重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理幻燈片

危重患者營養(yǎng)支持南京浦口醫(yī)院2013年08月王娟重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2營養(yǎng)

人類通過攝取食物滿足機(jī)體生理需要的生物化學(xué)過程。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2臨床營養(yǎng)支持通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式，為病人提供全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，改善機(jī)體代謝，糾正負(fù)氮平衡，有利于組織修復(fù)，器官維護(hù)，促進(jìn)病人康復(fù)。營養(yǎng)支持不局限于為病人提供足量的能源底物，而是更加關(guān)注各種營養(yǎng)物質(zhì)對于機(jī)體組織器官代謝的影響以及對疾病的病理生理的影響。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展靜脈高營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)免疫營養(yǎng)生態(tài)免疫營養(yǎng)重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2臨床營養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能

通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

對于危重病人而言，營養(yǎng)支持無法扭轉(zhuǎn)機(jī)體的分解代謝狀態(tài)，只有在恢復(fù)階段，才能逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，單純的營養(yǎng)支持并不能改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2營養(yǎng)與代謝基礎(chǔ)生理重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2消化過程攝入食物化解食物分子：機(jī)械性、化學(xué)性方式，食物被化解為簡單可溶可吸收可透過腸壁的物質(zhì)蛋白質(zhì)氨基酸脂肪脂肪酸+甘油糖單糖排出殘?jiān)匕Y患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2胃的消化與吸收消化方式：化學(xué)性、機(jī)械性胃內(nèi)食物激發(fā)消化酶與胃腸道激素的分泌胃的排空由胃體積大小、食糜成分決定食物極少在胃內(nèi)發(fā)生吸收作用：少量水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、酒精等重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2小腸內(nèi)的消化吸收全部消化過程最重要的階段是主要吸收營養(yǎng)物質(zhì)的部位水溶性營養(yǎng)物質(zhì)小腸粘膜肝門靜脈循環(huán)脂溶性營養(yǎng)物質(zhì)小腸細(xì)胞內(nèi)合成甘油三酯淋巴系統(tǒng)胸導(dǎo)管血循環(huán)重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2胃腸道是人體最大的免疫器官

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2胃腸道的屏障

化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸功能障礙對機(jī)體的影響營養(yǎng)攝入受限營養(yǎng)不良免疫功能障礙細(xì)菌易位屏障功能削弱內(nèi)毒素/細(xì)菌易位，細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)內(nèi)分泌功能下降消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸運(yùn)動功能減弱菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2危重病時腸粘膜屏障的保護(hù)腸道充足的血液供應(yīng)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺、可溶性的膳食纖維被分解后產(chǎn)生的短鏈脂肪酸特殊生長因子和消化道激素的作用保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2危重疾病狀態(tài)下營養(yǎng)與代謝改變

體內(nèi)激素水平的變化交感興奮：腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大量釋放下丘腦-垂體軸興奮：促進(jìn)分解代謝的激素使機(jī)體呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)：糖原迅速消耗，葡萄糖利用障礙，脂肪動員，蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，血糖增高。多種細(xì)胞因子釋放：TNF等，參與激素與代謝改變重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2能量代謝障礙肝細(xì)胞有氧代謝障礙，導(dǎo)致葡糖糖的有氧氧化障礙，血乳酸與丙酮酸增高，乙酰乙酸與β羥丁酸降低高血糖和糖利用障礙胰島素抵抗現(xiàn)象機(jī)體得不到足夠外源性能量供給，肝糖原迅速分解消耗糖異生明顯增強(qiáng)：血糖明顯增高重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2脂肪代謝紊亂急性期，脂肪動員加速，酮體生成相對受到抑制。脂肪酸分解受到抑制，脂肪凈合成增加。甘油三酯清除率降低，自發(fā)性的高脂血癥成為明顯特征。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2蛋白質(zhì)分解

出現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡，機(jī)體能量消耗依賴于肌肉蛋白及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的大量分解，骨骼肌迅速萎縮。急性期蛋白合成在早期顯著增加，但總體凈蛋白合成降低。支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值明顯下降。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2胃腸道功能改變胃腸動力障礙。消化腺分泌功能受抑制。應(yīng)激性潰瘍。腸道菌群失調(diào)，屏障功能障礙，腸道細(xì)菌移位，SIRS,MODS。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2小結(jié)應(yīng)激狀態(tài)使得機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，主要依賴分解自身內(nèi)源性能量底物提供能量，過多的能量底物不能減少自身分解，反而增加了機(jī)體代謝的負(fù)擔(dān)。代謝支持：營養(yǎng)供給量以不增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)為前提。危重病人最好按照實(shí)際能量消耗供給營養(yǎng)底物。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2營養(yǎng)不良的評估方法

病史：飲食習(xí)慣，酗酒，體重變化人體測量：身高、體重、理想體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂圍、營養(yǎng)不良體征。實(shí)驗(yàn)室檢測：白蛋白，膽固醇，甘油三酯，血紅蛋白，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。氮平衡功能測量握力，肌電圖。免疫功能評價重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2營養(yǎng)不良類型及診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：內(nèi)臟蛋白含量與免疫機(jī)能降低，人體測量正常，見于急性，以往營養(yǎng)狀況良好病人。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：人體測量異常，但血清蛋白維持正常，見于慢性消耗?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：嚴(yán)重的危及生命的營養(yǎng)不良，骨骼肌、脂肪、內(nèi)臟蛋白均明顯減少，多器官功能受損，感染發(fā)生率高。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,butHOW?”—Prof.ArvidWretlind重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2三大熱量基本來源糖類（碳水化合物）

在總熱能中比例最大供能快而及時神經(jīng)系統(tǒng)能量僅能由葡萄糖提供避免脂肪大量氧化產(chǎn)生過多酮體截氮作用1g碳水化合物產(chǎn)熱4kcal重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2脂肪氧化釋放能量提供必須脂肪酸攜帶脂溶性維生素1g脂肪產(chǎn)熱9kcal重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2氨基酸（蛋白質(zhì)）生命是蛋白質(zhì)活的形式氨基酸構(gòu)成了蛋白質(zhì)的功能單位——肽人體代謝的主要合成原料，而且也是人體的能量來源，人體的所有生理活動都與氨基酸有關(guān)1g氨基酸（蛋白質(zhì)）產(chǎn)熱4kcal重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2能量代謝與能量需要能量的產(chǎn)生來自于：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。能量代謝中消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳。通過估算和測定每日基礎(chǔ)能量消耗（BEE）來評價估計(jì)機(jī)體的能量需求。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2能量需要量的確定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測定儀重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2大部分住院患者實(shí)際能量消耗低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。ESPEN指出：即使是腸瘺、燒傷的患者，每日的能量需要也不大于2000kcal。危重病人最好按照實(shí)際能量消耗供給營養(yǎng)底物，但目前臨床實(shí)施有困難。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2危重癥患者能量供給認(rèn)識許多營養(yǎng)支持的不良影響來自于過度喂養(yǎng)與高血糖。早期采取允許性低熱卡原則?？刂茽I養(yǎng)治療中的高血糖。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2來自循證醫(yī)學(xué)的建議推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）

在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2營養(yǎng)支持與代謝藥物的管理重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

腸外營養(yǎng)支持：parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持：enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2靜脈營養(yǎng)的發(fā)展60s脂肪乳發(fā)明、經(jīng)上腔靜脈插管進(jìn)行腸外營養(yǎng)的方法建立。70s腸外營養(yǎng)狂熱期80s腸外營養(yǎng)困惑期---并發(fā)癥90s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2定義：腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外途徑供給機(jī)體，人在不進(jìn)食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥病人；由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸外營養(yǎng)液的成分大營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微營養(yǎng)素：維生素、微量元素。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2碳水化合物碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，每天需要量>100g。

嚴(yán)重應(yīng)激導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。高血糖是強(qiáng)致炎介質(zhì)，胰島素具有抑炎作用，聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平成為免疫調(diào)控的一部分。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2脂肪乳劑脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。重癥患者脂肪供給量1-1.5g/日。提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。長鏈脂肪乳提供必需脂肪酸，但亞油酸含量高，抗氧化劑含量低，高代謝狀態(tài)時，影響粒細(xì)胞活性，導(dǎo)致免疫功能下降，代謝過程需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，肝功能障礙患者代謝受到影響。中鏈脂肪乳劑（MCT）不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，有較高氧化利用率，有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2新型脂肪乳制劑結(jié)構(gòu)型脂肪乳SCTMCT與LCT在同一甘油骨架上進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組形成。氧化速度更快，供能更迅速。橄欖油脂肪乳

80%橄欖油+20%大豆油構(gòu)成。富含VitE.單不飽和脂肪酸高，飽和脂肪酸低。W-3脂肪乳調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，保護(hù)微循環(huán)以及免疫功能，減少炎癥反應(yīng)及微血栓形成。最新SMOF配方大豆油+MCT+橄欖油+W-3脂肪乳+VitE重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2氨基酸氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，包括各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2-1.5g/kg?day。熱氮比可降至100-150kcal:1gN。

BCAA強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2微營養(yǎng)素

維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無更明確的報道。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2特殊營養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺：條件必須氨基酸—免疫增強(qiáng)精氨酸：產(chǎn)生NO。維持腸粘膜微循環(huán)核苷酸：DNA、RNA的前體ω-3脂肪酸：炎癥反應(yīng)調(diào)控左旋肉堿：消除脂質(zhì)代謝障礙重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2來自循證醫(yī)學(xué)的建議推薦意見：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）推薦意見：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）推薦意見：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2

腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則

中心靜脈途徑：提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。外周靜脈途徑：營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2Refeedingsyndromeusuallyoccurswithinfourdaysofstartingtofeed.Patientscandevelopfluidandelectrolytedisorders,especiallyhypophosphatemia,alongwithneurologic,pulmonary,cardiac,neuromuscular,andhematologiccomplications.Mosteffectsresultfromasuddenshiftfromfattocarbohydratemetabolismandasuddenincreaseininsulinlevelsafterrefeedingwhichleadstoincreasedcellularuptakeofphosphate.FormationofphosphorylatedcarbohydratecompoundsintheliverandskeletalmuscledepletesintracellularATPand2,3-diphosphoglycerateinredbloodcells,leadingtocellulardysfunctionandinadequateoxygendeliverytothebody'sorgans.Refeedingincreasesthebasalmetabolicrate.Intracellularmovementofelectrolytesoccursalongwithafallintheserumelectrolytesincludingphosphate,potassium,magnesium,glucose,andthiamine.Significantrisksarisingfromrefeedingsyndromeincludeconfusion,coma,convulsions,anddeath.Theshiftingofelectrolytesandfluidbalanceincreasescardiacworkloadandheartrate.Thiscanleadtoacuteheartfailure.Oxygenconsumptionisalsoincreasedwhichstrainstherespiratorysystemandcanmakeweaningfromventilationmoredifficult重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時處理發(fā)生率一般報告2%—3%1972年，美國疾病控制中心報告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan報告11%，Sitzmann報告5.7%近年約為1%—3%重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2代謝并發(fā)癥

糖：

高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷

低血糖氨基酸：

血漿AA譜不平衡

高氨血癥脂肪：

EFAD

肉毒堿缺乏

脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2臟器并發(fā)癥一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2

腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）?？色@得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2來自循證醫(yī)學(xué)的建議推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN+ENC級）重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)。與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

腸梗阻、腸道缺血、嚴(yán)重消化道出血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥

未解決的腹部問題：后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)俯臥位時應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng)重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)：單一的營養(yǎng)成分

特殊應(yīng)用膳食重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置。適用于長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給