城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度基本概念

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基本概念1、建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度目的和意義是什么？建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是市委、市政府“全面達(dá)小康，建設(shè)新南京”的重要舉措，是堅持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，更是構(gòu)建社會主義和諧社會的必然規(guī)定。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的目的是解決城鄉(xiāng)非職工居民的基本醫(yī)療需求，通過統(tǒng)籌共濟(jì)保障居民住院和門診大病的基本醫(yī)療需求，充足體現(xiàn)了市委、市政府關(guān)注民生，緩解群眾“看病難、看病貴”，推動社會公平正義，讓市民共享改革和發(fā)展成果的決心。建立“全覆蓋、多渠道、專戶存、保大病、補(bǔ)門診、屬地管”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，有助于進(jìn)一步改善人民群眾基本生活，保障居民身體健康，減輕居民家庭承擔(dān)，使所有的居民不至于“因病致貧”，“因病返貧”，在發(fā)生重大疾病時基本的醫(yī)療需求可以得到保障。2、建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的原則是什么？我市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下四條原則：一是堅持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平、保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)。二是堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點保障城鄉(xiāng)居民住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診。三是堅持政府補(bǔ)貼與個人繳費(fèi)、單位分擔(dān)相結(jié)合，建立多渠道籌資機(jī)制。四是堅持低水平、全覆蓋，以收定支，收支基本平衡，略有節(jié)余。3、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重要政策規(guī)定是什么？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的目的任務(wù)是對城鄉(xiāng)非職工居民的基本醫(yī)療需求提供制度保障，制度覆蓋的重要對象涉及：具有本市城鄉(xiāng)戶籍，城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式范圍外的各類城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險資金的籌集重要采用個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼相結(jié)合，財政補(bǔ)貼向困難人群傾斜辦法。對老年居民、學(xué)生兒童以及低保人員、重點優(yōu)撫對象、二級及以上重度殘疾人員、孤兒及特困家庭子女等人群，給予參保繳費(fèi)部分補(bǔ)貼和全額補(bǔ)貼的優(yōu)惠政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障的重點，重要是保住院和門診大病，兼顧門診，保證為參保居民在患大病、重病時提供基本保障。通過區(qū)、街道、社區(qū)各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)公平的公共服務(wù)。二、參保登記4、哪些居民可以申請參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？凡具有本市城鄉(xiāng)戶籍，城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式外的各類城鄉(xiāng)居民，可以按規(guī)定申請辦理參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。重要對象分為：“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”。5、“老年居民”指的是哪些居民？“老年居民”是指參保當(dāng)年12月31日（含）前男性年滿60周歲、女性年滿55周歲以上無養(yǎng)老退休待遇的城鄉(xiāng)居民，以及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)無能力繳費(fèi)參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。6、“其他居民”指的是哪些居民？“其他居民”是指16周歲以上，或男60歲、女55歲以下，無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會保險的居民，以及以靈活就業(yè)人員身份參與我市基本養(yǎng)老保險但無能力參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。7、“學(xué)生兒童”指的是哪些人員？“學(xué)生兒童”是指各類在校中小學(xué)生（涉及幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校）及嬰幼兒；市屬全日制高等、中檔?？圃盒?、技校等在校學(xué)生；非本市城鄉(xiāng)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)借讀中小學(xué)且其父母一方已參與本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險。8、尚有哪些人員可參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險？除上述“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”三類人員可參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險外，凡本市城鄉(xiāng)戶籍的被征地人員（原參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員）以及無繳費(fèi)能力參與我市城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，也可參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。9、居民參保應(yīng)到哪里辦理相關(guān)手續(xù)？凡符合參保條件的城鄉(xiāng)居民本人故意參保，可直接到戶籍地的街道勞動保障所辦理參保登記手續(xù)。10、如何辦理參保登記？居民辦理參保手續(xù)，應(yīng)先到街道勞動保障所領(lǐng)取《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保申請表》，按申請表規(guī)定如實填寫，屬于財政補(bǔ)貼對象的，須由相關(guān)部門審核確認(rèn)。街道勞動保障所根據(jù)本人申請及提供的相關(guān)憑證材料為其建立個人信息檔案，打印《參保登記表》由本人簽字確認(rèn)后，辦理參與醫(yī)療保險登記手續(xù)，同時現(xiàn)場采集人像辦理制作《南京市社會保障卡》手續(xù)，并發(fā)給銀行繳費(fèi)卡。11、參保居民如何申領(lǐng)《南京市社會保障卡》？城鄉(xiāng)居民參保個人信息檔案建立后，即可申領(lǐng)《南京市社會保障卡》，由本人在戶籍地街道勞動保障所現(xiàn)場采集照片，并按規(guī)定支付制卡工本費(fèi)，街道勞動保障所提供制卡工本費(fèi)單據(jù)及領(lǐng)卡告知單，參保人員根據(jù)領(lǐng)卡告知單上的領(lǐng)卡時間，到街道勞動保障所領(lǐng)取《南京市社會保障卡》。12、辦理參保登記手續(xù)時需攜帶哪些憑證材料？城鄉(xiāng)居民辦理參保登記手續(xù)時，需攜帶本人身份證、戶口簿，年滿16周歲以上的在校學(xué)生還需攜帶《學(xué)生證》；13、享受財政補(bǔ)貼的居民辦理參保登記手續(xù)時需攜帶哪些憑證材料？享受財政繳費(fèi)全額補(bǔ)貼的居民辦理參保登記手續(xù)時，除攜帶本人身份證、戶口簿以外，享受最低生活保障人員需攜帶《南京市最低生活保障證》；二級及以上重度殘疾人需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》；重點優(yōu)撫對象需攜帶民政部門出具的相關(guān)證明材料；特困職工子女需攜帶市總工會頒發(fā)的有效期內(nèi)的《特困職工證》；孤兒需由其監(jiān)護(hù)人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。14、外來務(wù)工子女辦理參保登記手續(xù)時需攜帶哪些憑證材料？外來務(wù)工子女辦理參保登記手續(xù)時，需攜帶父母一方《暫住證》及父母工作單位提供的參與社會保險的證明和教育部門的學(xué)籍證明。15、家長如何為“新生兒”辦理參保手續(xù)？“新生兒”是指當(dāng)期12個月內(nèi)出生的嬰兒，可攜帶戶口簿到戶籍地的街道勞動保障所辦理參保手續(xù)。16、我市江南八區(qū)以外的其他區(qū)（縣）的城鄉(xiāng)居民如何辦理參保登記？原老浦口區(qū)、大廠區(qū)及江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣的城鄉(xiāng)居民按照屬地管理原則，參與本地的居民醫(yī)療保險。三、繳費(fèi)和補(bǔ)貼17、如何繳費(fèi)？醫(yī)療保險費(fèi)按年繳費(fèi)，居民辦理完參保登記手續(xù)后，憑街道勞動保障所發(fā)給的銀行卡在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)到指定銀行一次性繳清當(dāng)期參保費(fèi)用，由指定銀行代扣代繳。18、繳費(fèi)期限有何規(guī)定？每年11月1日至12月25日為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)期，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。（今年辦理參保的居民2023年的繳費(fèi)期限為7月1日至8月31日）19、哪些居民可以享受財政補(bǔ)貼？

對“老年居民”、“學(xué)生兒童”可按照籌資標(biāo)準(zhǔn)分別享受225元和50元的參保繳費(fèi)財政補(bǔ)貼；對當(dāng)期享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象、特困職工子女、孤兒，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)由財政予以全額補(bǔ)貼。20、對財政補(bǔ)貼對象參保時公示和認(rèn)定有何規(guī)定？被列入財政補(bǔ)貼對象的享受最低生活保障人員、重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象、特困職工子女及孤兒辦理參保，由戶籍所在地街道勞動保障所對其資格進(jìn)行審核，并進(jìn)行公示，公示時間為7個工作日，公示通過后，辦理參保手續(xù)，享受財政補(bǔ)貼。補(bǔ)貼對象中低保人員以民政部門當(dāng)年10月底的低保人員名單為依據(jù)；二級及以上重度殘疾人以《中華人民共和國殘疾人證》為依據(jù)；重點優(yōu)撫對象以民政部門的書面證明材料為依據(jù)；特困職工子女以市總工會發(fā)放的有效期內(nèi)的《特困職工證》為依據(jù)；孤兒以民政部門或街道出據(jù)的證明為依據(jù)。21、財政補(bǔ)貼對象每年續(xù)保時，如何辦理復(fù)審認(rèn)定？財政補(bǔ)貼對象，每年應(yīng)由其本人憑相關(guān)證明材料到街道勞動保障所辦理資格認(rèn)定。經(jīng)街道勞動保障所審核后，對符合政府財政補(bǔ)貼條件的，進(jìn)行為期7個工作日的公示，公示通過后，可辦理續(xù)保并繼續(xù)享受財政補(bǔ)貼；對不符合補(bǔ)貼條件的，停止財政補(bǔ)貼，參保費(fèi)用由個人全額繳納。22、“老年居民”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？“老年居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，其中個人繳納225元，財政補(bǔ)貼225元。23、“其他居民”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？“其他居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，所有由個人繳納，財政不予補(bǔ)貼。24、“學(xué)生兒童”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？“學(xué)生兒童”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中個人繳納100元，財政補(bǔ)貼50元，其父母所在單位按“男單女雙”每年補(bǔ)貼50元（從職工福利費(fèi)中列支），父母雙方均無用人單位的，由家庭承擔(dān)。25、職工供養(yǎng)直系親屬參保后，繳費(fèi)補(bǔ)貼有何規(guī)定？職工供養(yǎng)直系親屬參保繳費(fèi)后，可憑街道勞動保障所提供的繳費(fèi)憑證，到其供養(yǎng)單位按照供養(yǎng)單位有關(guān)規(guī)定予以報銷。26、孤兒繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？學(xué)生兒童中的孤兒籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年每人150元，由財政全額補(bǔ)貼，個人不繳費(fèi)。27、同時具有兩項或兩項以上補(bǔ)貼條件的參保人員財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？同時具有兩項或兩項以上繳費(fèi)補(bǔ)貼條件的參保人員，按照就高不就低的原則由財政進(jìn)行補(bǔ)貼，但不反復(fù)補(bǔ)貼。28、新生兒繳費(fèi)有何規(guī)定？新生兒繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年每人150元，其中個人繳納100元，財政補(bǔ)貼50元。假如新生兒6月30日（含）前參保的繳納全年費(fèi)用，7月1日（含）后參保的繳納半年費(fèi)用。29、市屬高等院校在校學(xué)生的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？市屬高等院校在校學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中個人繳納100元，財政補(bǔ)貼50元。30、重度殘疾人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？對持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》重度殘疾人不需繳納醫(yī)保參保費(fèi)用，所有由財政按照各自繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。31、重點優(yōu)撫對象的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？民政重點優(yōu)撫對象的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)450元，其中個人不繳費(fèi)，由財政全額補(bǔ)貼。32、特困職工家庭子女繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財政補(bǔ)貼有何規(guī)定？凡持有有效期內(nèi)《特困職工證》的特困職工子女，參與醫(yī)保繳費(fèi)所有由財政按照每年每人150元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。33、戶籍關(guān)系遷入我市不滿2023的城鄉(xiāng)居民參保后，繳費(fèi)有何規(guī)定？戶籍關(guān)系遷入本市不滿2023的城鄉(xiāng)居民，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由個人按規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納參保費(fèi)用，財政不予補(bǔ)貼。34、外來務(wù)工人員的子女參保后，繳費(fèi)有何規(guī)定？外來務(wù)工人員子女按每人每年150元籌資標(biāo)準(zhǔn)，由個人全額繳納，財政不予補(bǔ)貼。

城鄉(xiāng)居民參保籌資標(biāo)準(zhǔn)、個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼一覽表

類號參保對象籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/年）財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（元/年）1老年居民4502252252其他居民45045003老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人員45004504二級以上重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象45004505學(xué)生兒童150100506學(xué)生兒童中享受最低生活保障待遇人員、二級以上重度殘疾人15001507特困職工家庭子女及孤兒15001508外來務(wù)工人員子女1501500

35、中斷繳費(fèi)后，辦理續(xù)保繳費(fèi)有何規(guī)定？城鄉(xiāng)居民參保后，每年應(yīng)按規(guī)定辦理續(xù)保登記手續(xù)，當(dāng)年繳費(fèi)期結(jié)束后，仍未參?；騾⒈Ｖ袛嗪笪崔k續(xù)保的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)，自繳費(fèi)期結(jié)束次月起滿6個月后開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)期間和6個月等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。四、保險關(guān)系變更36、城鄉(xiāng)居民保險關(guān)系發(fā)生變更后，原繳費(fèi)用如何解決？參保居民在結(jié)算年度中出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的參保費(fèi)用不辦理退費(fèi)手續(xù)，保險關(guān)系自行中止。37、城鄉(xiāng)居民退出居民醫(yī)保，參與城鄉(xiāng)職工醫(yī)保原繳費(fèi)用如何解決？城鄉(xiāng)居民退出居民醫(yī)療保險，參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險的，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇，原繳費(fèi)用不再退回。參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的年限不作為參與城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限計算。38、靈活就業(yè)人員退出城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有何規(guī)定？靈活就業(yè)人員退出城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，不計算城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費(fèi)年限，再次參與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險的，視同初次參與。五、就診、轉(zhuǎn)診及費(fèi)用結(jié)算39、居民參保后如何持卡看??？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民看病應(yīng)持《南京市社會保障卡》到本人選定的定點醫(yī)院就診，在非本人定點醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)療保險待遇。40、為什么要開展社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度？一方面，可以充足發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療體系中的基礎(chǔ)性作用，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)；另一方面，是深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、完善公共衛(wèi)生體系，滿足人民群眾健康需求、有效緩解城市居民“看病難、看病貴”問題的重要措施；再者，是加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，豐富社區(qū)服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)“兩個率先”，構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。41、在哪些情況下，首診醫(yī)院應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診？（1）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；（2）不具有診治、搶救條件的危重病癥；（3）缺少必備的檢查、診療項目和設(shè)施的；（4）診斷明確，參保居民規(guī)定轉(zhuǎn)入低檔別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。42、如何辦理轉(zhuǎn)診？參保居民應(yīng)按照以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制的規(guī)定在自己選擇的定點醫(yī)院首診，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，由定點醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。43、參保居民如何選擇定點醫(yī)院？參保居民到街道勞動保障所領(lǐng)取并填寫《選擇定點申請（變更）表》，在城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人的首診定點醫(yī)院。定點醫(yī)院一經(jīng)選擇，無特殊情況的，一年內(nèi)不得變更。44、“學(xué)生兒童”如何選擇定點醫(yī)院？“學(xué)生兒童”可到街道勞動保障所領(lǐng)取并填寫《選擇定點申請（變更）表》，在城鄉(xiāng)居民定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的首診定點醫(yī)院，同時可增選一家設(shè)立兒童?？频尼t(yī)院作為本人的定點醫(yī)院。定點醫(yī)院一經(jīng)選擇，無特殊情況的，一年內(nèi)不得變更。45、患有?？萍膊〉膮⒈＞用袢绾芜x擇?？漆t(yī)院？參保居民因患?？萍膊⌒枰k理專科醫(yī)院定點準(zhǔn)入手續(xù)時，憑三級醫(yī)院疾病診斷證明，向本人選擇的首診定點醫(yī)院提出申請，由首診定點醫(yī)院審核并辦理?？贫c準(zhǔn)入手續(xù)。46、看普通門診費(fèi)用如何與醫(yī)院結(jié)算？參保居民看普通門診，應(yīng)持《南京市社會保障卡》到本人選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院刷卡就診，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計算。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用個人全額承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)到封頂線的醫(yī)療費(fèi)用個人自付60%，超過封頂線后，個人全額支付。看普通門診發(fā)生的費(fèi)用由本人直接與醫(yī)院結(jié)算，在非本人定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不作累加計算。47、門診大病涉及哪些？門診大病病種重要涉及惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療。48、學(xué)生兒童門診大病涉及哪些？學(xué)生兒童門診大病病種重要涉及惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和人身意外傷害（限醫(yī)療費(fèi)用）。49、患有門診大病的參保居民如何辦理申請準(zhǔn)入手續(xù)？患有門診大病的參保居民，需攜帶本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院蓋章、主任醫(yī)師簽字批準(zhǔn)的《門診大病審批表》，經(jīng)區(qū)勞動保障部門審核確認(rèn)和專家會審后，辦理準(zhǔn)入手續(xù)。50、門診大病患者就診時要注意什么？門診大病患者因門診大病就診必須積極聲明其病種，即要做到“三處告知”（掛號處、就診醫(yī)師處、門診收費(fèi)處），講明本次就診病種?；颊呔驮\時注意所持發(fā)票的名稱，因“門診大病”就診，發(fā)票上注有“門診大病”字樣。51、看門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何與醫(yī)院結(jié)算？參保居民看門診大病，應(yīng)持《南京市社會保障卡》到本人定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的在規(guī)定范圍內(nèi)的門診大病費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額支付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用個人自付45%，如用藥品和診療項目有分?jǐn)偙壤?，則須預(yù)先支付。52、住院患者如何辦理住院手續(xù)？住院患者或家屬憑醫(yī)生開具的住院告知單到定點醫(yī)院住院登記處，填寫住院登記表、出示《南京市社會保障卡》、明確患者參保身份、交納住院押金。53、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何與醫(yī)院結(jié)算？參保居民住院，憑《南京市社會保障卡》按首診規(guī)定到本人定點的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理，如因病情需要，須轉(zhuǎn)院治療的，參保居民應(yīng)結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用后，到指定的轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院，出院時，按政策規(guī)定，付清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用。54、對參保居民門診和住院出院時開藥有什么具體規(guī)定？定點醫(yī)院根據(jù)門診急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過15日量，中藥煎劑不得超過7劑的原則給藥，西藥、中成藥處方每張藥品品種數(shù)不超過5種。出院帶藥可根據(jù)病情需要，帶治療本次住院疾病相關(guān)的藥品，一般為1周量。55、參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療有何規(guī)定，需辦理哪些手續(xù)？參保居民因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院（僅限北京、上海兩地）就診的，須由本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會診，并出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核后，報辦理參保登記的街道勞動保障所備案。參保居民轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人承擔(dān)10%，再按《暫行辦法》規(guī)定的待遇作零星報銷。56、參保居民轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？參保居民按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)往外地（限北京、上海兩地）醫(yī)院治療的，在治療結(jié)束出院后，憑《南京市社會保障卡》、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動保障所辦理零星報銷事宜。57、具有本市戶籍的居民，參保后長期在外地居住的應(yīng)辦理哪些手續(xù)？具有本市戶籍的居民，參保后長期在外地居住的應(yīng)攜帶居住地的《暫住證》，到辦理參與醫(yī)保登記的街道勞動保障所辦理登記備案手續(xù)，并限選本地一家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己就診的定點醫(yī)院。未辦理長期駐外登記備案手續(xù)的，在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由本人自理。58、長期駐外的參保居民在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？長期駐外人員須按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予報銷；在本人選擇的一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用由個人先墊付，出院后憑《南京市社會保障卡》、身份證以及發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)等到參保登記的街道勞動保障所辦理零星報銷事宜。59、城鄉(xiāng)居民是否能持《南京市社會保障卡》到藥店購藥？城鄉(xiāng)居民只能持《南京市社會保障卡》到定點醫(yī)院就醫(yī)，不能到藥店購藥。六、保險待遇60、參保居民的普通門診有何待遇？參保居民看普通門診應(yīng)到本人選定的醫(yī)院就診，并出示《南京市社會保障卡》，在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，300元以內(nèi)的由參保居民個人承擔(dān)，300元以上600元以下的門診費(fèi)用，基金按40%給予補(bǔ)貼，600元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民自理。61、“學(xué)生兒童”的普通門診有何待遇？“學(xué)生兒童”看普通門診應(yīng)到本人選定的醫(yī)院就診，并出示《南京市社會保障卡》，在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在300元以內(nèi)的所有由個人支付，300—500元之間的費(fèi)用，基金支付40%，500元以上的費(fèi)用由個人自理。62、參保居民門診大病有何待遇？辦理過門診大病準(zhǔn)入登記手續(xù)的參保居民，須持《南京市社會保障卡》到本人選擇的醫(yī)院就診，在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的門診大病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的所有由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付55%，醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額8萬元。63、長期在外居住的參保居民門診大病有何待遇？長期在外居住并辦理了長期駐外手續(xù)的參保居民，在異地發(fā)生的符合支付范圍的門診大病費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的所有由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付45%，醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額8萬元。64、參保居民住院有何待遇？參保居民住院須出示《南京市社會保障卡》，發(fā)生的住院費(fèi)用，“起付標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)的費(fèi)用由個人支付?！捌鸶稑?biāo)準(zhǔn)”以上，最高支付限額8萬元以下的費(fèi)用，在三級醫(yī)院住院的，基金支付50%；在二級醫(yī)院住院的，基金支付55%；在一級及以下醫(yī)院住院的，基金支付60%。65、什么叫“起付標(biāo)準(zhǔn)”？“起付標(biāo)準(zhǔn)”又稱起付線，是指基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保居民個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，通常也稱為基金支付的“門檻”費(fèi)。66、居民門診大病“起付標(biāo)準(zhǔn)”是如何規(guī)定的？門診大病“起付標(biāo)準(zhǔn)”為1000元，由個人支付，1000元以上、最高支付限額8萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金按55%支付。67、參保居民住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”是如何規(guī)定的？參保居民住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”分別為：住三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；住二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；住一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。68、轉(zhuǎn)往外地住院及長駐外人員在異地住院有何待遇？辦理長期駐外手續(xù)的參保居民在異地住院以及從本市轉(zhuǎn)往外地（限北京、上海兩地）住院的參保居民發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，“起付標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)的費(fèi)用由個人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額8萬元以下的費(fèi)用，在三級醫(yī)院住院的，基金支付40%；在二級醫(yī)院住院的，基金支付45%；在一級及以下醫(yī)院住院的，基金支付50%。69、學(xué)生兒童發(fā)生意外傷害報銷醫(yī)療費(fèi)用有何規(guī)定？學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照城鄉(xiāng)居民住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。70、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在用藥和醫(yī)療服務(wù)上有何規(guī)定？城鄉(xiāng)居民門診大病和住院在用藥和醫(yī)療服務(wù)上，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄執(zhí)行。71、在哪些情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以辦理零星報銷？（1）長期駐外人員在外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)。（2）轉(zhuǎn)診外地（限北京、上海兩地）住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。（3）本地因急癥搶救并轉(zhuǎn)住院（死亡）發(fā)生的門診搶救醫(yī)療費(fèi)。（4）其他符合零星報銷支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。72、如何辦理零星報銷手續(xù)？參保居民辦理零星報銷，可憑相關(guān)憑證材料到戶籍所在街道勞動保障所辦理。73、辦理零星報銷需要攜帶哪些憑證材料？參保居民本人或代辦人攜帶《南京市社會保障卡》、身份證以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，并按申報費(fèi)用性質(zhì)分別提供以下材料（請自留復(fù)印件）：（1）住院：出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單；（2）門診大病、搶救：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗單；

就診起付標(biāo)準(zhǔn)與自付比例表

就診類別起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用段自付比例普通門診300元老年居民和其他居民300～600元60％600元以上100％學(xué)生兒童300～500元60％500元以上100％門診大病1000元1000元以上至8萬元以下45％住院三級醫(yī)院1000元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元以下50％二級醫(yī)院800元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元以下45％一級醫(yī)院600元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元以下40％在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。說明1、參保居民轉(zhuǎn)往外地住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人承擔(dān)10%，再按上述標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)療費(fèi)用。2、參保居民辦理長期駐外手續(xù)后，在外地發(fā)生的符合支付范圍的門診大病和住院費(fèi)用，先由個人承擔(dān)10%，再按上述規(guī)定的待遇辦理零星報銷。

七、醫(yī)療服務(wù)管理74、什么是城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)院？城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)本市統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查批準(zhǔn)，與本市統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。75、定點社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)職能是什么？政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性質(zhì)，為非營利性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。重要以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點，以積極服務(wù)、上門服務(wù)為主。76、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)職能是什么？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重要開展健康教育、防止、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，并受區(qū)（市）級衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)所轄范圍的公共衛(wèi)生管理職能；根據(jù)居民健康需求設(shè)立一定數(shù)量的康復(fù)床位，但不向醫(yī)院模式發(fā)展。77、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)職能是什么？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站重要開展一般常見病治療，提供家庭病床、婦幼保健、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、健康教育和征詢等服務(wù)。78、參保居民對定點醫(yī)院使用的藥品、診療項目和一次性醫(yī)用材料具有如何的知情權(quán)？定點醫(yī)院在使用自付比例30％（含30％）以上的乙類藥品、自付比例50％（含50％）以上的診療項目和自付比例40％（含40％）以上的特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，必須征得患者或其家屬批準(zhǔn)，并在醫(yī)療文書上簽字；急癥搶救無法事先擬定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)；住院期間應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。79、對城鄉(xiāng)居民的定點醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)有哪些規(guī)定？（1）在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，在保證基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，采用有效措施，減輕參保人員承擔(dān)。（2）建立完善社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級以上綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院都應(yīng)建立互相協(xié)作關(guān)系，并簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，明確雙方的責(zé)任和權(quán)利。同時，要指定專門的科室和人員負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診管理工作，制訂合理的轉(zhuǎn)診流程和相關(guān)制度，搭建科學(xué)便捷的轉(zhuǎn)診平臺。此外，要嚴(yán)格掌握雙向轉(zhuǎn)診的基本原則，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。（3）進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化就診流程，改善服務(wù)環(huán)境；認(rèn)真抓好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化基本理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，建立居民健康檔案，開展慢性病管理、康復(fù)跟蹤服務(wù)；全面推行社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士制度，強(qiáng)化綜合服務(wù)、連續(xù)服務(wù)、上門服務(wù)，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、診療水平和服務(wù)質(zhì)量。（4）加大宣傳力度，引導(dǎo)社區(qū)居民樹立對的的醫(yī)療消費(fèi)理念。積極開展“健康社區(qū)行”、“健康零距離”和“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”等活動，通過義診、健康教育征詢、講座、健康檢查、上門服務(wù)等形式大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過廣泛的宣傳，政策引導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，引導(dǎo)社區(qū)居民樹立科學(xué)的就醫(yī)觀念。八、相關(guān)責(zé)任80、違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記政策將如何解決？參保居民有下列行為的，取消不符合規(guī)定人員的參保資格；導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（1）將不具有參與我市居民醫(yī)療保險條件人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的；（2）將不符合財政補(bǔ)貼條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)貼資金的；（3）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保登記政策的情況。81、哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不支付？參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮海?）在非城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；（2）參保居民中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；（3）未經(jīng)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診，參保居民自行前往其他不符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用；（4）未經(jīng)批準(zhǔn)、備案的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；（5）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄外的費(fèi)用；（6）參保居民本人違法違規(guī)所致傷害；（7）自殺、自殘；（8）出國、出境期間；（9）生育費(fèi)用；（10）整形、美容手術(shù)；（11）有第三者補(bǔ)償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等；（12）其他不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。82、參保居民騙取醫(yī)療保險基金將如何解決？參保居民有下列行為的，中止醫(yī)療保險待遇，騙取醫(yī)保待遇的，按照《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條的規(guī)定，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（1）將《南京市社會保障卡》轉(zhuǎn)借別人使用或冒名就診、住院的；（2）偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的；（3）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險基金的;（4）超劑量、超范圍購藥、囤積藥品和檢查治療項目等套取醫(yī)療保險基金的；（5）以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項目等騙取醫(yī)療保險基金行為的。83、對哪些醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為可舉報投訴？為進(jìn)一步加強(qiáng)對我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范參保居民就醫(yī)購藥行為，防范道德風(fēng)險，節(jié)約和合理使用醫(yī)療保險基金，發(fā)揮社會監(jiān)督的積極作用，凡參保居民存在本指南80、81、82問所述行為，以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，均屬于舉報范圍：（1）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增長收費(fèi)項目、分解收費(fèi)等違反物價收費(fèi)規(guī)定,增長醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人承擔(dān)的；

（2）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目惡意列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的；（3）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供虛假證明材料,導(dǎo)致醫(yī)療保險基金損失的;（4）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保居民利益的。84、發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)到哪里舉報投訴？（1）任何單位與個人針對符合舉報投訴范圍的行為，均可向所在街道、區(qū)勞動和社會保障部門舉報投訴。（2）舉報投訴形式不限，舉報人可采用來人、來信或者來電話等多種形式進(jìn)行舉報，提倡實名舉報；（3）街道、區(qū)勞動和社會保障部門接到舉報后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)人員對舉報事項進(jìn)行核查，向舉報人通報查處情況；并為舉報個人和單位保密。85、對勞動保障部門工作人員違規(guī)情況將如何解決？各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)勤政、廉政，履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人可向效能投訴中心投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的要追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：（1）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，導(dǎo)致基金損失的；（2）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；（3）以權(quán)謀私吃、拿、卡、要、報的；（4）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

各區(qū)、街道社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系電話鼓樓鼓樓區(qū)社會保險管理服務(wù)中心管家橋24號四樓84723057中央門街道勞動保障所東柏果園48號83478484挹江門街道勞動保障所薩家灣89號83428313江東街道勞動保障所江東北路107號86608224莫愁街道勞動保障所莫愁新寓勝棋里9號86579139湖南路街道勞動保障所童家巷3號57718044華僑路街道勞動保障所牌樓巷51號2樓86519380寧海路街道勞動保障所云南路44號83736216玄武玄武區(qū)社會保險管理服務(wù)中心珠江路275號83369104新街口街道勞動保障所大石橋19號83287508玄武門街道勞動保障所天山路39號57714417梅園街道勞動保障所漢府新村62號-184522263后宰門街道勞動保障所后宰門東村88號84814453鎖金村街道勞動保障所鎖金村南路8號85432959玄武湖街道勞動保障所板倉街98號85426420孝陵衛(wèi)街道勞動