醫(yī)療護(hù)理體檢

護(hù)理體格

檢查醫(yī)療護(hù)理體檢1/49課程內(nèi)容護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢內(nèi)容護(hù)理體檢后護(hù)理相關(guān)要求醫(yī)療護(hù)理體檢2/49

定義護(hù)理體格檢驗(yàn)是護(hù)理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢驗(yàn)器具來了解機(jī)體健康情況一組最基本檢驗(yàn)方法,其目標(biāo)是搜集患者相關(guān)健康正確資料。

醫(yī)療護(hù)理體檢3/49體檢注意事項(xiàng)1.檢驗(yàn)者應(yīng)關(guān)心和體貼病人并做到儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和善、操作輕柔。2.檢驗(yàn)應(yīng)細(xì)致、準(zhǔn)確、全方面而又重點(diǎn)突出,操作要規(guī)范。3.檢驗(yàn)時(shí)依次暴露被檢部位,普通先檢驗(yàn)普通情況,然后頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門和外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng),按一定次序進(jìn)行,以防止無須要重復(fù)或遺漏。4.體檢時(shí)應(yīng)把重點(diǎn)放在視診及與護(hù)理診療相關(guān)內(nèi)容上。5.如遇危重病人,應(yīng)重點(diǎn)檢驗(yàn),馬上配合搶救,待病情好轉(zhuǎn)后再做補(bǔ)充檢驗(yàn)。另外,應(yīng)依據(jù)病情改變隨時(shí)復(fù)查,及時(shí)發(fā)覺新體征,以修正或補(bǔ)充護(hù)理診療及護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)療護(hù)理體檢4/49基本方法:①視診:指用視覺來觀察病人全身或局部病變特征檢驗(yàn)方法。視診能觀察全身普通狀態(tài)及局部特征。視診是護(hù)士觀察病情一個(gè)基本和主要方法，可取得主要病情資料。視診尤其應(yīng)在適宜自然光線下進(jìn)行，燈光下不易區(qū)分黃疸、輕度發(fā)紺和皮疹。②觸診:指經(jīng)過手觸覺來判斷病人一些器官或組織物理特征檢驗(yàn)方法，能夠填補(bǔ)視診不足。觸診適合用于全身各部，尤以腹部檢驗(yàn)更為主要。③叩診:指用手指叩擊病人體表某部使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，依據(jù)震動(dòng)和聲響特點(diǎn)判斷被檢驗(yàn)部位臟器有沒有異常叩診方法。叩擊人體時(shí)產(chǎn)生音響稱叩診音，分為清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音5種。④聽診:直接用耳或借助聽診器聽取人體內(nèi)器官或組織發(fā)出微弱聲音，以判斷正常是否檢驗(yàn)方法。在診療心、肺疾病中尤其主要。聽診尤其應(yīng)注意環(huán)境平靜、溫暖、避風(fēng)及采取適當(dāng)體位。另外，應(yīng)正確使用聽診器。⑤嗅診:指以嗅覺感受病人體表、呼氣、尿、糞、痰等發(fā)出異常氣味，以判斷其與疾病關(guān)系檢驗(yàn)方法。如呼氣帶刺激性蒜味常見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，腥臭味見于肝性腦病。嗅診時(shí)檢驗(yàn)者應(yīng)用手將病人散發(fā)氣味扇向自己鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味性質(zhì)。醫(yī)療護(hù)理體檢5/49一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備1.用具準(zhǔn)備治療盤內(nèi),放置已消毒血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、軟皮尺、消毒棉簽、清潔玻璃片、彎盤、統(tǒng)計(jì)用紙、筆等。另外,需準(zhǔn)備體重秤、身高測(cè)量?jī)x。2.環(huán)境準(zhǔn)備檢驗(yàn)環(huán)境應(yīng)平靜、溫暖,有適宜光線,必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋和有第三者陪同在場(chǎng)。3.被檢者準(zhǔn)備檢驗(yàn)前向被檢者做好解釋工作,如檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo),以免引發(fā)被檢者驚慌不安。讓被檢者舒適地平臥于床上,適當(dāng)被蓋。醫(yī)療護(hù)理體檢6/49二、護(hù)理體檢內(nèi)容醫(yī)療護(hù)理體檢7/491.生命體征檢驗(yàn):體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:慣用腋溫法,正常值:36-37.3℃。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功效低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏:正常成人平靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。呼吸:正常成人平靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)勁。呼吸與脈搏百分比為1:4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓:正常成人平靜狀態(tài)下收縮壓為90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg。醫(yī)療護(hù)理體檢8/492.體形:勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型3.營(yíng)養(yǎng)情況:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是依據(jù)病人皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進(jìn)行綜合判斷。臨床上將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、不良2個(gè)等級(jí)。4.意識(shí)狀態(tài):嗜睡、意識(shí)含糊、譫忘、昏睡、昏迷5.面容與表情:急性、慢性、病危面容、二尖瓣面容、甲狀腺功效亢進(jìn)面容、滿月面容、肢端肥大癥面容等面容。

甲亢面容滿月臉二尖瓣面容醫(yī)療護(hù)理體檢9/49滿月面容肝病面容

肢端肥大癥面容醫(yī)療護(hù)理體檢10/49醫(yī)療護(hù)理體檢11/49黃染皮膚發(fā)燒面容發(fā)紺面容醫(yī)療護(hù)理體檢12/49體位:自主體位:身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位:不能自已調(diào)整或變換身體位置強(qiáng)迫體位:為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位步態(tài):蹣跚步態(tài)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)見于脊髓癆慌張步態(tài)見于震顫麻痹跨閾步態(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)見于腦性癱瘓及截癱間歇性跛行見于高血壓、動(dòng)脈硬化醫(yī)療護(hù)理體檢13/492.皮膚及粘膜檢驗(yàn)

1)顏色

2）皮疹

3）皮下出血

4）蜘蛛痣

5）彈性

6）濕度與溫度7）水腫

8)皮膚、黏膜破損與潰瘍

1.口唇、口腔粘膜

2.壓瘡

醫(yī)療護(hù)理體檢14/49皮膚瘀點(diǎn)蜘蛛痣肝掌皮下水腫靜脈曲張醫(yī)療護(hù)理體檢15/49口腔口唇:顏色、有沒有皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜:注意顏色，有沒有出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。牙齒:注意有沒有齲齒、殘根、缺齒和義齒；注意顏色，有沒有腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌:注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體:注意顏色、對(duì)稱性、有沒有充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度:1度—不超出咽腭弓；2度—超出咽腭弓；3度—到達(dá)或超出咽后壁中線。醫(yī)療護(hù)理體檢16/49眼眼瞼:有沒有浮腫；結(jié)膜:有沒有充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜:有沒有黃染；眼球:有沒有突出、下陷；瞳孔:形狀、大小、對(duì)光反射（包含直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。正常:3-4mm3.頭面部醫(yī)療護(hù)理體檢17/494.淺表淋巴結(jié)檢驗(yàn)檢驗(yàn)方法:視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)次序:耳前—耳后—枕部—頜下—刻下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意:淋巴結(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有沒有粘連4醫(yī)療護(hù)理體檢18/49淋巴結(jié)檢驗(yàn)方法耳前頜下耳后鎖骨上醫(yī)療護(hù)理體檢19/49淋巴結(jié)檢驗(yàn)方法腹股溝頸前頦下滑車上醫(yī)療護(hù)理體檢20/49淋巴結(jié)檢驗(yàn)方法腋窩腋窩枕骨下回上頁醫(yī)療護(hù)理體檢21/49頸部:頸部外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺視診、觸診（1.雙手觸診法:2.單手觸診法），氣管位置。醫(yī)療護(hù)理體檢22/49觸摸胸部慣用骨性標(biāo)志:胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，二者百分比約為（1∶1.5）。5.胸部醫(yī)療護(hù)理體檢23/49醫(yī)療護(hù)理體檢24/49肺和胸膜視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)經(jīng)過膈和肋間肌收縮和松弛完成。正常女性呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不一樣程度同時(shí)存在。）呼吸頻率，正常:16-18次節(jié)律:潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度醫(yī)療護(hù)理體檢25/49觸診語音震顫。檢驗(yàn)方法:檢驗(yàn)者將雙手掌尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位，囑患者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”長(zhǎng)音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位語音震顫異同。注意有沒有增減或減弱。叩診用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對(duì)比。聽診聽診內(nèi)容:正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診次序:自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。醫(yī)療護(hù)理體檢26/49視診（1）心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng):正常心尖搏動(dòng)，異常心尖搏動(dòng)；（2）有沒有頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)，足背靜脈搏動(dòng)；（3）心外表現(xiàn):紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導(dǎo)管術(shù)后，要檢驗(yàn)穿刺部位:有沒有紅、腫、疼痛、熱等。6.心血管系統(tǒng)檢驗(yàn)

醫(yī)療護(hù)理體檢27/49聽診（1）聽診部位、方法（2）聽診內(nèi)容（匯報(bào)心率）聽診次序從心尖區(qū)開始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽診15秒）心臟聽診內(nèi)容:心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。醫(yī)療護(hù)理體檢28/49心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3.4肋間。三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。醫(yī)療護(hù)理體檢29/49血管視診肝頸靜脈回流征:當(dāng)右心功效不全或心包積液、心包縮窄時(shí)，壓迫患者右上腹腫大肝臟，可見頸靜脈愈加充盈，稱之。毛細(xì)血管搏動(dòng)征:用手指輕壓評(píng)定對(duì)象指甲末端或玻片輕壓評(píng)定對(duì)象口唇粘膜，可發(fā)覺局部有隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律紅白交替現(xiàn)象，稱之。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。醫(yī)療護(hù)理體檢30/49聽診(周圍血管征)槍擊音:將聽診器胸件放在外周較大動(dòng)脈（股動(dòng)脈）表面，聽到與心跳一致短促如射槍聲音，稱之。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音:將聽診器胸件適當(dāng)加壓，可在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處聽到收縮期和舒張期雙吹風(fēng)樣雜音，稱之.見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。醫(yī)療護(hù)理體檢31/49腹部分區(qū)（九分法）普通用九分法,以兩條垂直線和兩條水平線將腹部分成九個(gè)區(qū),上水平線又稱肋線,為兩側(cè)肋緣最低點(diǎn)（相當(dāng)于第十肋骨）連線；下水平線又稱髂棘線,為兩側(cè)髂前上棘連線；左、右兩條垂直是在左右髂前上棘至腹正中線水平線中點(diǎn)上所作垂直線7、消化道系統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理體檢32/49視診

腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向醫(yī)療護(hù)理體檢33/49聽診腸鳴音（聽半分種，匯報(bào)每分種腸鳴音次數(shù)）

（正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/每分鐘以上，但音調(diào)不尤其高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻））叩診腹部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。移動(dòng)性濁音叩診方法:檢驗(yàn)者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)定對(duì)象右側(cè)臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動(dòng)性濁音；一樣方法，叩診左側(cè)。醫(yī)療護(hù)理體檢34/49觸診腹壁擔(dān)心度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。

肝臟觸診:單手觸診法:檢驗(yàn)者將右手置于右鎖骨中線上預(yù)計(jì)肝下緣下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指指端指向肋緣或示指前端橈側(cè)與肋緣平行，與患者呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診?；颊呱詈粑鼤r(shí)，腹壁隆起，觸診手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移肝臟。如此重復(fù)進(jìn)行，自下而上逐步觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以一樣方法于前正中線上觸診肝左葉。醫(yī)療護(hù)理體檢35/49雙手觸診法:檢驗(yàn)者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移肝臟更易被觸及。雙手觸診法醫(yī)療護(hù)理體檢36/498、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)

感覺功效檢驗(yàn)1、淺感覺檢驗(yàn)：包含皮膚及粘膜痛覺、溫度及觸覺。2.深感覺檢驗(yàn)：是測(cè)度深部組織感覺，如關(guān)節(jié)覺。醫(yī)療護(hù)理體檢37/49運(yùn)動(dòng)功效檢驗(yàn):有沒有運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功效。1）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力:有沒有偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng)障礙面癱等。肌力:0~5級(jí)0級(jí):完全癱瘓Ⅰ級(jí):僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí):肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起Ⅲ級(jí):肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級(jí):能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不一樣程度減弱Ⅴ級(jí):正常肌力2）肌張力:是指靜息狀態(tài)下肌肉擔(dān)心度。3）不隨意運(yùn)動(dòng):震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)4）共濟(jì)失調(diào):指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等醫(yī)療護(hù)理體檢38/49神經(jīng)反射檢驗(yàn):淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥

1）淺反射:刺激皮膚或粘膜引發(fā)反應(yīng)稱為淺反射。角膜反射:檢驗(yàn)時(shí)囑被檢驗(yàn)者向內(nèi)上方注視，檢驗(yàn)者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人角膜。腹壁反射:檢驗(yàn)時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。

醫(yī)療護(hù)理體檢39/49神經(jīng)反射檢驗(yàn):淺反射淺反射1角膜反射2腹壁反射3提睪反射（L1～2）4跖反射（S1.2）5肛門反射（骶4.5）T7－8T9－10T11－12醫(yī)療護(hù)理體檢40/492）深反射肱二頭肌反射:檢驗(yàn)者以左手扶托患者屈曲肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。膝腱反射:坐位檢驗(yàn)時(shí)，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時(shí)，檢驗(yàn)者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌