兒童醫(yī)院泌尿外科診療常規(guī)

尿道下裂

(Hypospadias)

1、ICD-10編碼:Q54

2、定義：

胚胎發(fā)育過程中陰莖腹側(cè)尿道溝未完全閉合,尿道外口開口于陰莖腹側(cè)或陰囊會陰等異

常部位，陰莖向腹側(cè)彎曲，稱為尿道下裂。是男性泌尿生殖系中最常見的先天畸形之一，發(fā)

病率估計為每1000個成活男嬰中有0.4到8.2個，數(shù)值的差異可能與地域、環(huán)境、遺傳及

不同的統(tǒng)計方法有關(guān)，據(jù)報道尿道下裂發(fā)病率近些年有所上升。

3、病因：

原因是多方面的，大部分病例散在發(fā)病，沒有明確的原因。

1）基因遺傳：尿道下裂發(fā)病有一定的家族傾向，但所涉及的基因或染色體的具體情況尚不

清楚，有報道10%患兒的父親及15%患兒的兄弟中有尿道下裂。尿道下裂患者可存在雄激素

受體基因、性別決定基因、5a-還原酶基因、抗苗勒管激素基因、CYP21B基因的突變。

2）激素影響：從胎睪中產(chǎn)生的激素影響男性外生殖器的形成，睪酮產(chǎn)生不足，過遲，或者

睪酮轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮的過程出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致生殖器畸形，尿道下裂常伴發(fā)于隱睪，兩性畸

形就與此相關(guān)，母親孕前，孕期的激素應(yīng)用對胎兒生殖系統(tǒng)的發(fā)育也有一定的影響，環(huán)境因

素對尿道發(fā)育形成影響也主要是通過母親和胎兒的內(nèi)分泌系統(tǒng)。

4、入院標準：

對臨床診斷為尿道下裂的患兒，存在不同程度陰莖下彎或尿道開口異位者，均有手術(shù)指

針。尿道下裂手術(shù)為擇期手術(shù)，手術(shù)年齡及具體手術(shù)方式可以根據(jù)不同類型而分別對待（見

下）。盡量應(yīng)在患兒18月齡前完成手術(shù)矯治。

5、診斷要點：

1）病史：

a）詳細詢問父母兩系家族史及病兒出生時外生殖器情況

b）了解病兒排尿時體位，站立或下蹲、尿流粗細及射程遠近，有無濺濕衣褲等情況

c）查體：

A、陰莖、陰囊發(fā)育情況，有無陰囊分裂、陰莖、陰囊有無轉(zhuǎn)位畸形

B、注意陰莖彎曲程度、尿道開口部位及大小，根據(jù)尿道開口的部位可分為：

遠端型：（龜頭，冠狀溝型，陰莖體遠端1/3）

中間型：（陰莖體中間1/3）

近端型：（陰囊，會陰型，陰莖陰囊交界型，陰莖體后1/3）

C、按陰莖頭與陰莖體縱軸夾角，可將陰莖下彎分為：

輕度〈15°；中度15°?35°；重度＞35°

D、檢查睪丸有無下降、睪丸體積大?。ㄖ睆交蛉莘e）

E、有無合并其他畸形如先心、斜疝等

2）特殊檢查：

尿道下裂一般較少合并其他畸形，無需做其他特殊檢查，但是需要注意尿道下裂合并隱

睪或會陰型下裂時，需要鑒別有無性別畸形，可進一步查：

A、B超探測睪丸或盆腔子宮卵巢組織

B、性染色體核型分析

C、抽血查LH、FSH、T、Ez、17羥孕酮

D、尿生殖竇造影或術(shù)中膀胱鏡檢查

E、對于4歲以上患兒，手術(shù)前后常規(guī)行尿流動力學檢查

6、鑒別診斷：

陰莖陰囊型和會陰型尿道下裂應(yīng)注意與女性假兩性畸形及真兩性畸形相鑒別，特別是合

并隱睪者。

1）女性假兩性畸形：陰蒂肥大酷似陰莖，尿道口位于肥大的陰蒂根部而極似會陰型尿道下

裂，其主要鑒別要點為：性染色體應(yīng)為46,XX,體表無可觸及的性腺：而尿道下裂性染

色體為46,XY,性腺為睪丸。

2）真兩性畸形：真兩性畸形的生殖腺既有睪丸又有卵巢，或為卵睪。故外生殖器可表現(xiàn)出

兩種性別同時存在的外觀，也可呈典型的尿道下裂外觀。性染色體為46,XX,46,XY

或嵌合體，如不能確定性別或最后確診為真兩性畸形，則以性腺活檢為依據(jù)。

7、治療措施：

1）治療原則：建立一個伸直的陰莖及完整的尿道，其開口接近于龜頭頂端。

2）治愈標準：陰莖下彎矯正；尿道口接近于龜頭頂端正位；陰莖外觀滿意，站立排尿，尿

流呈拋物線且尿線粗；成年后能正常性生活

3）手術(shù)年齡：手術(shù)應(yīng)不受年齡限制，但為取得術(shù)后較好護理，而又不影響兒童及家長的心

理健康，尿道下裂的治療年齡及手術(shù)方式可以根據(jù)不同類型而分別對待。首次接受尿道下裂

手術(shù)時的年齡可在6個月?12個月之間。18個月前進行手術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者心理

的影響。

a.遠端型一手術(shù)可在6個月?12個月完成

b.中間型一手術(shù)年齡為6個月?12個月

c.近端型一在保證手術(shù)效果的前提下可一期或分期手術(shù)，包括合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位者，首

次手術(shù)6月?12月，兩次手術(shù)相距6?12月。

d.陰莖發(fā)育短小，或尿道板發(fā)育差，陰莖嚴重下彎患兒以分期手術(shù)為宜，尤其是伴有陰

莖囊轉(zhuǎn)位者，第一期手術(shù)時應(yīng)同時予以糾治，可先行一期轉(zhuǎn)位及伸直術(shù)，術(shù)后可用HCG治療

一療程，二期行尿道成形術(shù)。

4）術(shù)前準備：

a.陰莖陰囊會陰等處皮膚術(shù)前2天清洗，術(shù)前1天及術(shù)晨會陰部（包括陰莖、陰囊）用

0.02%吠喃西林浸泡5min

b.術(shù)前晚開塞露通便一次

c.必需的檢查項目：

（1）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查

（2）心電圖、胸片（正位）

5）術(shù)后處理：

a.留置導(dǎo)尿管7?10天，保持通暢及密封，由護理部每日護理，定期更換集尿袋。

b.術(shù)前30分鐘至1小時開始使用靜脈抗生素（建議術(shù)前使用廣譜抗生素，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防

性使用抗生素至拔管后2天）。術(shù)后3天靜脈抗生素改為口服。

c.保持大便通暢，每日開塞露通便一次。

d.如出血多腫脹明顯可放置皮片引流，24?48小時后拔除。

e.加壓包扎敷料一般術(shù)后3?5天打開，檢查傷口有否積液、感染，仍需加壓包扎至術(shù)后

7天。術(shù)后敷料尿濕可隨時更換，保持傷口干燥避免感染。如術(shù)后陰莖腫脹明顯可適當延長

陰莖包扎時間以減輕水腫，如切口皮膚感染，應(yīng)加強靜脈抗感染，局部加用抗生素軟膏如百

多邦外敷，膿腫形成，及時引流。

f.術(shù)后注意導(dǎo)尿管護理，妥善固定，如意外提前脫落，可試行消毒后輕柔再次插入，如

尿道水腫等無法順利插入可在麻醉下再次置管。

g.導(dǎo)尿管拔管后應(yīng)觀察患兒排尿是否通暢，尿線是否呈拋物線，尿流粗細，有無尿道瘦

等。

8、預(yù)后估計：

尿道下裂的兒童有正常的青春發(fā)育，大部分病人有正常的睪丸和第二性征。成功治療后

患者可站立正常排尿，性生活應(yīng)該正常。如果沒有其他病變生育能力應(yīng)該正常。主要并發(fā)癥

為尿道痰、術(shù)后尿道狹窄等。

9、預(yù)計住院天數(shù)：7?14天

10、分級診治指引：

陰莖矯治及尿道下裂修復(fù)術(shù)：3級

尿瘦修補術(shù)：2級

尿道造口術(shù)：2級

11、入院病情評估

1）心肺功能：心電圖、心超（＜2歲）、胸片（正位）

2）肝、腎、凝血等功能：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能等

12、特殊危重指針

術(shù)后呼吸功能不能恢復(fù)：進ICU,自主呼吸恢復(fù)：出ICU

13、會診標準

合并有其他疾病影響手術(shù)，如存在肺炎、先天性心臟病等影響手術(shù)麻醉需要術(shù)前評估

14、并發(fā)癥及處理

1）.持續(xù)存在的陰莖下彎：陰莖伸直術(shù)后，應(yīng)隨訪檢查伸直是否滿意，陰莖發(fā)育如何，陰

莖陰囊有無轉(zhuǎn)位，如仍有彎曲，應(yīng)再次作陰莖伸直術(shù)。

2）.尿道屢（局部組織缺血、壞死、感染，皮瓣壞死）：手術(shù)后出現(xiàn)尿道矮，小屢口＜0.5cm

術(shù)后1?2個月有愈合可能，可隨訪觀察，大的屢口及無愈合傾向的痰口，可在手術(shù)后半年

修補。

3）.尿道狹窄：尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄癥狀如排尿滴瀝、困難、尿線細等，需要及時

處理，方法主要有三種：直視下尿道鏡尿道內(nèi)切開（directvisioninternalurethrotomy

/DVIU）,尿道擴張或再次尿道成形術(shù)。對于尿道口狹窄的患兒，尿道擴張?？色@得緩解，

還可行記憶合金植入術(shù)或保留導(dǎo)尿管一段時間。但是當首次處理尿道狹窄后復(fù)發(fā)的病例，重

復(fù)做DVIU或尿道擴張效果不明顯，建議行尿道造口，擇期行尿道成形術(shù)。

4）.尿道下裂殘疾：多次手術(shù)失敗的尿道下裂患者，處理較為棘手，可參考Bracka分期

尿道下裂修復(fù)術(shù)（two-stagedBrackamethod）：第一期：采用全厚皮膚/口腔黏膜移植重建

尿道板，長期隨訪結(jié)果顯示，口腔黏膜是迄今為止最為成功的一種游離移植物；第二期尿道

成形術(shù)。分期手術(shù)可以增加移植物存活及減少尿道狹窄及尿道瘦等手術(shù)并發(fā)癥。

15、病情告知要點

1）手術(shù)方式：分期或一期手術(shù)

2）手術(shù)成功率和并發(fā)癥

3）住院時間：7?14天

4）預(yù)后情況：術(shù)后能否站立排尿，以后性生活是否正常，是否影響青春期發(fā)育

5）隨訪要求：（見出院指導(dǎo)）

16、出院標準:

1）體溫正常、進食正常、傷口無出血、感染，拔出導(dǎo)尿管后1天，排尿通暢

2）體溫正常、進食正常、傷口無出血、感染，帶導(dǎo)尿管出院

17、出院指導(dǎo)：

1）尿道下裂術(shù)后應(yīng)該常規(guī)隨訪6至12月。

2）術(shù)后2周復(fù)診，了解傷口愈合情況及排尿，有無并發(fā)癥。

3）出現(xiàn)排尿困難，尿道狹窄，泌尿科門診行尿道擴張。

4）出現(xiàn)嚴重排尿困難，急性尿潴留，泌尿科急診收住院行尿道擴張或尿道造口術(shù)。

18、門急診標準流程

1）門診尿道下裂：泌尿科門診》查體A隨訪或進一步檢查或登記手術(shù)

2）急診尿道下裂：

-尿道擴張A無效，收入院行尿道造口術(shù)

術(shù)后排尿困難有效，門診定期擴張治療

、急性尿潴留*收入院尿道擴張或尿道造口術(shù)

19、住院標準流程：

第1天：

檢查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能等

第2、3天手術(shù)：

陰莖矯治+尿道下裂修復(fù)術(shù)

術(shù)后第3天：

停用靜脈抗菌素、傷口換藥

第7?10天：

拔導(dǎo)尿管

第10天:

出院

制定依據(jù)

1、實用小兒泌尿外科學.黃澄如.人民衛(wèi)生出版社2006年9月.

2、OperativepediatricSurgery.LewisSpitzandArnoldG.Coran.HodderArnold

2006.

3,PediatricUrology.Gearhart,Rink,Mouriquand.W.B.Saunder2001.

膀胱輸尿管反流

Vesicalureteralreflux

1、ICDTO編碼：Q62.7

2、定義：尿液由膀胱向輸尿管甚至腎盂逆流，可增加上行性尿路感染風險。

3、病因：膀胱輸尿管反流的最基本原理是輸尿管末端的閥瓣(flapvalve)作用不足。

手術(shù)通過建立相對輸尿管直徑足夠長的隧道恢復(fù)閥瓣作用；內(nèi)科治療等待反流自行消退,

基礎(chǔ)是隨膀胱生長，輸尿管壁內(nèi)段延長，產(chǎn)生足夠的閥瓣作用。

4、入院標準：

部分膀胱輸尿管反流可先保守治療。對有手術(shù)指針病例(見下)，膀胱輸尿管反流為擇

期手術(shù)，應(yīng)在登記入院后12周內(nèi)收住入院。

對膀胱輸尿管反流尿路感染急性腎盂腎炎患兒，以門診對癥治療為主，門診治療癥狀不

緩解則收治入院

5、診斷要點

一.臨床表現(xiàn)

L胎內(nèi)腎積水：約17%的胎內(nèi)腎積水與反流相關(guān)，而輕度的反流可無腎盂腎盞擴張。胎內(nèi)

反流的一個特點是由于此時輸尿管的彈性好，積水擴張相對明顯，高級別的反流也可在新生

兒期緩解甚至消失。胎內(nèi)反流如合并腎臟形態(tài)失常往往是腎發(fā)育不良而非反流所致。

2.發(fā)熱性尿感：發(fā)熱性尿感一般合并腎盂腎炎，體溫大于38.5度被認為有意義；而非發(fā)熱

性尿感則為膀胱炎。

3.腹痛：腹痛在兒童常見，反流手術(shù)后腹痛不一定消失。有的兒童排尿時有絞痛，另一部

分在膀胱充盈時出現(xiàn)腹痛。

4.尿失禁：功能性排尿異常(dysfunctionalvoiding)在反流兒童中常見，表現(xiàn)可從遺尿

到Hinman綜合征，間斷性白天濕庫最常見。

5.遺傳：33%反流兒童的兄弟姐妹有反流，66%反流者的子女有反流。

二.檢查

判斷反流程度的標準是InternationalRefluxStudyGradingSystem（圖）。

首次檢查應(yīng)選擇排尿性膀胱尿道造影，以確定反流級別、排除憩室、重復(fù)輸尿管和其它情況，

發(fā)熱的尿路感染者首先行B超檢查排除其他情況，同時抗感染治療，在2-4周后膀胱炎癥基

本消退行VCUG檢查；非發(fā)熱性尿路感染可在行VCUG檢查同時做B超。

DMSA檢查：反流病例均應(yīng)檢查，尤其是4-5級反流者（出現(xiàn)發(fā)熱性尿感2-4月后，以及2

年后），其發(fā)現(xiàn)腎疤痕的敏感性為98%。

核素性膀胱造影可以降低放射劑量提高敏感性，但無法分級，可用于女性病例的篩查和男女

病例的隨訪。

6、鑒別診斷

1）腎積水：有18%的腎積水可以合并膀胱輸尿管反流，反流病人一般積水程度較輕，沒有

輸尿管擴張。

2）輸尿管膀胱連接部梗阻：輸尿管擴張更明顯，少數(shù)患兒可以同時存在反流和梗阻，需要

排尿性膀胱尿道造影明確。

3）繼發(fā)性膀胱輸尿管反流：繼發(fā)性膀胱輸尿管反流見于后尿道瓣膜、神經(jīng)原性膀胱、Hinman

綜合癥等排空障礙病人，病史和B超、CT、MRI等影像學檢查可以提供鑒別。

7、治療措施

包括內(nèi)科和手術(shù)治療。決定治療方案最關(guān)鍵的因素是診斷時患兒的年齡和反流級別。低級反

流自行消退的可能性大（1、2級）高級別反流自行消退的可能性?。?、5級），3級介于兩

者之間。一般首選藥物治療，家長的態(tài)度也應(yīng)結(jié)合考慮.

1）首選手術(shù)治療的標準：

A.5級反流的兒童首選手術(shù)治療，但對于嬰兒，可先保守治療；

B.7歲以上兒童和青少年的4級反流也應(yīng)立刻手術(shù)治療；

C.其他患兒首選藥物治療

D.另一個重要因素是腎臟情況，孤立腎者應(yīng)更積極治療，高血壓、腎功能不全、廣泛腎疤

痕也需要更積極的手術(shù)治療。

2）內(nèi)科治療

對于發(fā)熱性尿感首先使用ceftazidime或ceftriaxone靜脈給藥，然后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

無發(fā)熱尿感患兒口服抗菌素治療7-10天。

預(yù)防用藥使用吠喃妥因或SMZ,使用治療劑量的半量，睡前頓服。3個月以內(nèi)患兒首選

amoxicillin,ampicillin或cephalexin。

預(yù)防用藥的依從性：如果出現(xiàn)突破性尿感，藥敏檢查發(fā)現(xiàn)對所用預(yù)防藥物敏感的，考慮存在

依從性問題。出現(xiàn)突破性尿感是手術(shù)治療的指征。

功能性排尿異常的治療：在排尿訓(xùn)練開始前的患兒（＜4歲）可給予oxybutinin治療，大兒

童可給予oxybutinin,propantheline或hyosyamine,或進行膀胱訓(xùn)練。

尿培養(yǎng)的頻率：間隔不大于3個月，出現(xiàn)發(fā)熱則應(yīng)行尿培養(yǎng)檢查。

影像學檢查頻率：2歲之內(nèi)嬰兒每年1次VCUG或核素膀胱造影；2歲以上18月1次，VCUG

和膀胱核素造影交替。反流消失后再出現(xiàn)發(fā)熱性尿感應(yīng)行VCUG檢查。1次VCUG檢查中30%

反流可以不顯現(xiàn)，必要時可以重復(fù)檢查以減少假陰性。

腎臟生長監(jiān)測：每年1次B超檢查腎臟大小，反流消失后至少監(jiān)測2年。

藥物治療病人的手術(shù)指征：突破性尿感、新的腎疤痕產(chǎn)生、腎臟生長停滯、服藥依從性問題。

3）手術(shù)治療

一般進行輸尿管再植手術(shù)，對新生兒及小嬰兒輸尿管極度擴張感染難以控制，可采用膀胱造

口手術(shù)。

輸尿管再植可采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，以及內(nèi)鏡下注射治療（未開展）。常用開放手術(shù)

方法有：

A.膀胱內(nèi)的Cohen和Glenn-Anderson：Cohen方法應(yīng)用廣泛，手術(shù)效果肯定，并發(fā)癥少。

但術(shù)后輸尿管開口不宜內(nèi)鏡下置管；對輸尿管開口位置偏外的可采用Glenn-Anderson方法,

由于開口面向膀胱內(nèi)口，保留了內(nèi)鏡下置管可能。

B.內(nèi)外結(jié)合的Politano-Leadbetter：Politano-Leadbetter也是一個廣泛應(yīng)用的手術(shù)方

法，但操作較復(fù)雜，掌握不熟練容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

C.膀胱外的Lich-Gregoire：Lich-Gregoire因操作均在膀胱外，術(shù)后一般沒有血尿和膀

胱痙攣，住院時間短，但雙側(cè)操作可能影響術(shù)后排尿，同時不能了解膀胱內(nèi)的情況。

腹腔鏡手術(shù)：操作步驟與開放手術(shù)相同，在熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后恢復(fù)時間、

術(shù)后創(chuàng)傷、術(shù)后血尿等均有明顯優(yōu)勢。

手術(shù)操作要點：a.隧道長度應(yīng)為輸尿管直徑的4-5倍，b.隧道必須有足夠?qū)挾纫匀菁{輸尿管

不造成梗阻，c.膀胱外操作時，輸尿管進入膀胱位置應(yīng)在膀胱底部，以免輸尿管因膀胱擴張

產(chǎn)生間斷性梗阻，d.膀胱外縫合逼尿肌包裹輸尿管時末端應(yīng)可容納蚊式鉗尖端。

7、預(yù)后估計：

輸尿管再植手術(shù)成功率超過90%,主要并發(fā)癥為吻合口梗阻、術(shù)后殘余反流。

8、預(yù)計住院天數(shù)：7-10天

10、分級診治指引：

開放膀胱輸尿管再植手術(shù)：3級

腹腔鏡下輸尿管再植手術(shù)：4級

膀胱造口術(shù)：3級

11、入院病情評估：

1）心肺功能：心電圖、心超（＜2歲）、胸片（正位）

2）肝、腎、凝血等功能：血、尿、糞常規(guī)、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、肝腎

功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能、血型等

12、特殊危重指針：

1）雙腎功能損害腎衰：電解質(zhì)、凝血功能紊亂出現(xiàn)昏迷、抽搐或休克進ICU,昏迷、抽搐、

休克控制后出ICU

2）術(shù)后呼吸功能不能恢復(fù)：進ICU,自主呼吸恢復(fù)：出ICU

13、會診標準:

1）慢性腎功能衰竭2期以上病例

2）發(fā)熱性尿感靜脈用藥1周不能控制病例

14、并發(fā)癥及處理

1）術(shù)后反復(fù)尿感：尿液分析、中斷尿培養(yǎng)、影像學檢查（同前）；抗感染治療或腎造瘦或再

次腎盂成形手術(shù)

2）吻合口梗阻：腎造矮或再次輸尿管再植手術(shù)

15、病情告知要點

1）手術(shù)方式：輸尿管再植或膀胱造口手術(shù)，開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)

2）手術(shù)成功率和并發(fā)癥

3）住院時間：7T0天

4）預(yù)后情況：腎功能恢復(fù)程度，積水消退程度，腹痛尿感等癥狀能否消失，蛋白尿和高血

壓可能

5）隨訪要求：（見下）

16、出院標準:

1）體溫正常、進食正常、拔出導(dǎo)尿管和輸尿管管引流管后1天

2）體溫正常、進食正常、帶導(dǎo)尿管出院

17、出院指導(dǎo):

1）膀胱輸尿管反流術(shù)后應(yīng)隨訪24個月，術(shù)后3-6月復(fù)查DTPA和排尿性膀胱尿道造影。定

期復(fù)查尿常規(guī)、尿微量蛋白、B超（間隔6月）。

2）出現(xiàn)尿路感染、腹痛伴嘔吐泌尿科門診

3）尿路感染體溫高于39度、腹痛嘔吐劇烈泌尿科急診

18、門急診標準流程

1）門診膀胱輸尿管反流：泌尿科門診AB超+尿常規(guī)+尿培養(yǎng)■?隨訪或進一步檢查A

DMSA/DTPA+MCU■?隨訪或登記手術(shù)

2）急診腎積水：

治愈門診檢查

B超+尿常規(guī)尿路感染■?尿培養(yǎng)??抗感染治療

不能治愈收入院

19、住院標準流程：

第1天：

檢查血、尿、糞常規(guī)、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、肝腎功能、PH全套、血電

解質(zhì)、凝血功能、血型等

第2天：

檢查DMSA/DTPA、MCU

第3天手術(shù)：

輸尿管再植或膀胱造口

術(shù)后第3-5天：

停用靜脈抗菌素

第6-9天：

拔導(dǎo)尿管和輸尿管引流管

第10天:

出院

制定依據(jù)

4、實用小兒泌尿外科學.黃澄如.人民衛(wèi)生出版社2006年9月.

5^OperativepediatricSurgery.LewisSpitzandArnoldG.Coran.HodderArnold

2006.

6^PediatricUrology.Gearhart,Rink,Mouriquand.W.B.Saunder2001.

腎結(jié)石

renalcalculi

1、ICDTO編碼:N20.000

2、定義：腎結(jié)石，顧名思義，就是腎臟里面長出了“石頭”。在泌尿系統(tǒng)的各個器官中，

腎臟通常是結(jié)石形成的部位。腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，每20個人中，就有一

個可能會患腎結(jié)石。腎結(jié)石雖然是一種良性疾病，但有時候可能堵塞尿路阻礙尿液的排

出，造成疼痛、腎積水，嚴重的可能造成尿毒癥甚至腫瘤。

3、病因：腎結(jié)石的病因很多，有遺傳性因素、代謝性因素、感染性因素、環(huán)境因素、飲食

因素、解剖因素、藥物因素等等。其發(fā)病機制也非常復(fù)雜，基本上就是改變了尿液中的

某些成分、打破了尿液的平衡，先形成微小結(jié)石，在致病因素的長期作用下，結(jié)晶不斷

長大，最終發(fā)展成有臨床意義的腎結(jié)石。

4、入院標準：

確診腎結(jié)石的患兒，對有手術(shù)指證的病例（見下），為限制性擇期手術(shù)，應(yīng)在登記

入院后8周內(nèi)收治入院。

對腎結(jié)石出現(xiàn)腹痛癥狀的患兒，以門診對癥治療為主，門診治療24小時癥狀不緩

解則收治入院。

對腎結(jié)石合并尿路感染的患兒，先門診抗感染治療為主，對于合并高熱的患兒，門

診治療48小時癥狀不緩解則收治入院。

對雙腎結(jié)石，出現(xiàn)少尿，甚至無尿的患兒，應(yīng)急診收治入院。

5、診斷要點

1）病史

a）腹痛：腎結(jié)石墜入腎盂或輸尿管發(fā)生急性嵌頓時可出現(xiàn)腎絞痛。嬰幼兒表現(xiàn)為哭吵不

安，面色蒼白，出冷汗。可伴有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、納差、拒食等。年長兒

往往主訴上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛等。

b）血尿：腎結(jié)石可以摩擦集合系統(tǒng)內(nèi)壁，造成粘膜損傷出血。但肉眼血尿并不常見，多

為尿常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿.

c）尿路感染：腎結(jié)石可由尿路感染引起，也可造成反復(fù)尿路感染發(fā)生。

d）腎功能不全：雙腎結(jié)石可以引起急性尿路梗阻，導(dǎo)致急性腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無

尿癥狀。也可引起慢性腎功能不全，出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如高血壓、腎性貧血、營養(yǎng)不

良、腎性佝僂病等癥狀。

2）實驗室檢查：

a）血液檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、PH全套、血電解質(zhì)（鈣、磷、鎂、氯等）、

尿酸、甲狀旁腺激素（PTH）、凝血功能、血型

b）尿液檢查：尿常規(guī)、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、24小時尿鈣、尿鈣/

肌醉

c）其它：糞常規(guī)

3）影像學檢查：

a）B超：首選

b）尿路平片：即腹部平片

c）泌尿系CT平掃+三維成像：腹部+盆腔

d）99m得標記二筑基丁二酸（99mTc-DTPA）的腎動態(tài)顯像

e）靜脈尿路造影：即IVU；

f）其它：心電圖、胸片（正位）

4）結(jié)石成分分析：全自動紅外光譜結(jié)石分析系統(tǒng)。

6、鑒別診斷

1）急性闌尾炎：腹痛多位于右下腹，但闌尾頭端指向上方時，會出現(xiàn)右上腹疼痛。特別闌

尾腔內(nèi)有糞石時，在腹部平片上也可表現(xiàn)為陽性結(jié)石。B超和CT對于鑒別會有所幫助。

2）膽道蛔蟲癥：易和右腎結(jié)石或右輸尿管上段結(jié)石混淆。

3）腎積水：即腎盂輸尿管連接部梗阻時，可表現(xiàn)為腎盂積水，也可形成腎內(nèi)小結(jié)石。

7、治療措施

1）腎絞痛的治療：腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其它外

科急腹癥仔細鑒別，如急性闌尾炎。

a）藥物治療

i.非幽體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：如雙氯芬酸鈉（扶他林）、口引味美辛（消炎痛即小兒退

熱栓）；

ii.阿片類鎮(zhèn)痛藥：如哌替咤、強痛定、曲馬多。不應(yīng)單獨使用，一般需配合解痙類

藥物一起使用；

iii.解痙藥：硫酸阿托品、654-2o

b）手術(shù)治療：當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于4mm時，應(yīng)考慮手術(shù)治療措施（具

體見后）。

2）排石治療

a）排石治療的適應(yīng)證：

結(jié)石直徑小于5mm；

結(jié)石表面光滑；

結(jié)石以下尿路無梗阻；

結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；

特殊成分的結(jié)石，對尿酸和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；

經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

b）排石方法：包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法等。

每日飲水1500?2000ml,晝夜均勻；

雙氯芬酸鈉（扶他林）能減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風險，促進結(jié)石排出；

中醫(yī)中藥治療，以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。需注意成

人方劑中個別藥物對兒童腎的不利影響，推薦我院中醫(yī)科門診配藥。

3）溶石療法：

尿酸結(jié)石口服別噂吟醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸檬酸氫鉀鈉或碳酸

氫鈉，以堿化尿液，維持尿液pH值在6.5?6.8；

胱氨酸結(jié)石口服枸檬酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉，以堿化尿液維持尿液pH值在7.0以上。

4）手術(shù)治療

a）手術(shù)指證：

i.腎結(jié)石直徑大于0.5cm,

ii.持續(xù)存在超過6個月；

iii.反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀，如腹痛、尿感、血尿等；

iiii.B超下出現(xiàn)梗阻性腎積水，且持續(xù)加重；

iiiii.同位素腎圖DTPA分腎功能＜40%,或DTPA分腎功能進行性下降。

b）手術(shù)方法

i.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）；

ii.輸尿管軟鏡逆行腎盂碎石術(shù)；

iii.腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)；

iiii.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）；

iiiii.開放腎盂切開取石術(shù)或腎實質(zhì)切開取石術(shù)。

c）圍手術(shù)期處理：

i.抗生素的應(yīng)用：術(shù)前30分鐘開始預(yù)防性使用頭抱類或青霉素類廣譜抗生素，術(shù)后

繼續(xù)使用至拔雙J管后1-2天。術(shù)后3?5天可將靜脈抗生素改為口服（如阿莫

西林或頭施克洛等）。術(shù)前如有尿路感染，根據(jù)藥敏給予抗生素，在無藥敏時使用

廣譜抗生素控制感染，尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)為宜。

ii.術(shù)后若有腎造瘦管，一般在造矮管內(nèi)沒有血性液體后，夾管24小時無不適，可

以拔除腎造屢管。然后造屢管處傷口沒有滲液，再拔除導(dǎo)尿管。

iii.傷口敷料一般術(shù)后3天打開，檢查傷口有否積液、感染。

iiii.術(shù)后4?8周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

8、預(yù)后估計：

各類碎石取石手術(shù)成功率在80%以上，主要并發(fā)癥為結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)中術(shù)

后出血、術(shù)后尿路感染等。

9、預(yù)計住院天數(shù)：7T0天。

10、分級診治指引：

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）：4級

輸尿管軟鏡逆行腎盂碎石術(shù)：4級

腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)：4級

開放腎盂切開取石術(shù)：3級

腎實質(zhì)切開取石術(shù)：4級

11、入院病情評估：

1）心肺功能：心電圖、胸腹部片（正位）。

2）血、尿、糞常規(guī)、尿鈣/肌肝、24小時尿鈣、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、

肝腎功能、尿酸、肝篩、梅篩、HIV、血型、血氣分析、血電解質(zhì)、凝血功能等。

12、特殊危重指證：

1）雙腎結(jié)石合并腎功能不全：

電解質(zhì)、凝血功能紊亂出現(xiàn)昏迷、抽搐或休克進ICU,昏迷、抽搐、休克控制后出ICU。

2）術(shù)后呼吸功能不能恢復(fù)：進ICU,待自主呼吸恢復(fù)，出ICU。

13＞會診標準：

1）慢性腎功能不全CKD2期以上病例；

2）發(fā)熱性尿感靜脈用藥1周不能控制病例。

14、并發(fā)癥及處理

1）術(shù)后出血：先夾閉腎造瘦管，應(yīng)用各類止血藥，復(fù)查血常規(guī)，生命體征監(jiān)護。若血紅蛋

白持續(xù)下降，予以輸注紅細胞懸液。若仍不能控制，根據(jù)條件擇期行腎動脈造影，并予

以超選擇性腎動脈栓塞。最后行腎切除術(shù)。

2）術(shù)后反復(fù)尿感：尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、影像學檢查（同前）；積極抗感染治療。

15、病情告知要點

1）手術(shù)方式：各類手術(shù)方式的優(yōu)缺點，開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)；

2）手術(shù)成功率和并發(fā)癥；

3）住院時間：7-10天；

4）預(yù)后情況：腎結(jié)石復(fù)發(fā)率超過50%,腎結(jié)石排出注意事項，腎功能恢復(fù)情況，腹痛、血

尿等癥狀能否消失等；

5）隨訪要求：（見下）。

16、出院標準:

1）體溫正常、進食正常、拔除導(dǎo)尿管及腎造痰管后1天；

2）體溫正常、進食正常、拔除導(dǎo)尿管后帶腎周引流管或腎造疹管出院。

17、出院指導(dǎo)：

1）腎結(jié)石術(shù)后應(yīng)終身隨訪；

2）術(shù)后1個月復(fù)查B超,6個月復(fù)查同位素腎圖DTPA。定期復(fù)查尿常規(guī)、尿微量蛋白系列、

B超（間隔3-6個月B

3）出現(xiàn)尿路感染、腹痛伴嘔吐，于泌尿外科門診就診；

4）尿路感染，體溫高于39C,或腹痛、嘔吐劇烈，于泌尿外科急診就診；

5）尿路結(jié)石的預(yù)防：增加液體的攝入，飲食調(diào)節(jié)，藥物預(yù)防性治療等。

18、門急診標準流程

1）門診腎結(jié)石：泌尿科門診fB超+尿常規(guī)一隨訪.

進一步檢查DTPA+CTf登記手術(shù)

2）急診腎結(jié)石：

腹痛對癥治療*不能治愈，收入院

B超+尿常規(guī)治愈，門診檢查

、尿路感染■?尿培養(yǎng)■?抗感染治療??不能治愈，收入院

無尿A一般情況可*收普通病房

一般情況差■>收ICU

19、住院標準流程：

第1天：

血、尿、糞常規(guī)、尿鈣/肌醉、24小時尿鈣、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、

肝腎功能、尿酸、肝篩、梅篩、IIIV,血型、血氣分析、血電解質(zhì)、凝血功能等，胸腹片、

心電圖等。

第2天：

檢查DTPA、CTo

第3天手術(shù)：

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）、輸尿管軟鏡逆行腎盂碎石術(shù)或腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)。

術(shù)后第3-5天：

停用靜脈抗生素。

第6-9天：

拔導(dǎo)尿管、腎造瘦管或腎周引流管。

第10天:

出院

制定依據(jù)

7、實用小兒泌尿外科學.黃澄如.人民衛(wèi)生出版社2006年9月.

8、中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2007版）.

9、泌尿系結(jié)石.葉章群.人民衛(wèi)生出版社2003年9月.

10、PediatricUrology.Gearhart,Rink,Mouriquand.W.B.Saunder2001.

隱睪

（Cryptorchidism/UndescendedTestis）

1、ICDTO編碼:Q53.902

2、定義：亦稱睪丸下降不全?指睪丸未能按正常發(fā)育過程從腹膜后下降至陰囊底部?？珊?/p>

并附睪、輸精管畸形。

3、病因：發(fā)病機制尚不明確，目前存在多種觀點與假說：1）內(nèi)分泌因素，下丘腦-垂體-

性腺軸異常；2）睪丸附睪發(fā)育不良，影響苗勒管抑制物和睪酮的分泌從而影響睪丸的

下降；3）睪丸引帶異常；4）物理因素：腹內(nèi)壓及重力的影響；等等。

4、入院標準：

1）生后觀察至6個月，睪丸仍不能降入陰囊內(nèi)者；

2）回縮睪經(jīng)觀察即使在溫水沐浴、熟睡、放松狀態(tài)下仍不能降入陰囊內(nèi)者；

3）確診異位睪丸者

5、診斷要點

1）病史

一般為家長主訴生后即發(fā)現(xiàn)有陰囊空虛不能捫及睪丸，有部分患兒為體檢時發(fā)現(xiàn)。

2）檢查

a）查體：患側(cè)陰囊發(fā)育不良，陰囊內(nèi)空虛未及睪丸組織。腹股溝型隱睪可在腹股溝區(qū)捫及

睪丸樣組織，但不能下拉至陰囊內(nèi)；回縮睪，腹股溝區(qū)的睪丸可下拉至陰囊內(nèi)，松手即回縮；

腹腔型隱睪、睪丸發(fā)育不良、睪丸缺如者陰囊及腹股溝區(qū)均不能捫及睪丸；異位睪丸可在大

腿內(nèi)側(cè)、會陰部等處捫及睪丸組織而陰囊空虛。

檢查時注意不同體位睪丸的位置變化：平臥位、蹲踞位、Crosslegs位。

b）實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能等

c）心電圖、心超（＜2歲）、胸片（正位）

d）影像學檢查：B超：睪丸、附睪、陰囊、腹股溝、后腹膜等。

6、合并癥與并發(fā)癥

1）鞘狀突未閉時，發(fā)生鞘膜積液、斜疝，甚至發(fā)生疝嵌頓；

2）睪丸扭轉(zhuǎn)，隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)幾率高于正常位置睪丸；

3）睪丸損傷，隱睪位置表淺固定，易受外力直接損傷；

4）睪丸腫瘤，發(fā)生率較正常位置睪丸明顯增高，尤其是腹內(nèi)型隱睪者；

5）常見的伴發(fā)癥狀：睪丸附睪分離、尿道下裂、梅干腹綜合征等。

10、治療措施

1）手術(shù)指征：隱睪手術(shù)宜在2周歲前完成。

a）大于6個月，而睪丸未降入陰囊內(nèi)者；

b）回縮睪經(jīng)觀察，放松、熟睡、溫暖狀態(tài)下仍未降入陰囊內(nèi)；

c）異位睪丸；

d）不同體位下腹股溝區(qū)及陰囊內(nèi)均未捫及睪丸者宜腹腔鏡下探查。

2）手術(shù)方法

a）開放手術(shù)：睪丸下降固定術(shù)。切口可以選擇患側(cè)下腹部皮紋切口。

b）腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)/發(fā)育不良睪丸切除術(shù)：經(jīng)腹腔途徑，臍部切口作為目鏡通

道，兩側(cè)腹壁分別穿刺Trocar作為操作鉗通道。

c）分期手術(shù):若第一次手術(shù)不能將睪丸固定在陰囊內(nèi)，可將其暫時固定在外環(huán)口附近,

6T2月后進行第二期手術(shù)。

d）腹腔鏡分期Fowler-Stephens手術(shù)：高位切斷精索血管，不對精索做任何游離。6

個月后二期手術(shù)。

4）圍手術(shù)期處理：

a）根據(jù)抗生素規(guī)范應(yīng)用要求，圍手術(shù)期不預(yù)防性應(yīng)用抗生素

b）術(shù)前清潔會陰部皮膚

c）觀察腹壁及陰囊切口有無紅腫滲出等感染跡象

11、預(yù)后估計：

主要是隨訪生育能力與睪丸惡變的情況，目前缺乏有嚴格對照的客觀的實驗室資料。一

般認為手術(shù)時年齡較大者、雙側(cè)隱睪者生育能力會受一定程度影響。隱睪早期手術(shù)雖不

能防止其惡變，但有利于早期發(fā)現(xiàn)惡變。

12、預(yù)計住院天數(shù)：3-4天

10、分級診治指引：

睪丸下降固定術(shù)：2級

腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)：4級

腹腔鏡下發(fā)育不良睪丸切除術(shù)：4級

11、入院病情評估：

1）心肺功能：心電圖、心超（＜2歲）、胸片（正位）

2）肝、腎、凝血等功能：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能等

12、并發(fā)癥及處理

1）術(shù)后傷口感染：應(yīng)用抗生素，傷口換藥，若陰囊內(nèi)膿腫形成予以切開引流

2）隱睪合并睪丸扭轉(zhuǎn)：急診手術(shù)探查

13、病情告知要點

1）手術(shù)方式：開放或腹腔鏡手術(shù)，I期或分期手術(shù)

2）手術(shù)并發(fā)癥

3）住院時間：3-4天

4）預(yù)后情況：生育能力的影響、惡變可能

5）隨訪要求：（見下）

14、出院標準：

體溫正常、進食正常、傷口無紅腫滲出

15、出院指導(dǎo)：

1）術(shù)后1-2月復(fù)查B超，建議長期隨訪；

2）出現(xiàn)傷口紅腫滲出，陰囊紅腫、流膿等至泌尿?qū)？崎T診或急診就診；

16、門急診標準流程

1）門診：泌尿科門診A查體+B超■?隨訪或登記手術(shù)

2）急診：懷疑隱睪伴睪丸扭轉(zhuǎn)者

睪丸扭轉(zhuǎn)?＞入院急診手術(shù)

查體+B超

、排除睪丸扭轉(zhuǎn)A做相應(yīng)處理

17、住院標準流程：

第1天：

檢查三大常規(guī)、肝腎功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、心超、胸片、B超等

第2天：手術(shù)：

睪丸下降固定術(shù)、腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)、腹腔鏡發(fā)育不良睪丸切除術(shù)

術(shù)后第1天：出院

制定依據(jù)

11、實用小兒泌尿外科學.黃澄如.人民衛(wèi)生出版社2006年9月.

12、臨床小兒外科學.肖現(xiàn)民.復(fù)旦大學出版社2007年3月.

13、OperativepediatricSurgery.LewisSpitzandArnoldG.Coran.Hodder

Arnold2006.

14、PediatricUrology.Gearhart,Rink,Mouriquand.W.B.Saunder2001.

睪丸扭轉(zhuǎn)

1、ICD10編碼：N44..01

2、定義：沒有明顯誘因或外力引起的睪丸圍繞近端精索的旋轉(zhuǎn)，引起睪丸血供

障礙，可以引起睪丸的壞死。

3、病因：沒有明顯誘因或外力引起的睪丸圍繞近端精索的旋轉(zhuǎn)，引起睪丸血供

障礙。分為鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)和鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)。鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)一般見于圍生期，

大部分兒童的睪丸扭轉(zhuǎn)為鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)，較大兒童和青春期患者多見。隱睪

也可以發(fā)生扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為隱睪位置的腫痛。

4、入院標準：確診或疑似的睪丸扭轉(zhuǎn)的情況。

5、診斷要點：一般以陰囊腫痛來診，一般起病突然，疼痛可以向腹股溝放射，

可以伴有惡心、嘔吐等癥狀。

查體可見患側(cè)陰囊明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，病程較長出現(xiàn)睪丸壞死時可以出現(xiàn)

皮膚青紫。陰囊內(nèi)可及形態(tài)失常的睪丸，站立時睪丸位置升高，睪丸整體觸痛明

顯，提睪反射可以消失。有時出現(xiàn)反應(yīng)性鞘膜積液，睪丸觸診不滿意。查體需要

同時注意腹部、腹股溝、對側(cè)睪丸情況。

B超有很大的鑒別診斷意義，可以見到形態(tài)失常的睪丸，血供減少或消失。

6、鑒別診斷：

鑒別診斷單純附睪炎、睪丸附件扭轉(zhuǎn)。可以通過查體和超聲鑒別。

7、治療措施：

盡快急診手術(shù)。急診行陰囊探查?？梢試L試術(shù)前準備的同時手法復(fù)位。

a）手術(shù)方式

麻醉滿意后，采用患側(cè)陰囊橫切口或陰囊中縫縱切口。逐層進入，分離水腫

的陰囊肉膜和鞘膜囊外組織，仔細辨認鞘膜囊，充分打開。放出鞘膜積液后

托出睪丸，分辨睪丸扭轉(zhuǎn)方向及程度，復(fù)位。

判斷睪丸活力，切開睪丸白膜，如睪丸血供迅速恢復(fù)，可以見到睪丸實質(zhì)滲

血鮮紅。如睪丸血供良好，則可吸收線縫合睪丸白膜，用絲線將睪丸和陰囊

皮下固定數(shù)針。鞘膜囊不縫合。如病程大于8小時，睪丸壞死明顯，且溫鹽

水濕敷睪丸20分鐘無明顯改變，睪丸仍色澤發(fā)黑，無鮮血滲出，可考慮切除

壞死的睪丸。

可以考慮睪丸白膜減壓術(shù)，充分切開睪丸白膜后將鞘膜作為補片加蓋縫合覆

蓋膨出的曲細精管。

同時探查對側(cè)睪丸，切除部分鞘膜，同樣以絲線將睪丸鞘膜邊界和陰囊皮下

固定數(shù)針。可以視滲出情況在患側(cè)放置皮片引流。

鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)的睪丸在游離精索后即可確認，也需要探查睪丸活力，常發(fā)生

睪丸壞死需要切除，也建議做對側(cè)睪丸探查固定。

b）術(shù)后處理及隨訪

視睪丸壞死程度及創(chuàng)面滲出情況繼續(xù)使用廣譜抗菌素3-7天。如有皮片引流,

在術(shù)后48h拔除。注意陰囊傷口愈合情況。

術(shù)后「4周復(fù)查B超了解睪丸恢復(fù)情況。術(shù)后睪丸持續(xù)無血供，隨訪3月以

上逐漸萎縮，應(yīng)再次手術(shù)切除，10歲以下患兒如家長反對再次手術(shù)，可不必

處理。

8、預(yù)后估計

睪丸的存活可能和扭轉(zhuǎn)病程高度相關(guān)。術(shù)后可隨訪超聲了解睪丸存活情況及

發(fā)育情況。

9、預(yù)計住院天數(shù)：3-5天

10、分級診治指引：

陰囊探查，睪丸復(fù)位或切除術(shù)；對側(cè)睪丸固定術(shù)。2級

11、入院病情評估：

病程，局部腫脹程度，外傷史；

凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)等。

12、特殊危重指征：

睪丸扭轉(zhuǎn)是急癥，但不是危重癥。

13、會診標準：

無

14、并發(fā)癥及處理：

陰囊血腫：和病程、睪丸周圍炎癥相關(guān)。術(shù)中確切止血可減輕水腫，建議使

用雙極電凝器止血，對小血管出血點考慮結(jié)扎。術(shù)后放置皮片引流。術(shù)后水

腫可外用甲磺酸粘多糖軟膏（商品名：喜療妥）。

15、病情告知要點：

手術(shù)方式；睪丸活力及相應(yīng)處理方式；睪丸存活可能及預(yù)后。

16、出院標準：

無發(fā)熱，陰囊無滲血滲液。

17、出院指導(dǎo)：

如果陰囊紅腫滲液，及時復(fù)診；

如睪丸復(fù)位保留，術(shù)后一月內(nèi)門診隨訪，復(fù)查超聲；

嚴密注意對側(cè)睪丸情況，有紅腫疼痛即刻就診。

18、門急診標準流程：

懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)-〉超聲-＞不能排除睪丸扭轉(zhuǎn)，急診入院。

19、住院標準流程：

第1天：急診入院：查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，B超（如果有必要）

急診手術(shù)：陰囊探查。

第2天：靜脈應(yīng)用廣譜抗菌素；

第3天：如果無發(fā)熱，出院。口服抗菌素。

制定依據(jù)

實用小兒泌尿外科學.黃澄如.人民衛(wèi)生出版社2006年9月.

隱匿性陰莖

1、ICD10編碼：Q55.602

2、定義：陰莖白膜和皮下組織附著的異常引起陰莖外觀短小，表現(xiàn)為陰莖內(nèi)縮

于皮下脂肪內(nèi)。

3、病因：陰莖白膜和皮下組織附著的異常，肥胖。

4、入院標準：年齡3歲以上伴有包皮狹窄的隱匿性陰莖具有手術(shù)指征。

5、診斷要點：通過查體可以確診。表現(xiàn)為陰莖外觀短小，但上推陰莖根部脂肪

可以顯露陰莖體，陰莖體發(fā)育一般無明顯異常?；純撼Ｓ蟹逝只驉u骨上脂肪

增多。伴有包皮狹窄的隱匿性陰莖可以見到上翻包皮時包皮口管狀狹窄，無

法顯露陰莖頭部。

6、鑒別診斷：注意和一般包莖鑒別。一般包莖沒有陰莖明顯內(nèi)縮于皮下脂肪內(nèi)。

7、治療措施：年齡3歲以上伴有包皮狹窄的隱匿性陰莖具有手術(shù)指征。如有急

性包皮龜頭炎宜感染好轉(zhuǎn)后手術(shù)。

a）術(shù)前準備

抽血查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及病毒抗體篩查；

尿常規(guī)、胸片、心電圖。

術(shù)前晚0.02%吠喃西林溶液浸洗陰莖。

帶靜脈用廣譜抗菌素入手術(shù)室。

b）手術(shù)方式：

一般采用陰莖矯治術(shù)（包皮成形）。

采用舐管為基礎(chǔ)的聯(lián)合麻醉。

麻醉滿意后，雙下肢外展位或平臥位，留置導(dǎo)尿管。在包皮狹窄環(huán)處環(huán)切包

皮，在陰莖白膜表面分離纖維條索，完全脫套陰莖皮膚至陰莖根部。如陰莖

仍外露不滿意，可在背側(cè)神經(jīng)血管束兩側(cè)將白膜和皮下真皮層絲線固定。背

側(cè)剪開包皮，修剪內(nèi)板，適當剪除皮下組織，縫合包皮內(nèi)外板。凡士林紗布、

紗布、彈力繃帶分層包扎陰莖體。

輕度的隱匿性陰莖可根據(jù)醫(yī)師自身的經(jīng)驗采用適當?shù)男g(shù)式。

c）術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后給予抗菌素及補液，注意維持排便通暢。

術(shù)后陰莖體需要連續(xù)加壓包扎4-5天。拆除包扎后拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢、

傷口干燥即可出院。

出院后采用0.02%吠喃西林溶液浸洗陰莖（每天3次，每次5-10分鐘）作

為常規(guī)護理，術(shù)后2周門診隨訪。

8、預(yù)后估計：經(jīng)過整形手術(shù)，均能改善陰莖頭部外露。

9、預(yù)計住院天數(shù)：5-7天

10、分級診治指引：

陰莖矯治及隱匿陰莖包皮整形術(shù)：3級

11、入院病情評估：

抽血查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及病毒抗體篩查；尿常規(guī)、胸片、心電

圖。

12、特殊危重指征：

無

13、會診標準：

陰莖體短小，發(fā)育不良，或合并雙側(cè)睪丸發(fā)育不良。

14、并發(fā)癥及處理：

敷料脫落：應(yīng)予盡快重新包扎。如術(shù)后4天以上敷料脫落且創(chuàng)面干燥，可撤

去敷料，敞開創(chuàng)面。

導(dǎo)尿管堵塞：沖洗保持通暢，不建議早期撤除導(dǎo)尿管。

出血：少量滲血經(jīng)壓迫后停止可不必特殊處理，較多滲血有浸濕輔料，應(yīng)予

拆開輔料，重新加壓包扎。

包皮水腫：常見，輕度不必處理，等待自然消退。拆除敷料后包皮明顯水腫

可以甲磺酸粘多糖軟膏（商品名：喜療妥）外用。

15、病情告知要點：

a）手術(shù)方式：陰莖矯治和包皮成形手術(shù)

b）手術(shù)成功率和并發(fā)癥

c）住院時間：5-7天

d）預(yù)后情況：外觀滿意程度

16、出院標準：

術(shù)后居家觀察或拆除敷料后傷口愈合良好。

17、出院指導(dǎo)

注意局部癥狀，如果術(shù)后居家觀察，如有癥狀及時復(fù)診。

18、門急診標準流程：

查體確診，有手術(shù)指征一〉登記住院。

19、住院標準流程：

第1天：術(shù)前檢查

第2天：陰莖矯治及包皮成形術(shù)（隱匿陰莖延長術(shù)）

第3-4天：觀察

第5天：停用靜脈抗菌素

第6-7天：逐步拆除敷料，拔除導(dǎo)尿管，出院。

制定依據(jù)：

實用小兒泌尿外科學.黃澄如.人民衛(wèi)生出版社2006年9月

腎積水

（Pelvicureteraljunctionobstruction,PUJO）

5、ICDTO編碼:Q62.101

6、定義：一般情況下，腎積水即指腎盂輸尿管連接部梗阻。腎盂輸尿管連接部呈一漏斗狀，

腎盂內(nèi)的尿液壓力和腎盂輸尿管的蠕動將尿液由腎盂向膀胱排送，如腎盂輸尿管交界處

存在梗阻，尿液儲積于腎盂則引起腎積水

7、病因：梗阻多由于腎盂輸尿管連接部平滑肌的內(nèi)在缺陷造成，約有1/3的病例由于腔外

的迷走血管或纖維束的壓迫引起。病理標本的光鏡檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)異常的平滑肌結(jié)構(gòu),

以及纖維成分增多，電鏡檢查可見細胞間連接破壞，造成輸尿管蠕動的傳導(dǎo)受阻。

8、入院標準：

隨產(chǎn)前B超檢查的不斷普及，胎內(nèi)發(fā)現(xiàn)腎積水的比例不斷提高，胎內(nèi)發(fā)現(xiàn)的腎積水最

終不到1/4需要手術(shù)。

對有手術(shù)指針病例（見下），腎積水為限制性擇期手術(shù)，應(yīng)在登記入院后8周內(nèi)收住如

院。對6月以內(nèi)嬰兒應(yīng)在2周內(nèi)收住入院。

對腎積水出現(xiàn)腹痛癥狀患兒，以門診對癥治療為主，門診治療48小時癥狀不緩解則收

治入院

5、診斷要點

1）病史

a）近年來，孕婦產(chǎn)前B超的廣泛應(yīng)用使得B超發(fā)現(xiàn)的無癥狀腎積水增加。

b）腹塊：75%可在患側(cè)腹部觸及腫塊，部分病例腫塊有大小變化：腹痛時增大，嘔吐、大量

排尿后縮小。

c）腹痛：在幼兒和兒童病例中常見，常伴有惡心、嘔吐，易被誤診為腸痙攣，甚至闌尾炎。

d）血尿：發(fā)生率10斷30%,可在輕微外傷后出現(xiàn)，或繼發(fā)于感染，結(jié)石。

f）尿路感染：發(fā)生率＜5%

g）腎積水可以伴有高血壓；對于雙腎積水晚期病例，可以出現(xiàn)腎功能不全、生長發(fā)育遲滯、

喂養(yǎng)困難。

2）檢查

a）實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、肝腎功能、PH

全套、血電解質(zhì)、凝血功能、血型等

b）心電圖、心超（＜2歲）、胸片（正位）

c）影像學檢查：

i.B超

ii.伽胃標記二筑基丁二酸d"Tc-DTPA）的腎動態(tài)顯像

iii.磁共振成像（MR）

iv.排泄性膀胱尿道造影（VCUG）：可以明確有無反流，下尿路梗阻等情況；對于有尿

路感染病史者必須進行本檢查

V.對于上述檢查不能明確的復(fù)雜病例可選擇：靜脈尿路造影（IVP）+延遲攝片、泌尿

系螺旋CT三維成像（CTU）、術(shù)中逆行或順行造影

6、鑒別診斷

1）膀胱輸尿管反流：積水程度較輕，多以尿路感染發(fā)病，VCUG可以明確。有18%的腎積水

可以合并膀胱輸尿管反流

2）腎發(fā)育不良、腎囊腫：為多發(fā)性囊性改變，大多腎體積減小，B超CT可以提示

3）重復(fù)腎：巨大積水的重復(fù)腎需要和腎積水鑒別，CT和磁共振檢查和IVU可以提供鑒別

13、治療措施

1）手術(shù)指征：

e）DTPA分腎功能＜40%

f）B超腎盂進行性擴張或DTPA分腎功能進行性下降

g）有癥狀的腎積水：腹痛、尿感、血尿、結(jié)石等

h）雙側(cè)腎積水病例可一期行雙側(cè)腎盂成形術(shù)，也可先對積水較嚴重的一側(cè)施行手術(shù)

2）腎切除指征：只有當大齡兒童患腎功能在10%以下，才可考慮行腎切除術(shù)。

3）手術(shù)方法

e）開放手術(shù)：離斷性腎盂成形術(shù)（Anderson-Hynes術(shù)式）；切口可以選擇腰部、背部、

腹部；一般選擇小切口手術(shù),尤其對于小嬰兒切口＜2cm。

f）腹腔鏡下腎盂成形術(shù)：采用Anderson-Hynes術(shù)式；經(jīng)腹腔或后腹腔途徑；腹腔鏡

輔助、傳統(tǒng)腹腔鏡或單切口腹腔鏡方法。

g）吻合口支撐管的選擇：可使用雙J管；胃管剪側(cè)孔同時支撐+腎盂引流；單純腎盂

引流不支撐吻合口；不放引流管和支撐管；甚至不放負壓球腎周引流。

4）圍手術(shù)期處理：

d）抗生素的應(yīng)用：術(shù)前30分鐘至1小時開始預(yù)防性使用頭泡類或青霉素類廣譜抗生

素，術(shù)后繼續(xù)使用至拔管后I?2天。術(shù)后3?5天可將靜脈抗生素改為口服（如阿莫

西林或頭抱克洛等）。術(shù)前如有尿路感染，根據(jù)藥敏給予抗生素，在無藥敏時使用廣譜

抗生素控制感染，尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)為宜。

e）術(shù)后根據(jù)腎區(qū)負壓引流管的引流量，24小時少于10ml,可以拔除負壓管。一般先

拔除導(dǎo)尿管12-24小時后拔管。

f）傷口敷料一般術(shù)后3天打開，檢查傷口有否積液、感染。

g）術(shù)后4?8周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

14、預(yù)后估計：

腎盂成形術(shù)手術(shù)成功率超過90%,主要并發(fā)癥為吻合口梗阻、術(shù)后尿路感染。

15、預(yù)計住院天數(shù)：7-10天

10、分級診治指引：

開放腎盂成形術(shù)：3級

腹腔鏡下腎盂成形術(shù)：4級

腎切除術(shù)：3級

11、入院病情評估：

1）心肺功能：心電圖、心超（＜2歲）、胸片（正位）

2）肝、腎、凝血等功能：血、尿、糞常規(guī)、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、肝腎

功能、PH全套、血電解質(zhì)、凝血功能、血型等

12、特殊危重指針：

1）雙腎積水腎功能衰竭：電解質(zhì)、凝血功能紊亂出現(xiàn)昏迷、抽搐或休克進ICU,昏迷、抽搐、

休克控制后出ICU

2）術(shù)后呼吸功能不能恢復(fù)：進ICU,自主呼吸恢復(fù)：出ICU

13、會診標準：

1）慢性腎功能衰竭2期以上病例

2）發(fā)熱性尿感靜脈用藥1周不能控制病例

14、并發(fā)癥及處理

1）術(shù)后反復(fù)尿感：尿液分析、中斷尿培養(yǎng)、影像學檢查（同前）；抗感染治療或腎造疹或再

次腎盂成形手術(shù)

2）吻合口梗阻：腎造瘦或再次腎盂成形手術(shù)

15、病情告知要點

1）手術(shù)方式：成形手術(shù)或切除手術(shù)，開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)

2）手術(shù)成功率和并發(fā)癥

3）住院時間：7-10天

4）預(yù)后情況：腎功能恢復(fù)程度，積水消退程度，腹痛血尿等癥狀能否消失

5）隨訪要求：（見下）

16、出院標準：

1）體溫正常、進食正常、拔出導(dǎo)尿管及腎周引流管后1天

2）體溫正常:進食正常、拔出導(dǎo)尿管后帶腎周引流管出院

17、出院指導(dǎo)：

1）腎積水術(shù)后應(yīng)隨訪24個月，術(shù)后6月復(fù)查DTPA。定期復(fù)查尿常規(guī)、尿微量蛋白、B超（間

隔6月）。

2）出現(xiàn)尿路感染、腹痛伴嘔吐泌尿科門診

3）尿路感染體溫高于39度、腹痛嘔吐劇烈泌尿科急診

18、門急診標準流程

1）門診腎積水：泌尿科門診AB超+尿常規(guī)A隨訪或進一步檢查4DTPA+MRU■?隨訪或登

記手術(shù)

2）急診腎積水：

腹痛對癥治療*不能治愈收入院

B超+尿常規(guī)治愈門診檢查

、尿路感染■?尿培養(yǎng)??晶染治療■?不能治愈收入院

19、住院標準流程：

第1天：

檢查血、尿、糞常規(guī)、尿微量蛋白系列、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、肝腎功能、PH全套、血電

解質(zhì)、凝血功能、血型等

第2天：

檢查DTPA、MRU

第3天手術(shù)：

腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù)

術(shù)后第3-5天：

停用靜脈抗菌素

第6-9天：

拔導(dǎo)尿管和腎周引流管

第10X：

出院

制定依