衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)(2024版)

編號(hào)：__________衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)(2024版)合同目錄第一章：總則1.1定義與解釋1.2適用范圍1.3協(xié)議的目的和原則1.4法律法規(guī)的適用第二章：雙方權(quán)益與義務(wù)2.1衛(wèi)生院的權(quán)益與義務(wù)2.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院的權(quán)益與義務(wù)第三章：轉(zhuǎn)診條件與流程3.1轉(zhuǎn)診條件3.2轉(zhuǎn)診申請(qǐng)3.3轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)與通知3.4轉(zhuǎn)診交接流程第四章：轉(zhuǎn)診患者信息共享4.1患者信息內(nèi)容4.2信息共享方式與時(shí)間4.3信息保密與安全第五章：醫(yī)療質(zhì)量保障5.1轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量要求5.2衛(wèi)生院的協(xié)助與配合5.3醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估第六章：費(fèi)用與支付6.1轉(zhuǎn)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)6.2費(fèi)用支付方式6.3費(fèi)用結(jié)算周期第七章：責(zé)任與賠償7.1醫(yī)療事故的認(rèn)定7.2責(zé)任分配原則7.3賠償標(biāo)準(zhǔn)與方式第八章：爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議的解決方式8.2調(diào)解與仲裁8.3法律訴訟第九章：協(xié)議的生效、變更與終止9.1協(xié)議的生效條件9.2協(xié)議的變更程序9.3協(xié)議的終止條件第十章：違約責(zé)任10.1違約行為的認(rèn)定10.2違約責(zé)任的具體規(guī)定10.3違約賠償?shù)挠?jì)算與支付第十一章：一般條款11.1通知與送達(dá)11.2適用語(yǔ)言11.3完整協(xié)議11.4合同的修訂第十二章：特殊條款12.1雙方特別約定12.2特殊情況的處理12.3附加協(xié)議的簽訂第十三章：附則13.1協(xié)議的簽署地點(diǎn)與日期13.2協(xié)議的副本13.3協(xié)議的保管與查閱第十四章：其他14.1雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)14.2附加條款的編號(hào)與內(nèi)容14.3附件清單合同編號(hào)_________第一章：總則1.1定義與解釋1.1.1本協(xié)議中的“衛(wèi)生院”指的是_________，本協(xié)議中的“轉(zhuǎn)診醫(yī)院”指的是_________。1.1.2“雙向轉(zhuǎn)診”是指患者從衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至轉(zhuǎn)診醫(yī)院，或從轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診回衛(wèi)生院的行為。1.1.3“轉(zhuǎn)診患者”指的是符合轉(zhuǎn)診條件的患者，由衛(wèi)生院向轉(zhuǎn)診醫(yī)院提出的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。1.2適用范圍1.2.1本協(xié)議適用于衛(wèi)生院與轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的患者。1.2.2本協(xié)議不適用于非雙向轉(zhuǎn)診的患者。1.3協(xié)議的目的和原則1.3.1本協(xié)議的目的是為了規(guī)范衛(wèi)生院與轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診行為，保障患者的醫(yī)療權(quán)益。1.3.2本協(xié)議的原則是公平、公正、公開(kāi)、互惠互利。1.4法律法規(guī)的適用1.4.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)的法律。第二章：雙方權(quán)益與義務(wù)2.1衛(wèi)生院的權(quán)益與義務(wù)2.1.1衛(wèi)生院有權(quán)提出雙向轉(zhuǎn)診的申請(qǐng)，并按照轉(zhuǎn)診條件篩選患者。2.1.2衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)向轉(zhuǎn)診醫(yī)院提供患者的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息。2.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院的權(quán)益與義務(wù)2.2.1轉(zhuǎn)診醫(yī)院有權(quán)根據(jù)患者的病情決定是否接受轉(zhuǎn)診。2.2.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為轉(zhuǎn)診患者提供與本院患者同等的醫(yī)療服務(wù)。第三章：轉(zhuǎn)診條件與流程3.1轉(zhuǎn)診條件3.1.1患者病情需要更高級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)。3.1.2患者需要進(jìn)行某些只有轉(zhuǎn)診醫(yī)院才能提供的檢查或治療。3.2轉(zhuǎn)診申請(qǐng)3.2.1衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時(shí)，向轉(zhuǎn)診醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。3.2.2轉(zhuǎn)診申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、病情等基本信息。3.3轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)與通知3.3.1轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在收到轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，盡快進(jìn)行審查，并在同意接受轉(zhuǎn)診后通知衛(wèi)生院。3.3.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院不同意接受轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知衛(wèi)生院，并說(shuō)明理由。3.4轉(zhuǎn)診交接流程3.4.1衛(wèi)生院與轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)共同參與患者的轉(zhuǎn)診交接，確?；颊甙踩樌剞D(zhuǎn)診。3.4.2轉(zhuǎn)診交接流程包括但不限于：患者的病情評(píng)估、治療方案的交接、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備等。第四章：轉(zhuǎn)診患者信息共享4.1患者信息內(nèi)容4.1.1患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等。4.1.2患者的病情信息，包括診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況等。4.2信息共享方式與時(shí)間4.2.1信息共享方式包括書(shū)面報(bào)告、電子郵件、傳真等。4.2.2信息共享時(shí)間根據(jù)患者的病情和治療需要確定，最長(zhǎng)不得超過(guò)一個(gè)月。4.3信息保密與安全4.3.1雙方應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人信息和病情信息保密，不得泄露給第三方。4.3.2雙方應(yīng)當(dāng)采取必要的措施，確?；颊咝畔⒌陌踩５谖逭拢横t(yī)療質(zhì)量保障5.1轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量要求5.1.1轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為轉(zhuǎn)診患者提供醫(yī)療服務(wù)。5.1.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)轉(zhuǎn)診患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。5.2衛(wèi)生院的協(xié)助與配合5.2.1衛(wèi)生院應(yīng)協(xié)助轉(zhuǎn)診醫(yī)院了解患者的病情，并提供必要的醫(yī)療資料。5.2.2衛(wèi)生院應(yīng)定期接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。5.3醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估5.3.1雙方應(yīng)共同建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。5.3.2醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制包括但不限于：定期會(huì)議、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、改進(jìn)措施等。第六章：費(fèi)用與支付6.1轉(zhuǎn)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)6.1.1轉(zhuǎn)診費(fèi)用包括但不限于：檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥物費(fèi)等。6.1.2轉(zhuǎn)診費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由雙方協(xié)商確定，并在本協(xié)議中明確。6.2費(fèi)用支付方式6.2.1第八章：責(zé)任與賠償8.1醫(yī)療事故的認(rèn)定8.1.1醫(yī)療事故是指在醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，造成患者人身?yè)p害的事件。8.1.2醫(yī)療事故的認(rèn)定應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行。8.2責(zé)任分配原則8.2.1醫(yī)療事故的責(zé)任應(yīng)根據(jù)過(guò)失行為的原因、性質(zhì)、損害后果等因素，進(jìn)行合理分配。8.2.2雙方應(yīng)積極協(xié)助對(duì)方處理醫(yī)療事故相關(guān)的善后工作。8.3賠償標(biāo)準(zhǔn)與方式8.3.1醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》和《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。8.3.2賠償方式包括但不限于：支付醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、誤工費(fèi)用、精神損害賠償?shù)?。第九章：?zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議的解決方式9.1.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2調(diào)解與仲裁9.2.1雙方可以同意通過(guò)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解結(jié)果對(duì)雙方具有約束力。9.2.2雙方也可以同意將爭(zhēng)議提交仲裁委員會(huì)仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。9.3法律訴訟9.3.1任何一方在爭(zhēng)議解決過(guò)程中，均應(yīng)保持克制，不得采取任何影響患者權(quán)益的行動(dòng)。9.3.2雙方應(yīng)遵守法院判決或仲裁裁決，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。第十章：協(xié)議的生效、變更與終止10.1協(xié)議的生效條件10.1.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。10.1.2本協(xié)議的生效不代表雙方對(duì)協(xié)議以外的其他事項(xiàng)的認(rèn)可。10.2協(xié)議的變更程序10.2.1任何一方提出變更協(xié)議的要求，應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方。10.2.2變更協(xié)議應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式簽訂。10.3協(xié)議的終止條件10.3.1本協(xié)議在協(xié)議期限屆滿時(shí)自動(dòng)終止。10.3.2在協(xié)議期限內(nèi)，任何一方提前終止協(xié)議的，應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方。第十一章：一般條款11.1通知與送達(dá)11.1.1雙方應(yīng)以書(shū)面形式互相通知與送達(dá)協(xié)議及附屬文件。11.1.2通知與送達(dá)地址應(yīng)為本協(xié)議第一條中約定的地址。11.2適用語(yǔ)言11.2.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中文。11.3完整協(xié)議11.3.1本協(xié)議及附件構(gòu)成雙方之間關(guān)于本協(xié)議主題的全部協(xié)議，取代了所有以前的口頭或書(shū)面協(xié)議和談判。11.4合同的修訂11.4.1任何一方提出修訂本協(xié)議的要求，應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方。11.4.2修訂協(xié)議應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式簽訂。第十二章：特殊條款12.1雙方特別約定12.1.1雙方約定本協(xié)議外的其他事項(xiàng)。12.2特殊情況的處理12.2.1雙方對(duì)特殊情況的處理方式進(jìn)行約定。12.3附加協(xié)議的簽訂12.3.1雙方就本協(xié)議外的其他事項(xiàng)簽訂附加協(xié)議。12.3.2附加協(xié)議應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式簽訂。第十三章：附則13.1協(xié)議的簽署地點(diǎn)與日期13.1.1本協(xié)議于_________年_________月_________日在_________簽署。13.2協(xié)議的副本13.2.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。13.2.2本協(xié)議的副本具有同等法律效力。13.3協(xié)議的保管與查閱13.3.1雙方應(yīng)妥善保管本協(xié)議及其副本。13.3.2任何一方查閱本協(xié)議及其副本時(shí)，對(duì)方應(yīng)予以配合。第十四章：其他14.1雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)14.2附加條款的編號(hào)與內(nèi)容14.3附件清單甲方（衛(wèi)生院）：________________乙方（轉(zhuǎn)診醫(yī)院）：多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明附加條款一：甲方為主導(dǎo)時(shí)的特殊條款1.1甲方提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，乙方應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，并在48小時(shí)內(nèi)完成患者轉(zhuǎn)診交接。1.2甲方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診患者的病情穩(wěn)定，不符合轉(zhuǎn)診條件的患者不得提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。1.3甲方對(duì)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療信息承擔(dān)真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性的責(zé)任。1.4甲方在轉(zhuǎn)診過(guò)程中如遇到問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，共同協(xié)商解決。附加條款二：乙方為主導(dǎo)時(shí)的特殊條款2.1乙方在收到轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審查完畢，并在48小時(shí)內(nèi)決定是否接受轉(zhuǎn)診。2.2乙方應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，并制定合理的治療方案。2.3乙方在轉(zhuǎn)診過(guò)程中應(yīng)保證患者的醫(yī)療質(zhì)量，不得因轉(zhuǎn)診而降低醫(yī)療服務(wù)水平。2.4乙方在轉(zhuǎn)診前應(yīng)通知甲方，并告知患者轉(zhuǎn)診的原因和預(yù)期效果。附加條款三：第三方中介參與時(shí)的特殊條款3.1第三方中介在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中應(yīng)保持中立立場(chǎng)，不得偏袒任何一方。3.2第三方中介應(yīng)協(xié)助甲方和乙方完成轉(zhuǎn)診申請(qǐng)的審查和交接工作。3.3第三方中介對(duì)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得泄露給無(wú)關(guān)方。3.4第三方中介應(yīng)公正、公平地處理轉(zhuǎn)診過(guò)程中出現(xiàn)的爭(zhēng)議和問(wèn)題。附加條款四：轉(zhuǎn)診費(fèi)用和支付方式的補(bǔ)充說(shuō)明4.1轉(zhuǎn)診費(fèi)用包括但不限于：診斷費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥物費(fèi)等。4.2轉(zhuǎn)診費(fèi)用的支付方式可以是預(yù)付、后付或分期支付，具體方式由雙方協(xié)商確定。4.3甲方應(yīng)按照約定的支付方式及時(shí)支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用，乙方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)后及時(shí)開(kāi)具費(fèi)用清單。4.4雙方應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診費(fèi)用的支付時(shí)間和金額進(jìn)行明確約定，以避免后續(xù)糾紛。附加條款五：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)充說(shuō)明5.1雙方應(yīng)共同關(guān)注患者的醫(yī)療質(zhì)量，確保患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中得到安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。5.2雙方應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施。5.3雙方在發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并共同處理相關(guān)善后工作。5.4雙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療事故的責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，并根據(jù)認(rèn)定結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。附加條款六：爭(zhēng)議解決和賠償?shù)难a(bǔ)充說(shuō)明6.1雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)嘗試通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以選擇調(diào)解或仲裁。6.2雙方同意將爭(zhēng)議提交仲裁委員會(huì)仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方具有約束力。6.3雙方在爭(zhēng)議解決過(guò)程中應(yīng)保持克制，不得采取任何影響患者權(quán)益的行動(dòng)。6.4雙方應(yīng)對(duì)爭(zhēng)議解決結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，并履行仲裁裁決或法院判決。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)2.患者轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表格3.轉(zhuǎn)診醫(yī)院病情評(píng)估報(bào)告4.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制說(shuō)明5.轉(zhuǎn)診費(fèi)用清單6.醫(yī)療事故處理流程圖7.爭(zhēng)議解決流程圖8.附加條款清單9.法律名詞及解釋匯總10.執(zhí)行過(guò)程中問(wèn)題解決指南11.應(yīng)用場(chǎng)景說(shuō)明二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)或提供不真實(shí)、不完整的患者信息。2.甲方未按約定支付轉(zhuǎn)診費(fèi)用或延遲支付。3.乙方未按約定時(shí)間審查轉(zhuǎn)診申請(qǐng)或未及時(shí)通知甲方審查結(jié)果。4.乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。5.第三方中介未按中立立場(chǎng)處理轉(zhuǎn)診申請(qǐng)或泄露患者信息。6.雙方未按約定處理醫(yī)療事故或延遲處理。7.雙方未按約定解決爭(zhēng)議或選擇不當(dāng)?shù)臓?zhēng)議解決方式。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療事故：指在醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，造成患者人身?yè)p害的事件。2.雙向轉(zhuǎn)診：指患者從衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至轉(zhuǎn)診醫(yī)院，或從轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診回衛(wèi)生院的行為。3.轉(zhuǎn)診費(fèi)用：指患者轉(zhuǎn)診過(guò)程中產(chǎn)生的診斷費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥物費(fèi)等費(fèi)用。4.醫(yī)療質(zhì)量：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的水平，包括診斷準(zhǔn)確率、治療效果、患者滿意度等。5.爭(zhēng)議解決：指雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生分歧時(shí)，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決爭(zhēng)議的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.轉(zhuǎn)診患者病情突變，需立即轉(zhuǎn)診至更高級(jí)別醫(yī)院。解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)盡快審查并同意轉(zhuǎn)診。2.轉(zhuǎn)診費(fèi)用不足，甲方無(wú)法支付。解決辦法：雙方可協(xié)商調(diào)整費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或延長(zhǎng)支付時(shí)間。3.醫(yī)療質(zhì)量不符合雙方約定。解決辦法