痛風(fēng)-風(fēng)濕內(nèi)科

?痛風(fēng)2015-08-11693030痛風(fēng)(gout)是單鈉尿酸鹽(monosodiumurate)沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇?！痉诸悺糠譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，大多數(shù)為尿酸排泄障礙，少數(shù)為尿酸生成增多。具有一定的家族易感性，除極少數(shù)是先天性嘌呤代謝酶缺陷外，絕大多數(shù)病因未明，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生。繼發(fā)性痛風(fēng)主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病及放療致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致?！玖餍胁W(xué)】痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)，我國(guó)痛風(fēng)的患病率約為0.34%~2.8%，較以前明顯升高，可能與生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】病因和發(fā)病機(jī)制不清。（一）高尿酸血癥的形成見(jiàn)第七篇第二十六章。（二）痛風(fēng)的發(fā)生臨床上5%~15%高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等，確切原因不清。痛風(fēng)患者常有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷。急性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)，因尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積處可見(jiàn)白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，然后釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化學(xué)趨化因子；單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素1(IL-1)。長(zhǎng)期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨大細(xì)胞浸潤(rùn)，形成異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)?！九R床表現(xiàn)】臨床多見(jiàn)于40歲以上的男性，女性多在更年期后發(fā)病，近年發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。常有家族遺傳史。（一）無(wú)癥狀期僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可達(dá)數(shù)年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，但隨年齡增長(zhǎng)，痛風(fēng)的患病率增加，并與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。（二）急性關(guān)節(jié)炎期常有以下特點(diǎn)：①多在午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇痛，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受；數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙；②單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其余為趾、踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)；③發(fā)作常呈自限性，多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚脫屑和瘙癢；④可伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常；⑤關(guān)節(jié)液或皮下痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)；⑥秋水仙堿可以迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀；⑦可有發(fā)熱等。常見(jiàn)的發(fā)病誘因有受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、外傷、手術(shù)、感染等。（三）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。外觀為隆起的大小不一的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等，臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。（四）腎臟主要表現(xiàn)在兩方面：1.痛風(fēng)性腎病

起病隱匿，臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尿中可見(jiàn)大量尿酸晶體。2.尿酸性腎石病

約10%~25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無(wú)明顯癥狀。較大者引起腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等。純尿酸結(jié)石能被X線透過(guò)而不顯影，所以對(duì)尿路平片陰性而B(niǎo)超陽(yáng)性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石的性質(zhì)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）血尿酸測(cè)定成年男性血尿酸值約為208~416μmol/L(3.5~7.0mg/dl)，女性約為149~358μmol/L(2.5~6.0mg/dl)，絕經(jīng)后接近男性。血尿酸存在較大波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)。（二）尿尿酸測(cè)定限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過(guò)3.57mmol(600mg)，可認(rèn)為尿酸生成增多。（三）關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查偏振光顯微鏡下可見(jiàn)雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。(四)X線檢查急性關(guān)節(jié)炎期可見(jiàn)非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復(fù)發(fā)作后可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，特征性改變?yōu)榇╄彉?、蟲(chóng)蝕樣圓形或弧形的骨質(zhì)透亮缺損。（五）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)與磁共振顯像(MRI)檢查CT掃描受累部位可見(jiàn)不均勻的斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像；MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女性>358μmol/L(6.0mg/dl)可診斷為高尿酸血癥。如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)，關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可作出診斷。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷多采用1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)（表8-12-1）。（二）鑒別診斷1.繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風(fēng)

發(fā)生在其他疾?。ㄈ缒I臟病、血液病等）過(guò)程中，或有明確的相關(guān)用藥史及腫瘤放化療史。

2.關(guān)節(jié)炎

應(yīng)與化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)相鑒別?！绢A(yù)防和治療】痛風(fēng)防治目的：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。表8-12-11997年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（一）非藥物治療患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)。要避免高嘌呤飲食，保持理想體重，每日飲水應(yīng)在2000ml以上。詳見(jiàn)第七篇第二十六章高尿酸血癥。（二）藥物治療1.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療

以下三類藥物均應(yīng)及早、足量使用，見(jiàn)效后逐漸減停。急性發(fā)作期不進(jìn)行降尿酸治療，但已服用降尿酸藥物者不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，導(dǎo)致發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)或再次發(fā)作。(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs)：各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，為急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的一線用藥。常用藥物：①吲哚美辛，每次50mg，每天3～4次；②雙氯芬酸，每次50mg，每天2~3次；③依托考昔(etoricoxib)120mg，每天1次。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道潰瘍及出血，心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)。活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。(2)秋水仙堿(colchicine)：是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，因其藥物毒性現(xiàn)已少用。一般首次劑量1mg，以后每1~2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過(guò)6mg。秋水仙堿不良反應(yīng)較多，主要是嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、過(guò)敏、神經(jīng)毒性等，腎功能不全者減量使用。(3)糖皮質(zhì)激素：治療急性痛風(fēng)有明顯的療效，通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者?？蓱?yīng)用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，口服、肌注、靜脈均可，如口服潑尼松20~30mg/d。停藥后癥狀易“反跳”。2.發(fā)作間歇期和慢性期的處理

治療目的是維持血尿酸正常水平，治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內(nèi)沉積的單鈉尿酸鹽晶體。使用降尿酸藥物的指征是：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎、受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變以及并發(fā)尿酸性腎石病等。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥兩類，均應(yīng)在急性發(fā)作緩解2周后小劑量開(kāi)始，逐漸加量，根據(jù)血尿酸的目標(biāo)水平調(diào)整至最小有效劑量并長(zhǎng)期甚至終身維持。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時(shí)可合用兩類降尿酸藥物。其他藥物有堿性藥物等。詳見(jiàn)第七篇第二十六章高尿酸血癥。在開(kāi)始使用降尿酸藥物時(shí)，可服用NSAIDs2～4周，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。3.伴發(fā)疾病的治療

痛風(fēng)常伴發(fā)代謝綜合征中的一種或數(shù)種，如高血壓、高脂血癥、肥胖癥、2型糖尿病等。這些疾病的存在增加了痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)。因此在痛風(fēng)治療的同時(shí)，應(yīng)積極治療相關(guān)的伴發(fā)疾病。在治療這些疾病的藥物中有些兼具弱的降血尿酸作用，值得選用，但不主張單獨(dú)用于痛