閉鎖綜合癥的診斷和治療

關(guān)于閉鎖綜合癥的診斷和治療病歷摘要患者郭春元，男，64歲，主因“間斷頭暈2周，加重1天，神志不清、四肢強(qiáng)直17小時”急診以“腦干梗塞”收入院。主訴:第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月患者2周前無明顯誘因反復(fù)發(fā)作頭暈，無明顯頭痛，不伴惡心嘔吐，不伴視物旋轉(zhuǎn)及言語障礙，無肢體活動障礙及意識障礙、不伴四肢抽搐、發(fā)熱。每日發(fā)作1次，每次持續(xù)3-4分鐘，癥狀可自行緩解，患者未予重視。入院前1天早晨及中午各發(fā)作頭暈1次，伴視物不清、行走不穩(wěn)、耳鳴，時間約2分鐘。遂來我院急診就診，行急診頭CT示多發(fā)腦梗塞，予以擴(kuò)血管治療，患者癥狀消失，回家。入院當(dāng)天早晨患者突然出現(xiàn)頭暈，嘔吐大量咖啡樣物，非噴射樣，且行走不穩(wěn)，迅速出現(xiàn)言語不能、肢體僵直，不伴尿便失禁、肢體抽搐，急送我院急診，以“腦干梗塞，應(yīng)激性潰瘍”留觀，予以擴(kuò)血管、脫水、抗炎、抑酸及對癥治療，為進(jìn)一步治療收入院。病歷摘要現(xiàn)病史:第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月高血壓、陳舊心肌梗塞史數(shù)年，具體用藥不詳。99年患腦梗塞，未留后遺癥。否認(rèn)糖尿病、手術(shù)外傷史、藥物過敏史，不吸煙，飲酒史數(shù)十年（白酒2兩/日）。父親因肺結(jié)核去世，母親健在。高血壓、陳舊心肌梗塞史數(shù)年，具體用藥不詳。99年患腦梗塞，未留后遺癥。否認(rèn)糖尿病、手術(shù)外傷史、藥物過敏史，不吸煙，飲酒史數(shù)十年（白酒2兩/日）。父親因肺結(jié)核去世，母親健在。病歷摘要既往史：第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月神志欠清，睜眼狀，呼之不應(yīng)，交流不能，刺激后四肢去腦強(qiáng)直。雙瞳等，直徑=2mm，光反應(yīng)遲鈍，雙眼球分離位，左眼外下斜視，偶見眼球浮動。雙側(cè)面紋淺，伸舌不合作，四肢強(qiáng)直樣，肌張力高，腱反射弱，雙側(cè)Babinski`s(+)、Pussep`s(+)，頸軟，余查體不合作。病歷摘要入院第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月入院后予以降纖、抗凝、脫水、降顱壓、抑酸、抗炎及對癥支持治療。患者病情逐漸穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，未再吐咖啡樣物，四肢強(qiáng)直發(fā)作明顯減少，時有強(qiáng)哭，行頭MRI結(jié)果支持診斷，加高壓氧及針灸治療。2001-2-17患者出現(xiàn)腹瀉、黃色水樣便，經(jīng)化驗檢查及內(nèi)科會診考慮為“急性菌痢”，予以抗炎、補(bǔ)液及對癥治療后，腹瀉有所緩解，繼續(xù)目前治療并觀察患者病情及生命體征變化。病歷摘要第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月神清、閉鎖狀態(tài)，可以眼部活動交流，呼吸平穩(wěn)，偶可聞鼾音，左眼外下斜視，眼動欠充分，雙側(cè)面紋淺，伸舌不出，四肢偶有強(qiáng)直發(fā)作，肌張力高，腱反射低，雙下肢Babinski’s(+)、Pussep’s(+)，頸軟，余查體不合作。病歷摘要目前第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月頭CT（2001-1-26）：右底節(jié)、雙側(cè)放射冠可見多個點片狀低密度影，雙側(cè)腦室對稱擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝裂池增寬加深。頭MRI（2001-2-9）：雙底節(jié)、室旁及皮層下可見多發(fā)散在斑片狀長T1、長T2信號，邊界模糊，腦干內(nèi)可見片狀長T1、長T2信號，邊界模糊。頭MRA（2001-2-9）：右椎動脈及基底動脈未顯示，左椎動脈顯示欠佳。ECG：竇性心律，陳舊下壁心肌梗塞。便常規(guī)（2001-2-17）：棕稀便，WBC120/HP，RBC30/HP。血常規(guī)（2001-2-17）：WBC13200/ul，N89.4%，L7.6%。血生化（2001-2-17）：Glu7.0mol/L，BUN5.7mol/L，Na+135mol/L，K+5.3mol/L，CL+98mol/L。，病歷摘要輔助檢查：第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月病歷分析定位診斷：起病前后眩暈、嘔吐、耳鳴、行走不穩(wěn)癥狀前庭小腦及迷走神經(jīng)系統(tǒng)受累四肢癱、錐體束征、去腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)廣泛錐體束損害顱神經(jīng)眼瞼以下雙側(cè)運(yùn)動障礙雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及核性損害腦干以基底為主的彌漫性損害基底動脈病變第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月病歷分析定性診斷：起病形式，反復(fù)的TIA史，及癥狀波動，迅速達(dá)到癥狀高峰不在緩解既往史提示卒中高危因素影響學(xué)特點

臨床經(jīng)過高血壓動脈硬化性血栓形成性腦梗塞第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月閉鎖綜合征

（Locked-inSyndrome）也稱腦橋性假性昏迷，由于構(gòu)音運(yùn)動不能而緘默，因兩側(cè)周圍性面癱而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢無自主活動，被誤認(rèn)為昏迷狀態(tài)。但患者意識清楚，對疼痛刺激及聲音、語言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球運(yùn)動以示意傳情。有正常的睡眠周期，腦電圖正常。病變部位在橋腦基底部，多因基底動脈血栓形成引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷所致。第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月閉鎖綜合征與醒狀昏迷的比較

去大腦皮質(zhì)狀態(tài)無動緘默癥閉鎖綜合癥意識狀態(tài)障礙障礙清晰緘默無語明顯明顯明顯瞬目及凝視無目的性可追尋目標(biāo)上下自如、解意傳情對光、角膜反射存在存在存在咳嗽、疼痛反射存在存在存在咀嚼、吞咽動作可有常有消失睡眠周期有有明顯原始病理反射明顯常無常無強(qiáng)直姿勢去皮質(zhì)強(qiáng)直對被動運(yùn)動有抵抗去腦強(qiáng)直發(fā)作腦電圖低波幅慢波高波幅慢波正常

第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月腦干的解剖及影像第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月第33頁,共37