養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展專家講座

失眠診療與處理河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院顧平養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第1頁(yè)內(nèi)容1失眠危害2失眠誘發(fā)原因及伴發(fā)癥狀3失眠與焦慮抑郁4失眠治療5失眠定義養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第2頁(yè)失眠定義睡眠時(shí)間

社會(huì)功效睡眠質(zhì)量

患者主觀體驗(yàn)養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第3頁(yè)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第4頁(yè)睡眠結(jié)構(gòu)REM睡眠REM睡眠睡眠小時(shí)數(shù)睡眠小時(shí)數(shù)正常人失眠患者覺醒睡眠階段睡眠階段覺醒NREMREM養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第5頁(yè)

NREM–丘腦視前區(qū)/下丘腦前部/,腦干中縫背核(5-TH)REM–藍(lán)斑(NE)/腦橋背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第6頁(yè)失眠客觀指標(biāo)入睡困難：睡眠潛伏期≥30min睡眠表淺：NREM3-4期深睡降低（＜睡眠時(shí)間10%）。REM睡眠百分比降低。睡眠不實(shí)：覺醒次數(shù)過多/時(shí)間過長(zhǎng)

1全夜≥5min覺醒次數(shù)≥2。2覺醒時(shí)間＞40min3覺醒時(shí)間/睡眠總時(shí)間＞10%早醒：提前30min。睡眠不足：成人睡眠總時(shí)間＜6h；睡眠效率≤80%，老人＜65%，青少年＜90%睡眠結(jié)構(gòu)失調(diào)：NREM/REM＜3次；NREM和REM百分比失常養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第7頁(yè)失眠發(fā)病率:成年人在過去12個(gè)月內(nèi)有失眠癥狀總計(jì)57%上海62%北京60%廣州68%南京49%天津44%杭州62%（包含睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）基數(shù):全部受訪者總計(jì):2657年中國(guó)6城市普通人群睡眠問題調(diào)查年中國(guó)6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研企業(yè)。年1月。養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第8頁(yè)中國(guó)年六城市失眠調(diào)查患病率為57%（44--68%）

73%患者從未服用藥品失眠入睡困難（33%）睡眠維持困難（44%）

39%患者日常功效受影響僅21%就診53%失眠超出一年焦慮、關(guān)節(jié)痛、體重增加、高血壓、抑郁等常伴有失眠

養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第9頁(yè)失眠患者

N=1500失眠患者極少通知醫(yī)師睡眠情況N=195N=120感覺日常功效受到影響失眠者

N=576年中國(guó)6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研企業(yè)。年1月。養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第10頁(yè)基于有失眠問題人群N=1500僅5%患者采取醫(yī)師處方緩解失眠27%服用過藥品或采取其它緩解方法73%從未服用藥品或采取其它緩解方法年中國(guó)6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研企業(yè)。年1月。養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第11頁(yè)失眠診斷標(biāo)

準(zhǔn)

主訴睡眠紊亂心理改變社會(huì)功效入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差

每七天最少發(fā)生三次並連續(xù)一個(gè)月以上日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠后果

睡眠量或質(zhì)改變引發(fā)了顯著苦惱或影響了工作、社會(huì)功效。養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第12頁(yè)失眠分類依據(jù)嚴(yán)重程度依據(jù)臨床表現(xiàn)形式

依據(jù)時(shí)間1一過性或急性失眠：病程小于4周2短期或亞急性失眠：病程大于4周小于3-6月3長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于3-6月1輕度：偶然發(fā)生，對(duì)生活幾無(wú)影響2中度：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定癥狀如易激惹、疲乏等3重度：每晚發(fā)生，重度影響生活質(zhì)量1入睡困難2頻發(fā)覺醒

3早醒養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第13頁(yè)睡眠情況對(duì)身心健康沖擊嚴(yán)重睡眠剝奪可能造成:高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活化血糖控制受影響增加感染發(fā)炎機(jī)率造成腦功效改變李宇宙（臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院）：城市學(xué)術(shù)演講會(huì)。年3月。北京養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第14頁(yè)AyasNTetal.DiabetesCare.;26:380-38400.511.52678*睡眠時(shí)間和癥狀性糖尿病發(fā)生相關(guān)性(年紀(jì)校正后）匯報(bào)睡眠時(shí)間（小時(shí)/夜）相對(duì)危險(xiǎn)(RR)

較長(zhǎng)和較短睡眠時(shí)間都使癥狀性糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)增加。

7-8小時(shí)睡眠含有最低癥狀性糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)*8小時(shí)作為相對(duì)危險(xiǎn)參考*N=70，026女性,年紀(jì)45-65歲.研究隨訪時(shí)間1986-1996?！? ≥9養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第15頁(yè)AyasNTetal.ArchInternMed.;163:205-209.睡眠時(shí)間和冠心病發(fā)生相關(guān)性（年紀(jì)校正后）相對(duì)危險(xiǎn)(RR)匯報(bào)睡眠時(shí)間（小時(shí)/夜）00.511.52≤5 678*≥9

較長(zhǎng)和較短睡眠時(shí)間都使冠心病發(fā)生危險(xiǎn)增加。

7-8小時(shí)睡眠含有最低冠心病發(fā)生危險(xiǎn)*8小時(shí)作為相對(duì)危險(xiǎn)參考*N=71617女性,年紀(jì)45-65歲.研究隨訪時(shí)間1986-1996養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第16頁(yè)睡眠不足與老化現(xiàn)象可能存在相同生物學(xué)改變睡眠不足老化血糖耐受度(Glucosetolerance)

胰島素敏感度(Insulinsensitivity)

C-反應(yīng)性蛋白(C-reactiveprotein)

心臟交感神經(jīng)活性(Sympatheticactivity)

血清腎上腺素(Adrenalin)

晚間皮質(zhì)固醇濃度(Cortisol)

甲狀腺促進(jìn)激素(TRH)

血清瘦素(Leptin)

李宇宙（臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院）：城市學(xué)術(shù)演講會(huì)。年3月。北京養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第17頁(yè)睡眠時(shí)間和死亡率較長(zhǎng)和較短睡眠時(shí)間都使死亡率增加。7小時(shí)睡眠含有最低死亡風(fēng)險(xiǎn)。MortalityHazardRatioMortalityHazardRatio女性,n=636,095男性,n=480,841KripkeDFetal.ArchGenPsychiatry.;58:131-136.睡眠時(shí)間（小時(shí)）睡眠時(shí)間（小時(shí)）養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第18頁(yè)

警覺性損害疲乏、懶惰、冷淡、煩躁不安精力不足、精神不振發(fā)作性思睡、瞌睡記憶減退、工作學(xué)習(xí)效力差自主行為注意力集中困難、頻繁意外事故養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第19頁(yè)切爾諾貝利核電站1986核電站監(jiān)督人員睡眠被剝奪正確操作規(guī)程被忽略，使用了不正確安全規(guī)程養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第20頁(yè)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)事故因?yàn)槿狈λ叩拱喙こ處熷e(cuò)誤指令造成事故養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第21頁(yè)招回Firestone輪胎損失達(dá)3億美金養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第22頁(yè)1989年EXXONVALDEZ原油泄露 -因?yàn)樗舛斐墒鹿署B(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第23頁(yè)

失眠造成失眠原因（3P）素質(zhì)原因1Predisposing惡化原因2Perpetuating促發(fā)原因1Precipitating1.HauriPJ.ClinChestMed.1998;19:157-168.2.SpielmanAJetal.PsychiatrClinNorthAm.1987;10:541-553.境遇性原因環(huán)境原因軀體疾病精神疾病藥品作用條件制約藥品濫用焦慮行為不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣個(gè)人性格睡眠-覺醒周期日夜節(jié)律應(yīng)對(duì)機(jī)制年紀(jì)養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第24頁(yè)FordDE,KamerowDB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484原發(fā)性失眠15%精神疾病50%其它疾病,藥品等25%其它睡眠相關(guān)疾病10%失眠常伴有其它疾病作為孤立癥狀出現(xiàn)原發(fā)性失眠僅占總失眠人數(shù)10%–20%共病性失眠占總失眠人數(shù)80%–90%。NationalInstitutesofHealthStateoftheScienceConferenceStatement.Sleep.;28:1049-1057.養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第25頁(yè)

精神障礙慢性失眠第一位原因40%失眠病人有一個(gè)或幾個(gè)精神障礙

焦慮障礙24%，抑郁癥或惡劣心境23%

酒依賴7%，藥品濫用4%普通人群中失眠是抑郁癥發(fā)病預(yù)測(cè)因子行為治療加精神藥品以及催眠藥品聯(lián)合治療養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第26頁(yè)神經(jīng)癥性失眠和心理生理性失眠45-80%強(qiáng)調(diào)腦功效障礙——焦慮性神經(jīng)癥——抑郁性神經(jīng)癥強(qiáng)調(diào)失眠——心理生理性失眠：原發(fā)性失眠焦慮失眠抑郁養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第27頁(yè)28焦慮、抑郁和軀體癥狀相互伴隨1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁過分擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(頭暈、震顫)

大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮抑郁心境沒有高興感自卑自責(zé)無(wú)價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系癥狀疲憊各種疼痛月經(jīng)紊亂性功效障礙軀體癥狀養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第28頁(yè)抑郁癥與睡眠障礙——親密雙向關(guān)系DialoguesClinNeurosci.;8(2):217-26.我到底怎么了？抑郁癥？睡眠障礙？抑郁癥睡眠障礙危險(xiǎn)原因關(guān)鍵癥狀有2/3抑郁癥病人在抑郁發(fā)作前主訴失眠，入睡困難，早醒養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第29頁(yè)睡眠障礙引發(fā)抑郁癥患病率上升ChangPP,etal.AmJEpidemiol.1997;146:105-114.研究隨訪（年）抑郁癥累積患病率(%)05101540203525300510154020352530失眠無(wú)失眠P=0.0005失眠是否

總?cè)藬?shù)例數(shù)1372388776養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第30頁(yè)疲乏、睡眠問題是抑郁焦慮關(guān)鍵癥狀《中國(guó)抑郁障礙防治指南》多數(shù)抑郁患者都會(huì)有不一樣程度疲勞感且經(jīng)過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力疲勞感與睡眠問題相關(guān)養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第31頁(yè)Alzheimer’s病Parkinson’s病精神疾病中風(fēng)關(guān)節(jié)炎前列腺疾病心臟病反流性疾病消化性潰瘍呼吸疾病高血壓睡眠呼吸暫停不寧腿綜合征REM行為異常腎臟病糖尿病免疫性疾病

伴隨失眠軀體疾病夜尿癥

1.HolbrookAMetal.CanMedAssocJ.;162:216-220;2.LippmannSetal.SouthMedJ.;94:866-873;3.FryJM.In:RowlandLP,ed.Merritt’sNeurology.10thed.:839-846.4.KatzDA,McHorneyCA.ArchInternMed.1998;158:1099-1107.養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第32頁(yè)專題睡眠情況

依據(jù)詳細(xì)情況，可選擇以下檢驗(yàn)：睡眠問卷：匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表,阿森斯失眠量表睡眠多導(dǎo)儀(PSG)；屢次小睡潛伏試驗(yàn)（MSLT）；體動(dòng)統(tǒng)計(jì)儀（Actigraph）；焦慮抑郁量表養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第33頁(yè)不一樣類型失眠治療標(biāo)準(zhǔn)

急性失眠亞急性慢性鎮(zhèn)靜催眠藥藥品治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療尋找病因治療原發(fā)病+苯二氮卓類藥品非苯二氮卓類藥品唑吡坦,佐匹克隆,右佐匹克隆,養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第34頁(yè)將苯二氮卓類換為其它催眠藥品

苯二氮卓類藥品在逐步減量同時(shí)非苯二氮卓類藥品開始使用并逐步加至治療劑量苯二氮卓類藥品逐步換為非苯二氮卓類藥品苯二氮卓類藥品非苯二氮卓類藥品+苯二氮卓類藥品（逐步減量）非苯二氮卓類藥品2周左右養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第35頁(yè)帕羅西汀合并養(yǎng)血清腦顆粒治療慢性失眠伴發(fā)焦慮抑郁療效觀察36河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北省腦老化與認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)試驗(yàn)室顧平養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第36頁(yè)一、研究背景當(dāng)前慣用藥品：苯二氮類藥品（有藥品依賴、撤藥反應(yīng)及失眠反彈）、非苯二氮類藥品、抗抑郁藥、中醫(yī)等

養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第37頁(yè)一、研究背景帕羅西汀是選擇性羥色胺再攝取抑制劑，主要用于治療抑郁障礙和各種焦慮障礙。對(duì)于失眠伴焦慮抑郁癥狀含有改進(jìn)作用。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外文件報(bào)道對(duì)其是否能有效治療原發(fā)性失眠癥結(jié)論不一。

養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第38頁(yè)一、研究背景養(yǎng)血清腦顆粒是以當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、珍珠母、元胡為主要成份中藥制劑，養(yǎng)血安神，平肝潛陽(yáng)，主治血虛血瘀、肝陽(yáng)上亢所致各種失眠多夢(mèng)、頭暈、頭痛、心煩易怒等癥狀。養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第39頁(yè)二、研究目標(biāo)評(píng)定帕羅西汀合并養(yǎng)血清腦顆粒治療失眠癥伴發(fā)焦慮抑郁療效及安全性養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第40頁(yè)三、研究對(duì)象入選100例于年8月至年8月在我院門診主訴失眠患者，符合ICD-10失眠癥診療標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài).排除酒精和藥品依賴、嚴(yán)重心、肝、腎疾病、妊娠或哺期婦女及精神病患者。41PSQI>7分為睡眠質(zhì)量差；HAMD-24>8分，存在抑郁癥狀；HAMA-24>7分，存在焦慮癥狀

養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第41頁(yè)失眠癥診療標(biāo)準(zhǔn)ＩＣＤ-10精神與行為障礙分類。主訴或是入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；

這種睡眠紊亂每七天最少發(fā)生三次并連續(xù)一個(gè)月以上；日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠后果；

睡眠量和/或質(zhì)不滿意引發(fā)了顯著苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功效。

養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第42頁(yè)HAMD24HAMA24診療標(biāo)準(zhǔn)HAMD>24分有嚴(yán)重抑郁癥，17～24分必定有抑郁癥，7～16分可能有抑郁癥，<7分則沒有抑郁癥。HAMA>29分有嚴(yán)重焦慮，21～29分必定有顯著焦慮，14～20分必定有焦慮，7～13分可能有焦慮，<7分則沒有焦慮。養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第43頁(yè)三、研究對(duì)象男女平均年紀(jì)平均病程頭痛頭暈適用組29例21例50.8±11.8歲50.0±40.1月18例(36%)23例(46%)單用組28例22例52.7±10.6歲48.9±37.4月16例(32%)22例(44%)與單用組比較P>0.05養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第44頁(yè)三、研究對(duì)象

治療前兩組PSQI、HAMD、HAMA評(píng)分比較（x±s）

與單用組比較▲P>0.05HAMD評(píng)分HAMA評(píng)分PSQI評(píng)分適用組18.15±3.21▲16.80±4.56▲16.45±2.33▲單用組17.65±3.3114.10±4.1515.27±2.1045養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第45頁(yè)四、給藥方法帕羅西汀片：5mg/d，口服2天，假如無(wú)不適反應(yīng)，加至10mg/d，再口服2天，最終加至20mg/d，假如有口干等胃腸道癥狀，適當(dāng)延長(zhǎng)服用低劑量時(shí)間。適用組除服帕羅西汀片外，加用養(yǎng)血清腦顆粒4.0克，沖服，日三次。加用養(yǎng)血清腦顆?；颊呔梢幻嗅t(yī)主治醫(yī)師診療符合血虛證或肝風(fēng)內(nèi)旋證。不適用其它抗抑郁劑及抗精神病藥，嚴(yán)重失眠者給予羅拉西泮0.5mg/晚（連續(xù)使用不超出10天）。療程8周。46養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第46頁(yè)五、療效評(píng)定方法

癥狀評(píng)測(cè)指標(biāo)：1、采取PSQI對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。經(jīng)治療后PQSI評(píng)分<7分為痊愈；PQSI>7分且治療前后PQSI減分>4分為進(jìn)步；PQSI>7分且治療前后減分<4分為無(wú)效。2、采取HAMA-24、HAMD-24評(píng)測(cè)患者焦慮抑郁狀態(tài)。HAMD-24>8分，表明存在抑郁癥狀；HAMA-24>7分，表明存在焦慮癥狀。評(píng)測(cè)時(shí)間：在治療前及治療第2、8周末各評(píng)1次。47養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第47頁(yè)五、療效評(píng)定方法療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：采取HAMA、HAMD、PSQI減分率評(píng)價(jià)焦慮、抑郁、睡眠。減分率>75%為痊愈;50%—74%為顯著進(jìn)步;25%—49%為好轉(zhuǎn);<25%為無(wú)效。

治療后第2周末對(duì)伴發(fā)頭痛、頭暈癥狀進(jìn)行療效評(píng)測(cè)。癥狀完全消失——治愈;癥狀減輕>50%——有效;癥狀無(wú)改變或改進(jìn)不足50%——無(wú)效。

養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第48頁(yè)六、總體安全性評(píng)價(jià)方法治療前及治療第8周末：血壓檢驗(yàn)，血、尿常規(guī)、肝功效、心電圖檢驗(yàn)。采取癥狀量表(TESS)評(píng)定其不良反應(yīng)。將不良反應(yīng)分為4級(jí)：1=無(wú)，2=輕度不良反應(yīng)，可繼續(xù)用藥；3=中度不良反應(yīng)，藥品需減量或采取處理辦法，但可繼續(xù)用藥；4=重度，需停藥。49養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第49頁(yè)七、統(tǒng)計(jì)方法全部資料采取SPSS15.0測(cè)試版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，界定α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))，作對(duì)應(yīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，Mann-Whitney-U非參數(shù)檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。50養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第50頁(yè)結(jié)果51養(yǎng)血清腦臨床新進(jìn)展第51頁(yè)適用養(yǎng)血清腦顆?？焖俣行Ц倪M(jìn)患者焦慮情緒※☆與治療前比