中風病人的治療和護理專家講座

中風病人治療與護理主講人：陳玲中風病人的治療和護理第1頁中風概念中風是中醫(yī)學對急性腦血管疾病統(tǒng)稱，又稱腦卒中。腦血管疾病（CVD）是由各種病因使腦血管發(fā)生病變而造成腦功效缺損一組疾病總稱。是常見病和多發(fā)病，死亡率、致殘率均高。腦卒中是急性腦循環(huán)障礙快速造成不足或彌漫性腦功效缺損臨床事件。中風病人的治療和護理第2頁腦血管疾病分類依據(jù)神經(jīng)功效缺失時間分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中，前者指不足24小時者，后者為超出24小時者。依據(jù)病情嚴重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中。依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱為腦梗死，包含腦血栓形成和腦栓塞等；后者包含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。中風病人的治療和護理第3頁腦卒中病因血管壁病變，動脈粥樣硬化最常見，其次為動脈炎、先天性血管病、外傷等。心臟病和血流動力學改變，如高血壓、低血壓或血壓急劇波動、心功效障礙、心率失常等。血液成份和血液流變學改變，如白血病、嚴重貧血、紅細胞增多癥、血液粘固狀態(tài)改變、血液粘滯度異常等。其它，各種栓子（空氣、脂肪等）引發(fā)腦栓塞、腦血管痙攣、受壓和外傷等。中風病人的治療和護理第4頁腦卒中危險原因共有兩類原因，一類是無法干預原因，如高齡、性別、卒中家族史等。另一類是能夠干預，如高血壓、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作，是腦血管病發(fā)病最主要危險原因。中風病人的治療和護理第5頁腦梗死病人護理腦梗死(CI)即缺血性腦卒中，是腦血液供給障礙引發(fā)缺血、缺氧，造成不足腦組織缺血性壞死和腦軟化，約占全部腦卒中70%，臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓形成（CT）為腦血管疾病中最常見一個，是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化造成血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引發(fā)腦局部血流降低或供血中止，腦組織缺血缺氧造成軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀征。腦栓塞則是由各種栓子沿血液循環(huán)進入腦動脈，造成血流中止而引發(fā)對應供血區(qū)腦功效障礙。中風病人的治療和護理第6頁臨床表現(xiàn)一、腦血栓形成1、普通表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于50~60歲以上患有動脈粥樣硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。最初可有頭痛、頭昏、肢體麻木、無力等，約有四分之一病人曾有TIA史。常在平靜休息時發(fā)病，或睡眠中發(fā)生，于次晨起床時發(fā)覺不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情通常在1~2日到達高峰，病人意識清楚或有輕度意識障礙，生命體征普通無顯著改變。神經(jīng)系統(tǒng)體征視腦血管閉塞部位及梗死范圍而定，常見為各種類型偏癱、失語。2、臨床類型完全性卒中：神經(jīng)功效缺失癥狀體征較嚴重、較完全，進展較快速，常于6小時內(nèi)病情達高峰。進展性卒中：神經(jīng)功效缺失癥狀較輕，但呈漸進性加重，在48小時內(nèi)仍不停進展，直至出現(xiàn)較嚴重神經(jīng)功效缺損。中風病人的治療和護理第7頁可逆性缺血性神經(jīng)功效缺失：神經(jīng)功效缺失癥狀較輕，但連續(xù)存在，可在3周內(nèi)恢復。二、腦栓塞起病年紀不一，因多數(shù)與風濕性心臟病相關(guān)，所以發(fā)病年紀以中青年居多，冠心病引發(fā)者多為中老年。起病急驟是腦栓塞主要特征，在數(shù)秒或很短時間內(nèi)癥狀達高峰，常見癥狀為不足抽搐、偏盲、偏身感覺障礙、失語等，如有意識障礙亦較輕且很快恢復。嚴重者可突然昏迷、全身抽搐，因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死。中風病人的治療和護理第8頁輔助檢驗腦血栓形成病人應常規(guī)進行CT檢驗，發(fā)病24小時后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度梗死灶；MRI可清楚顯示梗死區(qū)；腦血管造影可發(fā)覺血管狹窄及閉塞部位。中風病人的治療和護理第9頁處理關(guān)鍵點急性卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥。因為應用溶栓藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療能夠取得很好療效，臨床超早期治療非常主要。(一)腦血栓形成1、急性期治療（1）超早期溶栓治療：腦血栓形成后，盡早恢復血供是“超早期”主要處理標準，“超早期”是指發(fā)病3~6小時以內(nèi)，經(jīng)CT證實無出血灶，應用溶栓藥品給予超早期溶栓治療。其目標是溶解血栓，快速恢復梗死區(qū)血流灌注，挽救還未完全死亡腦細胞，力爭超早期恢復腦血流。盡快使用溶栓藥是治療成功關(guān)鍵。

慣用溶栓藥有：尿激酶50~150萬IU；重組組織型纖溶酶原激活物一次用量0.9mg/kg:兩種藥品均可靜脈滴注或放射介入溶栓。因介入治療受到設(shè)備和技術(shù)限制，且費用較高，通常采取靜脈給藥。應用這類藥品應監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間等。中風病人的治療和護理第10頁（2）防治腦水腫：發(fā)病48小時至5日為腦水腫高峰期。腦水腫可加劇腦組織缺血、缺氧，造成腦組織壞死，應盡早防治。慣用20%甘露醇125~250ml快速靜滴，每6~8小時一次，還可使用速尿、10%白蛋白等。（3）血壓調(diào)控：缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，除非血壓過高可使用降壓藥，如卡托普利6.25~12.5mg含服，切忌過分降壓使腦灌注壓降低，造成腦缺血加劇。（4）腦保護治療:可經(jīng)過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。腦保護劑包含自由基去除劑（過氧化物歧化酶、維生素E和維生素C等）、阿片受體阻斷劑納洛酮、鈣通道阻斷劑、胞磷膽堿等；早期（<2小時）還可應用頭部亞低溫治療。（5）抗血小板治療：臨床試驗顯示,急性腦梗死病人發(fā)病48小時內(nèi)用阿司匹林可降低死亡率和復發(fā)率。（6）其它治療：為預防血栓進展等可短期應用抗凝治療；也可用巴曲酶和降纖酶等降纖藥品治療，抑制血栓形成；中藥制劑，如銀杏制劑、丹參、川芎嗪、三七、葛根等有活血化瘀作用。（7）組建卒中單元（SU）:中、重度病人均應進入SU治療，使病人得到及時、規(guī)范診療和治療，有效降低病死率和致殘率。中風病人的治療和護理第11頁2.康復治療：應早期進行，主要目標是促進神經(jīng)功效恢復，包含患肢運動和語言功效等訓練和康復治療，應從起病到恢復期，貫通于醫(yī)療和護理各個步驟和全過程。（二）腦栓塞

治療包含腦部病變及引發(fā)栓塞原發(fā)病兩方面，腦部病變治療與腦血栓相同；原發(fā)病治療在于根除栓子起源，預防腦栓塞復發(fā)。中風病人的治療和護理第12頁護理目標

病人能掌握各種運動鍛煉及語言康復訓練方法，軀體活動能力和語言表示能力逐步增強；預防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形；不發(fā)生誤吸、受傷、壓瘡等；情緒穩(wěn)定。中風病人的治療和護理第13頁護理辦法（一）普通護理1.體位中、重度病人均應安排在SU治療。病人宜采取平臥位，方便較多血液供給腦部，禁用冰袋等冷敷頭部以免血管收縮、血流降低而加重病情。2.飲食護理給予低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、飲水嗆咳時，可給予糊狀流食或半流食，小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼流質(zhì)飲食。3.生活護理幫助臥床病人完成日常生活（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便等），保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單，定時翻身，以免壓瘡發(fā)生。恢復期盡可能要求病人獨立完成生活自理活動，如勉勵病人用健側(cè)手進食、洗漱等，以促進病人自我照料能力和信心，恢復部分生活、工作能力。對有意識障礙和躁動不安病人，床周應加護欄，以防墜床；對步行困難、步態(tài)不穩(wěn)等運動障礙病人，地面應該保持干燥平整，以防跌倒；走道和衛(wèi)生間等病人活動場所均應設(shè)置扶手。中風病人的治療和護理第14頁（二）病情觀察

親密觀察病情改變，如病人再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重等，應該考慮是否為梗死灶擴大及合并顱內(nèi)出血，馬上匯報醫(yī)師。（三）用藥護理

護理人員應了解各類藥品作用、不良反應及注意事項。甘露醇用量過大、連續(xù)時間過長易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂，應注意尿常規(guī)及腎功檢驗；用溶栓、抗凝藥品時，嚴格注意藥品劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，注意觀察有沒有出血傾向，發(fā)覺皮疹、皮下瘀斑、牙齦出血等馬上匯報醫(yī)師處理；同時觀察應用溶栓藥后肢體功效障礙等癥狀恢復情況。（四）康復護理

在病情穩(wěn)定，心功效良好，無出血傾向時及早進行。普通是在發(fā)病1周后即開始。（五）心理護理

腦血栓形成因偏癱、失語、生活不能自理，經(jīng)常使病人產(chǎn)生自卑、消極心理，甚至變得性情急躁，好發(fā)脾氣，這么會血壓升高，病情加重。護理人員應主動關(guān)心病人，開導病人，同時囑家眷給予病人物質(zhì)和精神上支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病信心。（六）健康指導1.疾病知道指導向病人和家眷介紹腦血栓形成基本知識，說明主動治療原發(fā)病、去除誘因、養(yǎng)成良好生活習慣，是干預危險原因、預防腦血栓形成主要步驟。2.飲食指導飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素，忌煙、酒。3.適當鍛煉勉勵病人做力所能及家務(wù)，依據(jù)病情，適當參加體育鍛煉。4.注意安全老年人晨間睡醒時不要急于起床，最好平靜十分鐘后遲緩起床，以防直立性低血壓致腦血栓形成；體位變換時，動作要慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛；洗澡時間不宜過長；外出時要防摔倒，注意保暖，預防感冒。中風病人的治療和護理第15頁腦出血病人護理腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中10%~30%，病死率高、致殘率高。病因：

高血壓是腦出血最常見病因，多數(shù)是高血壓和腦動脈粥樣硬化同時并存。臨床表現(xiàn)：高血壓性腦出血以50~70歲左右高血壓病人最常見，冬春季易發(fā)。出血前多無預兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。多在活動和情緒激動、勞累、用力排便時驟然起病。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時到達高峰，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸，脈搏遲緩有力，顏面潮紅，全身大汗。中風病人的治療和護理第16頁臨床癥狀體征因出血部位及出血量不一樣而異，常見臨床類型及特點以下：1.基底節(jié)區(qū)出血

包含殼核出血、丘腦出血和尾狀核出血。其中殼核和丘腦是高血壓性腦出血兩個最常見部位，它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運動纖維、上行感覺纖維以及視輻射穿行其中，外殼（殼核）或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側(cè)運動、感覺功效障礙，因病變累及內(nèi)囊經(jīng)典病例可見三偏體征：病灶對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和雙眼對側(cè)同向性偏盲。累及優(yōu)勢半球時出現(xiàn)失語。大量出血時，臨床癥狀重，可出現(xiàn)意識障礙，也可引發(fā)腦疝甚至死亡。如嘔吐咖啡樣液體，多系丘腦下部障礙產(chǎn)生胃黏膜急性應激性潰瘍出血。尾狀核出血臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血相同，常無顯著偏癱和意識障礙。2.腦葉出血常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作較常見，昏迷較少見。其中頂葉出血較常見，可見偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙。3.腦橋出血小量出血表現(xiàn)交叉性偏癱或共濟失調(diào)性輕偏癱，雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，無意識障礙，恢復很好。大量出血（血腫>5ml），常破入第4腦室或向背側(cè)擴展至中腦，病人于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作，雙側(cè)瞳孔呈“針尖樣”和固定于正中位、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙等，多數(shù)在48小時內(nèi)死亡。4.小腦出血小腦齒狀核動脈破裂所致，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部猛烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識含糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體拙笨、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)、眼球震顫。大量出血可出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)等。5.原發(fā)性腦室出血較少見，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，可完全恢復。中風病人的治療和護理第17頁輔助檢驗1.CT檢驗頭部CT檢驗是臨床疑診腦出血首選檢驗。

2.MRI檢驗可發(fā)覺CT不能確定出血。中風病人的治療和護理第18頁處理關(guān)鍵點急性期治療主要標準是：預防再出血、控制腦水腫、減低顱內(nèi)壓、維持生命功效和防治并發(fā)癥。1.血壓緊急處理降壓不宜過快過低，以免影響腦血流量，造成腦梗死，普通將舒張壓降至100mmHg水平為宜。2.控制腦水腫腦出血后48小時腦水腫達高峰，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和造成腦疝。慣用20%甘露醇125~250ml快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完，每6~8小時一次；也可用10%復方甘油和速尿等。3.維持生命功效和防治并發(fā)癥保持水電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡，病人每日入液量按（尿量+500ml）計算。對感染、中樞性高熱等做對應處理。有消化道出血者可選取6-氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸。還可經(jīng)胃管鼻飼冰鹽水、云南白藥、氫氧化鋁凝膠等，近年來用奧美拉唑、巴曲酶等治療消化道出血效果很好。4.手術(shù)治療對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上者，均可考慮手術(shù)治療，如小腦減壓術(shù)、開顱血腫去除術(shù)及鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫去除術(shù)等。中風病人的治療和護理第19頁護理目標病人意識障礙程度逐步減輕或神志恢復正常；不發(fā)生腦疝、消化道出血、感染及壓瘡等并發(fā)癥；軀體活動能力、語言表示能力逐步恢復正常。中風病人的治療和護理第20頁護理辦法（一）普通護理1.休息與安全急性期應絕對臥床休息，抬高床頭15°~30°，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；側(cè)臥位，預防嘔吐物反流引發(fā)誤吸；頭置冰袋或冰帽，以降低腦細胞耗氧量；發(fā)病24~48小時內(nèi)防止搬動，保持環(huán)境平靜，嚴格限制探視，防止各種刺激，防止咳嗽和用力排便，進行各項護理操作，如翻身、吸痰、鼻飼、導尿等均需動作輕柔，以免加重出血。2.飲食護理禁食24~48小時，發(fā)病3日后，如不能進食者，鼻飼流質(zhì)，以確保營養(yǎng)供給。3.大小便護理便秘者可用緩瀉劑，排便時防止屏氣用力，以免顱內(nèi)低壓增高。尿潴留者，應及時導尿，留置導尿者用1：5000呋喃西林液膀胱沖洗，每日1~2次，預防泌尿系統(tǒng)感染。4.生活護理同腦血栓形成病人護理。中風病人的治療和護理第21頁(二)病情觀察1.腦疝觀察腦疝是腦出血主要死亡原因之一，所以應嚴密觀察神志、瞳孔和生命體征改變。如發(fā)覺煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進行性升高、脈搏加緊、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀時，應馬上與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，快速降低顱內(nèi)壓：①快速建立靜脈通路，按醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml。②快速去除嘔吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。③備好氣管切開包和腦室引流包。④防止引發(fā)顱內(nèi)壓增高各種原因（劇咳、打噴嚏、躁動、用力排便、大量輸液等）。2.上消化道出血觀察急性期還應注意觀察病人有沒有嘔血、便血，及時發(fā)覺有沒有發(fā)生消化道出血。每次鼻飼前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，應馬上幫助醫(yī)師處理。（三）用藥護理

遵醫(yī)囑快速給予脫水劑等藥品。甘露醇應在15~30分鐘內(nèi)滴完，注意預防藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)改變，尤其應注意有沒有低血鉀發(fā)生。（四）康復護理

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定48~72小時后，病人即應開始早期康復訓練，包含肢體功效康復訓練、語言功效康復訓練等。中風病人的治療和護理第22頁（五）心理護理

腦出血病人急性期后常因留有后遺癥，肢體功效和語言功效恢復慢，而易產(chǎn)生煩躁、抑郁情緒，從而影響治療、護理及病人生活質(zhì)量，所以應勉勵病人增強生活勇氣與信心，消除不良心理反應。在康復護理時首先要求病人到達心理康復，向病人及家眷說明早期鍛煉主要性，通知病人情緒穩(wěn)定后即盡早鍛煉，越早療效越好。告訴病人只要堅持功效鍛煉，許多癥狀體癥可在1~3年內(nèi)逐步改進，以免因心理壓力而影響腦功效恢復。（六）健康指導1.防止誘發(fā)原因通知病人防止情緒激動和不良刺激，勿用力大便。生活規(guī)律，確保充分睡眠，適當鍛煉，勞逸結(jié)合2.飲食指導飲食發(fā)清淡為主，多吃蔬菜和水果，戒煙、忌酒3.主動治療原發(fā)病如高血壓病、糖尿病、心臟病等；按醫(yī)囑服藥，將血壓控制在適當水平，以防腦出血再發(fā)。4.堅持康復訓練教會家眷相關(guān)護理知識和改進后遺癥方法，盡可能使病人做到日常生活自理，康復訓練時注意克服急于求成心理，做到循序漸進，持之以恒。中風病人的治療和護理第23頁蛛網(wǎng)膜下腔出血病人護理蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。SAH約占急性腦卒中10%，占出血性卒中20%。病因及發(fā)病機制

最常見病因是粟粒樣動脈瘤，約占75%，可能與遺傳和先天性發(fā)育缺點相關(guān)，其次有動靜脈畸形，約占10%。多見于青年人，當重體力勞動或情緒改變、血壓突然升高、酗酒時，腦表面及腦底部血管發(fā)生破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。病理生理血液流入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引發(fā)頭痛，顱內(nèi)容積增加使顱內(nèi)壓增高可加劇頭痛，同時還可造成玻璃體下視網(wǎng)膜出血，甚至發(fā)生腦疝。中風病人的治療和護理第24頁臨床表現(xiàn)

起病急驟，多在用力或情緒激動情況下誘發(fā)，表現(xiàn)為血壓急驟上升，粟粒樣動脈瘤破裂者多見于40~60歲，動靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病。突出表現(xiàn)是突發(fā)異常猛烈頭痛，可連續(xù)數(shù)日不變，2周后遲緩減輕，頭痛再發(fā)常提醒再次出血。出血常引發(fā)血壓急驟上升，最初2周內(nèi)腦膜刺激可引發(fā)體溫升高達39℃、短暫意識喪失、惡心、嘔吐、畏光、頸背或下肢疼痛。

因為血液積滯刺激腦膜及神經(jīng)根，常有頸項強直等腦膜刺激征，此為蛛網(wǎng)膜下腔出血最含有特征性體征。一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提醒該側(cè)動脈瘤破裂，少數(shù)病人可有短暫或持久不足神經(jīng)體征，如偏癱、偏盲或失語等，眼底檢驗可見玻璃體下片狀出血。

再出血是SAH主要急性并發(fā)癥，20%動脈瘤病人病后10~14日發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍；病后10~14日為遲發(fā)性腦血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘主要原因。中風病人的治療和護