中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀專家講座

《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持教授共識(shí)》解讀

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第1頁(yè)我國(guó)最新人口普查結(jié)果顯示老年人口總數(shù)居世界首位，其中≧60歲老年人有1.78億，占總?cè)丝诎俜直?3.28%，≧65歲百分比為8.87%。由此可見(jiàn)老年醫(yī)學(xué)全方面發(fā)展是滿足時(shí)代需要大事。中國(guó)住院患者中老年患者占1/3，其中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者靠近1/2，而接收營(yíng)養(yǎng)支持百分比不到1/4。營(yíng)養(yǎng)不良與許多臨床不良后果相關(guān)，體重指數(shù)（BMI）低老年人死亡率升高。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第2頁(yè)一、概念1、營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）是指經(jīng)消化道或各種靜脈路徑為患者提供較全方面營(yíng)養(yǎng)素，當(dāng)前臨床上包含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是指經(jīng)過(guò)消化道路徑為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)素，EN制劑按氮元素分為三大類：氨基酸類、短肽型、整蛋白型。依據(jù)給于EN方式不一樣，分為口服和管飼。3、經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（Oralnutritionsupplement，ONS）有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目標(biāo)，經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第3頁(yè)4、腸外營(yíng)養(yǎng)（perenteralnutrition，PN）是經(jīng)靜脈路徑為無(wú)法經(jīng)消化道攝取營(yíng)養(yǎng)不能滿足本身代謝需要患者，提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，以期維護(hù)器官功效，改進(jìn)患者結(jié)局。全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外取得營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。5、營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）因能量、蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)分，造成機(jī)體功效乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第4頁(yè)6、營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。通常為蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM）。7、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionrisk）因營(yíng)養(yǎng)原因?qū)颊吲R床結(jié)局（包含感染有并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生不利影響風(fēng)險(xiǎn)。8、惡病質(zhì)（cachexia）因饑餓或疾病造成嚴(yán)重機(jī)體耗竭狀態(tài)。在臨床中常見(jiàn)于疾病終末期，它可能給疾病臨床結(jié)局帶來(lái)不利影響。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第5頁(yè)二、老年人營(yíng)養(yǎng)不良主要原因

1、牙齒缺失咀嚼功效下降。2、腦功效下降等所致吞咽障礙。3、衰老和各種慢性疾病所致消化吸收不良，或消耗增加。4、環(huán)境社會(huì)原因以及錯(cuò)誤醫(yī)學(xué)宣傳。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第6頁(yè)三、老年人營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生理功效影響和危害1、對(duì)認(rèn)知影響

一些大規(guī)模流行病學(xué)研究發(fā)覺(jué)膳食質(zhì)量與精神損傷相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良是損害大腦生理功效。2、對(duì)肌肉功效影響營(yíng)養(yǎng)不良造成肌肉力量和持久力下降，肌肉丟失萎縮，易造成骨折。3、對(duì)心臟功效影響長(zhǎng)久和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良造成心肌損傷，包含心輸出量降低、心動(dòng)過(guò)緩解低血壓。缺乏礦物質(zhì)和電解質(zhì)紊亂可能會(huì)造成心律失常。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第7頁(yè)4、對(duì)腎功效影響營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引發(fā)腎血流速度和腎小球率過(guò)濾降低，濃縮尿和酸排泄負(fù)荷能力下降，同時(shí)排泄多出鹽和水負(fù)荷能力降低，細(xì)胞外液在身體成份中百分比增高，造成“饑餓性水腫”。5、對(duì)呼吸功效影響機(jī)體蛋白消耗超出20%就會(huì)影響到呼吸肌肉結(jié)構(gòu)和功效。肺換氣不足、不能有效地咳嗽以及對(duì)入侵細(xì)菌抵抗能力降低造成呼吸道感染增加。6、對(duì)胃腸道功效影響食物存在于腸腔是腸細(xì)胞更新主要刺激原因。急性和慢性食物缺乏對(duì)小腸最顯著影響是吸收面積降低。重度衰竭患者對(duì)脂肪、雙糖和葡萄糖吸收發(fā)生障礙，同時(shí)胃液、胰液和膽汁分泌降低，這些也與吸收不良相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良還損害腸道屏障功效。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第8頁(yè)7、對(duì)免疫系統(tǒng)影響營(yíng)養(yǎng)不良本身幾乎影響免疫防御系統(tǒng)全部方面，尤其是損害機(jī)體細(xì)胞免疫和對(duì)感染抵抗力。8、對(duì)創(chuàng)傷愈合影響營(yíng)養(yǎng)不良尤其是近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，造成外科手術(shù)患者創(chuàng)傷愈合過(guò)程延長(zhǎng)。低體質(zhì)指數(shù)、低體重以及食物攝入降低是發(fā)生褥瘡獨(dú)立危險(xiǎn)原因。9、生活質(zhì)量良好營(yíng)養(yǎng)情況促進(jìn)生活質(zhì)量，因?yàn)槭澄锉旧聿坏峁└泄俸蜕砩嫌鋹?，而且精神和生理健康也依賴與它。營(yíng)養(yǎng)不良后果包含進(jìn)行性生理、精神和社會(huì)障礙，以及輕易發(fā)生疾病和不良結(jié)局。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第9頁(yè)四、營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)體營(yíng)養(yǎng)支持小組（NutritionSupportTeam，NST）在老年患者多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)體組成中，老年病學(xué)教授發(fā)揮幫助組建、管理營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)體作用，營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、臨床藥師、物理康復(fù)師和護(hù)士作為團(tuán)體主要組員，外科、口腔科、精神科、心理醫(yī)學(xué)科等臨床專科醫(yī)師為管理團(tuán)體提供技術(shù)保障。NST主要工作目標(biāo)是為老年患者提供合理營(yíng)養(yǎng)支持，包含識(shí)別是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；制訂并完成合理營(yíng)養(yǎng)支持方案；檢測(cè)及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果等。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第10頁(yè)1、老年患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)由老年醫(yī)學(xué)教授為主體NST完成。2、NST能夠增加營(yíng)養(yǎng)支持處方正確執(zhí)行，降低并發(fā)癥發(fā)生，取得經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。3、NST工作范圍應(yīng)包含：規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持工作流程，包含制訂統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)支持指南和操作規(guī)范；負(fù)責(zé)對(duì)全院患者營(yíng)養(yǎng)會(huì)診；質(zhì)控營(yíng)養(yǎng)支持工作，包含對(duì)接收支持患者進(jìn)行嚴(yán)格試驗(yàn)室和臨床監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，處理并發(fā)癥；負(fù)擔(dān)營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)教育和培訓(xùn)；執(zhí)行家庭營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，提供營(yíng)養(yǎng)咨詢和心理咨詢；營(yíng)養(yǎng)隨訪。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第11頁(yè)五、老年患者營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定1、老年患者應(yīng)定時(shí)接收營(yíng)養(yǎng)篩查/評(píng)定。2、推薦老年患者使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF；住院患者可采取NRS。3、有營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)高危原因老年患者應(yīng)進(jìn)行全方面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并依此制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。4、結(jié)合臨床客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)定，可了解老年患者治療獲益程度。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第12頁(yè)六、老年患者EN支持（管飼）ENS是經(jīng)過(guò)消化通道路徑為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持方法，EN制劑按氮源分為三大類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。EN可口服和管飼給予，EN管飼路徑分為兩大類；一是無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃路徑放置導(dǎo)管，依據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，依據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，PEG）和外科手術(shù)下各種造口技術(shù)。應(yīng)依據(jù)老年患者生理和病理特點(diǎn)制訂合理營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第13頁(yè)1、有營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年患者是EN適應(yīng)癥。需要營(yíng)養(yǎng)支持且胃腸道功效正?；蚧菊＠夏昊颊?，EN首選。2、管飼對(duì)虛弱非疾病終端末期老年患者是有益，可改進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3、標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者EN。優(yōu)化脂肪酸配方長(zhǎng)久應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生。膳食纖維有利于管飼患者腸功效恢復(fù)。4、EN無(wú)法滿足老年患者能量需要（少于60%且超出七天）時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用PN。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第14頁(yè)5、鼻胃管適合用于較短時(shí)間（2-3周）接收EN老年患者；管飼時(shí)，頭部抬高30-45。能夠降低吸入性肺炎發(fā)生。6、接收腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間EN老年患者；提議術(shù)中放置空腸造瘺管。當(dāng)施行了近端胃腸道吻合后，經(jīng)過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行EN。7、需要長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)支持老年患者相比NGT（鼻胃管）更推薦使用PEG。老年患者EN營(yíng)養(yǎng)超出4周以上，推薦放置PEG。老年患者管飼能夠在PEG放置3小時(shí)后開(kāi)始。8、高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種路徑（如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或PEG）空腸置管技術(shù)。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第15頁(yè)七、老年患者EN支持（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）1、老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS可改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況，但不影響飲食攝入量。2、ONS可降低髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥。3、蛋白質(zhì)含量高ONS，可降低老年患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。4、ONS改進(jìn)老年癡呆癥患者營(yíng)養(yǎng)情況效果優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)教育。對(duì)早期和中度癡呆老年患者，可考慮ONS，以確保足夠能量和營(yíng)養(yǎng)素供給，促進(jìn)體重增加和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生和發(fā)展。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第16頁(yè)八、老年患者PN支持1、EN是營(yíng)養(yǎng)支持治療首選。當(dāng)EN不能滿足患者總熱量60%或有EN禁忌和不耐受時(shí)，應(yīng)選取PN。2、普通提議每日非蛋白能量供給為20-30Kcal/kg，蛋白質(zhì)供給為1.0－1.5g/kg。3、PN處方提議糖脂雙能源，脂肪百分比可適當(dāng)增加（不超出非蛋白熱卡50%）。藥理劑量魚(yú)油脂肪乳適合用于外科術(shù)后患者，可改進(jìn)臨床結(jié)局。危重癥患者也應(yīng)將魚(yú)油脂肪乳作為PN處方一部分。重視微營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第17頁(yè)4、對(duì)于危重癥或有特殊代謝需求老年患者，提議依據(jù)個(gè)體化PN處方配置“全合一”制劑；對(duì)病情穩(wěn)定尤其是實(shí)施家庭PN老年患者，考慮使用工業(yè)化“多腔袋”制劑，降低血流感染風(fēng)險(xiǎn)。5、不超出一周PN首選周靜脈輸注；PICC是較長(zhǎng)時(shí)間PN輸注路徑。6、當(dāng)老年患者經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3天以上或營(yíng)養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7-10天時(shí)應(yīng)及時(shí)給與腸外營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第18頁(yè)九、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理老年患者PN和EN并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。PN并發(fā)癥包含：置管并發(fā)癥、輸注路徑并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥等。按時(shí)間可分為急性和慢性并發(fā)癥。常見(jiàn)有血糖和電解質(zhì)紊亂、相關(guān)性肝病、腸功效障礙、代謝性骨病、過(guò)分喂養(yǎng)等。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第19頁(yè)1、老年患者PN首選外周靜脈路徑，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓需控制在900mOsmol/L以下，時(shí)間在10-14天以內(nèi)。2、只有在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)才進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無(wú)益處。3、常規(guī)監(jiān)測(cè)肝腎功效、血脂、血糖等代謝相關(guān)指標(biāo)。4、輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，應(yīng)確認(rèn)鼻腸管或鼻胃管位置，使用過(guò)程中如疑有移位，應(yīng)行影像學(xué)檢驗(yàn)確認(rèn)。5、經(jīng)胃管飼EN最初48小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量。管飼時(shí)抬高床頭30°-45°有益于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。6、對(duì)于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)老年患者，給予EN前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第20頁(yè)十、老年患者特殊疾病營(yíng)養(yǎng)支持

推薦意見(jiàn)（一）、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持1、對(duì)于中重度營(yíng)養(yǎng)不足老年患者，大手術(shù)前應(yīng)給予7--10天營(yíng)養(yǎng)支持。2、對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年患者，圍手術(shù)期接收單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。3、無(wú)特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃排空障礙老年患者，提議僅需麻醉前2小時(shí)禁水。4、因?yàn)槟c道耐受力有限，管飼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦采取輸注泵以較低滴速（10--20ml/h）開(kāi)始，可能需要5-7天才能到達(dá)目標(biāo)攝入量。5、對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征老年圍手術(shù)期患者，經(jīng)由腸內(nèi)路徑無(wú)法滿足能量需要（<60%熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。6、老年腹部手術(shù)患者，假如手術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)支持，推薦關(guān)腹前放置較細(xì)空腸造口管或鼻空腸管，術(shù)后早期給予EN。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第21頁(yè)（二）、肌肉降低癥營(yíng)養(yǎng)支持1、平衡蛋白質(zhì)和能量補(bǔ)充作為綜合治療一部分，可能對(duì)于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肌肉降低癥有效。2、腎功效正常者，老年人總蛋白推薦攝入量1.0-1.5g/kg/d，蛋白質(zhì)應(yīng)均勻分配到每餐中。3、高生物學(xué)價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)最少占1/2，富含亮氨酸口服氨基酸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充混合物有利于促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成。4、應(yīng)將補(bǔ)充維生素D納入輔助治療，以降低跌倒和骨折發(fā)生，維生素D補(bǔ)充劑量應(yīng)最少為700-1000IU/d。5、推薦進(jìn)行抗阻和有氧運(yùn)動(dòng)，每七天3次，每次20-30分鐘。6、短期抗阻運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)力量和步速，有氧運(yùn)動(dòng)可有效提升質(zhì)量生命年。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第22頁(yè)（三）、阿爾茨海默病1、AD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)每一個(gè)被診療AD患者，都應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定，尤其是體重檢測(cè)。2、綜合飲食與改進(jìn)生活習(xí)慣，補(bǔ)充各種維生素、聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥及膽堿酯酶抑制劑可改進(jìn)早期AD患者認(rèn)知功效。3、早期AD患者若發(fā)覺(jué)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)行ONS。其包含：日常飲食之外額外增加口服營(yíng)養(yǎng)制劑。4、晚期無(wú)法進(jìn)食AD患者，可視詳細(xì)情況考慮管飼喂養(yǎng)，有條件可采取PEG。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第23頁(yè)（四）、老年壓瘡1、營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因。2、老年患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)該警覺(jué)壓瘡發(fā)生。3、改進(jìn)老年病人重度營(yíng)養(yǎng)不良能幫助促進(jìn)壓瘡愈合。4、及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)防壓瘡發(fā)生有益。5、應(yīng)用高蛋白質(zhì)含量整蛋白EN制劑對(duì)壓瘡傷口愈合有利。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)解讀第24頁(yè)(五)、老年惡性腫瘤1、腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，首選EN。2