(zhì)激素或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。（3D）(2)

在以病史為指征的環(huán)扎術(shù)中，術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)可能孕孕﹤35周的妊娠丟失有關(guān)。（3D）推薦5通常在孕36+1周-37周去除經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)縫線，若為計(jì)劃行剖宮產(chǎn)，可在手術(shù)中進(jìn)行。（最佳實(shí)踐）RCOG指南推薦推薦6對(duì)于已確定為早產(chǎn)的孕婦，應(yīng)拆除縫線，以減少對(duì)宮頸的潛在創(chuàng)傷。（最佳實(shí)踐）推薦7若孕婦﹤23周和34周后的胎膜早破48小時(shí)，為減少母兒敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議及時(shí)拆除縫線。（1-C）推薦8而當(dāng)孕婦24-34周時(shí)胎膜早破，若無(wú)感染或早產(chǎn)征兆，建議延遲拆除縫線48小時(shí)，以便宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。（最佳實(shí)踐）RCOG指南推薦3、經(jīng)腹和經(jīng)陰道環(huán)扎要點(diǎn)：推薦1若經(jīng)陰道進(jìn)行環(huán)扎術(shù)失敗，可考慮經(jīng)腹部。（1+A）推薦2經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可以在孕前（可能更有效）或孕早期進(jìn)行，且不影響生育率。（最佳實(shí)踐）RCOG指南推薦推薦3腹腔鏡和開腹環(huán)扎術(shù)的療效相似，但經(jīng)腹腔鏡的并發(fā)癥較少。（2+C）推薦4在高年資產(chǎn)科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)協(xié)助下，當(dāng)經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后出現(xiàn)稽留流產(chǎn)或死胎，可通過(guò)宮頸擴(kuò)張或吸刮術(shù)終止妊娠（≤孕18周）。（最佳實(shí)踐）推薦5常通過(guò)陰道后穹隆切開環(huán)扎縫線，必要時(shí)剖宮取胚或剖宮產(chǎn)。RCOG指南推薦4、其他指南比較ACOG推薦宮頸環(huán)扎的指征：→既往自發(fā)性早產(chǎn)且宮頸管長(zhǎng)度小于25mm的單胎妊娠（尤其是已預(yù)防性使用黃體酮類藥物者）→既往無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)但宮頸管長(zhǎng)度小于10mm的單胎妊娠（證據(jù)不充分）→妊娠16-24周檢查發(fā)現(xiàn)宮口擴(kuò)張者RCOG指南推薦雙胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù)推薦：RCOG指南推薦華西二院在歐洲婦產(chǎn)科雜志發(fā)表了一篇文章《McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防雙胎自發(fā)性早產(chǎn)——最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析》，研究目的是評(píng)價(jià)宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防雙胎早產(chǎn)的安全性及有效性，結(jié)果顯示宮頸管長(zhǎng)度小于15mm，雙胎實(shí)施宮頸環(huán)扎，可降低﹤32周、﹤34周、﹤37周的早產(chǎn)率，包括PPROM的發(fā)生率，降低NICU的入住率以及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率：5分鐘窒息率、RDS、NEC、IVH、敗血癥。宮頸環(huán)扎術(shù)不能降低總體﹤37周、﹤34周和﹤32周早產(chǎn)率，但當(dāng)宮頸長(zhǎng)度﹤15mm時(shí)，宮頸環(huán)扎術(shù)與雙胎自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少明顯相關(guān)?？偨Y(jié)★

有3次及以上早產(chǎn)史的單胎孕婦應(yīng)建議進(jìn)行宮頻環(huán)扎（B）★對(duì)于既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，可超聲監(jiān)