《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-2-2胸痹

胸痹概念胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。根據(jù)本證的臨床特點(diǎn)，主要與西醫(yī)學(xué)所指的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關(guān)系密切，其他如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等，出現(xiàn)胸悶丶心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，亦可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。歷史沿革胸痹的臨床表現(xiàn)最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛”素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》亦說(shuō)：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”?！端貑?wèn)·繆刺論》又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱(chēng)?！鹅`樞·厥病》把心痛嚴(yán)重，并迅速造成死亡者，稱(chēng)為“真心痛”,謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！睗h代·張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱(chēng)，并進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的論述。把病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”,即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效，體現(xiàn)了辨證論治的特點(diǎn)。歷史沿革宋金元時(shí)代有關(guān)胸痹的論述更多，治療方法也十分豐富。如《圣濟(jì)總錄·胸痹門(mén)》有“胸痹者，胸痹痛之類(lèi)也，……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”的癥狀記載《太平圣惠方》將心痛、胸痹并列。在“治卒心痛諸方”、“治久心痛諸方”、“治胸痹諸方等篇中，收集治療本病的方劑甚豐，觀其制方，芳香、溫通、辛散之品，每與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)之品相互為用，標(biāo)本兼顧，豐富了胸痹的治療內(nèi)容。迨明清時(shí)期，對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步提高，如《玉機(jī)微義·心痛》對(duì)心痛與胃脘痛進(jìn)行了明確的鑒別。后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，提出了活血化瘀的治療方法，如《證治準(zhǔn)繩·諸痛門(mén)》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛，《時(shí)方歌括》以丹參飲治心腹諸痛，《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治胸痹心痛等，至今沿用不衰，為治療胸痹開(kāi)辟了廣闊的途徑。病因病機(jī)胸痹的致病原因主要有寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛，導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)，心脈痹阻而產(chǎn)生本病。病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷、陽(yáng)衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。在本病證的形成和發(fā)展過(guò)程中，大多因?qū)嵵绿?，亦有因虛致?shí)者。病因病機(jī)寒邪內(nèi)侵飲食失調(diào)情志失節(jié)勞倦內(nèi)傷年邁體虛(一)病因病因病機(jī)胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。胸痹發(fā)展趨勢(shì)，由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。輕者多為胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣；重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。胸痹病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致?shí)。（二）病機(jī)診斷依據(jù)胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見(jiàn)膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥，嚴(yán)重者可見(jiàn)胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細(xì)欲絕等危候，可發(fā)生猝死。多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度、抑郁惱怒、多飲暴食或氣候變化而誘發(fā)，亦有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。鑒別診斷1.胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。鑒別診斷2.胸痹與胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱(chēng)，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑狻Ｎ鸽渫磁c飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。鑒別診斷3.胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結(jié)代等的危重急癥。辨證要點(diǎn)首先辨病情輕重，其次辨標(biāo)本虛實(shí)。疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬息即逝者多輕；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作者多重；若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順癥；服藥后難以緩解者常為危候。辨證要點(diǎn)胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故需辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同。標(biāo)實(shí)者：悶重而痛輕，兼見(jiàn)胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯；胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁；胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌濙苔白，脈細(xì)，為寒凝心脈所致；刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀，由心脈瘀滯所致。本虛者：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者，多屬心氣不足；若絞痛兼見(jiàn)胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)，則為心陽(yáng)不振；隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。治療原則治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機(jī)，活血瘀，辛溫通陽(yáng)，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血之不足，有無(wú)兼見(jiàn)肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽(yáng)，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。分證論治主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背兼癥：伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。證機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽(yáng)痹阻，心脈不暢。1.心血瘀阻證分證論治1.心血瘀阻證治法：活血化瘀，通脈止痛代表方：血府逐瘀湯加減。本方祛瘀通脈，行氣止痛，用于胸中瘀阻，血行不暢，心胸疼痛，痛有定處，胸悶心悸之胸痹。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、降香、郁金分證論治加減：瘀血痹阻重證，胸痛劇烈，可加乳香、沒(méi)藥、郁金、降香、丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功；若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥；若氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代者，當(dāng)益氣活血，用人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；若猝然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。分證論治主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，兼癥：或兼有胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒舌脈：苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。證機(jī)概要：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和。2.氣滯心胸證分證論治2.氣滯心胸證治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減。本方疏肝理氣，適用于肝氣抑郁，氣滯上焦，胸陽(yáng)失展，血脈失和之胸脅疼痛等。常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍。分證論治加減：胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散；氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散以疏肝清熱；便秘嚴(yán)重者加當(dāng)歸蘆薈丸以瀉郁火。分證論治主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重兼癥：伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。證機(jī)概要：痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。3.痰濁閉阻證分證論治3.痰濁閉阻證治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖敌?。代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。兩方均能溫通豁痰，前方偏于通陽(yáng)行氣，用于痰阻氣滯，胸陽(yáng)痹阻者，后方偏于健脾益氣，豁痰開(kāi)竅，用于脾虛失運(yùn)，痰阻心竅者。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。分證論治加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血；如痰熱兼有郁火者，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié)；大便干結(jié)加桃仁、大黃；痰濁與瘀血往往同時(shí)并見(jiàn)，因此通陽(yáng)豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，分證論治主癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重兼癥：伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，心脈痹阻，心陽(yáng)不振。4.寒凝心脈證分證論治4.寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。兩方皆能辛溫散寒，助陽(yáng)通脈。前方重在通陽(yáng)理氣，用于胸痹陰寒證，見(jiàn)心中痞滿，胸悶氣短者；后方以溫經(jīng)散寒為主，用于血虛寒厥證，見(jiàn)胸痛如絞，手足不溫，冷汗自出，脈沉細(xì)者。常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗。分證論治加減：陰寒極盛之胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無(wú)休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當(dāng)用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細(xì)辛等；若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開(kāi)竅。分證論治主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚兼癥：倦怠乏力，聲息低微，易汗出舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。證機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。5.氣陰兩虛證分證論治5.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。兩者皆能補(bǔ)益心氣。生脈散長(zhǎng)于益心氣，斂心陰，適用于心氣不足，心陰虧耗者；人參養(yǎng)營(yíng)湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，安神寧心，適用于胸悶氣短，頭昏神疲等證。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當(dāng)歸。分證論治加減：兼有氣滯血瘀者，可加川芎、郁金以行氣活血；兼見(jiàn)痰濁之象者可合用茯苓白術(shù)、白蔻仁以健脾化痰；兼見(jiàn)納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸棗仁收斂心氣，養(yǎng)心安神。分證論治主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐兼癥：腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代證機(jī)概要：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。6.心腎陰虛證分證論治6.心腎陰虛證治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑。天王補(bǔ)心丹以養(yǎng)心安神為主，治療心腎兩虛，陰虛血少者；炙甘草湯以養(yǎng)陰復(fù)脈見(jiàn)長(zhǎng)，主要用于氣陰兩虛，心動(dòng)悸，脈結(jié)代之癥。常用藥：生地黃、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、芍藥、阿膠。分證論治加減：陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯，清熱除煩以養(yǎng)血安神；若兼見(jiàn)風(fēng)陽(yáng)上擾，加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品；心腎陰虛，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，腰酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲以滋陰補(bǔ)腎，填精益髓。分證論治主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，自汗，兼癥：面色?白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲證機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，胸陽(yáng)不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯。7.心腎陽(yáng)虛證分證論治7.心腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。代表方：參附湯合右歸飲加減。兩方均能補(bǔ)益陽(yáng)氣，前方大補(bǔ)元?dú)猓瑴匮a(bǔ)心陽(yáng)，后方溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益精氣。常用藥：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地黃、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂。分證論治加減：伴有寒凝血瘀標(biāo)實(shí)癥狀者適當(dāng)兼顧。若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見(jiàn)水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車(chē)前子溫腎陽(yáng)而化水飲；若陽(yáng)虛欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽(yáng)益氣，回陽(yáng)救逆，或參附注射液40~60mL加入5%葡萄糖注射液250~500mL中靜脈點(diǎn)滴，可增強(qiáng)療效。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后本病多在中年以后發(fā)生，如治療及時(shí)得當(dāng)，可獲較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定緩解，如反復(fù)發(fā)作，則病情較為頑固。病情進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)心胸猝然大痛，出現(xiàn)真心痛證候，甚則可“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。預(yù)防與調(diào)護(hù)