中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南專家講座

年版中國(guó)良性前列腺

增生癥診治指南解讀

中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第1頁(yè)主要內(nèi)容基本知識(shí)良性前列腺增生臨床進(jìn)展良性前列腺增生診療良性前列腺增生治療良性前列腺增生隨訪中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第2頁(yè)

前列腺是男性特有腺體，前列腺位于膀胱下面，包繞著連接膀胱近端尿道。正常前列腺重量<20g，臨床描述為“栗子大小”。前列腺解剖基本知識(shí)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第3頁(yè)

是引發(fā)中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)一個(gè)良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上前列腺間質(zhì)和腺體成份增生、解剖學(xué)上前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀為主臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上膀胱出口梗阻。11-正常前列腺腺體2-增生前列腺腺體3-狹窄尿道基本知識(shí)良性前列腺增生概念（BPH）1.那彥群等，《中國(guó)泌尿外科疾病診療和治療指南》版第一卷正常前列腺增生前列腺壓迫尿道中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第4頁(yè)下尿路癥狀臨床意義儲(chǔ)尿期癥狀排尿期癥狀逼尿肌機(jī)制尿道機(jī)制梗阻機(jī)制逼尿肌機(jī)制提醒老年男性出現(xiàn)癥狀，不但僅與前列腺增生相關(guān)!基本知識(shí)下尿路癥狀病理生理中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第5頁(yè)儲(chǔ)尿期、排尿期基本特征儲(chǔ)尿期正常儲(chǔ)尿期基本特征：膀胱內(nèi)壓一直≤20cmH2O(臥位)，無(wú)逼尿肌收縮。膀胱容量及感覺(jué)正常。正常男性成年人膀胱容量≥350ml，女性≥400ml。尿道內(nèi)壓力一直大于膀胱內(nèi)壓力。腹壓增加，尿道壓也同時(shí)增加。排尿期

正常排尿期基本特征：膀胱內(nèi)壓快速上升；尿道壓下降；膀胱壓一直大于尿道壓；逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)活動(dòng)：排尿期隨逼尿肌收縮和膀胱壓力升高，尿道括約肌呈舒張反應(yīng)。中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第6頁(yè)主要內(nèi)容基本知識(shí)良性前列腺增生臨床進(jìn)展良性前列腺增生診療良性前列腺增生治療良性前列腺增生隨訪中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第7頁(yè)進(jìn)展性高發(fā)性影響生活質(zhì)量為什么要關(guān)注良性前列腺增生？中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第8頁(yè)進(jìn)展性定義

BPH是一個(gè)遲緩進(jìn)展良性疾病，伴隨年紀(jì)增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)并發(fā)癥。

進(jìn)展性內(nèi)容包含：下尿路癥狀加重而造成患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、重復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功效損害等，接收外科治療是疾病進(jìn)展最終表現(xiàn)形式。中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第9頁(yè)進(jìn)展性評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容下尿路癥狀加重主要經(jīng)過(guò)IPSS評(píng)分方法來(lái)評(píng)價(jià)，BPH患者評(píng)分逐年增加，年平均增幅０．２９～２分不等。最大尿流率進(jìn)行性下降尿流率是評(píng)判進(jìn)展性客觀指標(biāo)之一，但其對(duì)膀胱頸部出口梗阻診療缺乏特異性。試驗(yàn)研究：全部年紀(jì)組患者最大尿流率呈連續(xù)下降，年均降２％相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生急性尿潴留、重復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功效損害為進(jìn)展主要表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功效損害為主要指標(biāo)。手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)加大、手術(shù)幾率升高是進(jìn)展性標(biāo)志。急性尿潴留是手術(shù)治療首要原因。中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第10頁(yè)年紀(jì)是BPH臨床進(jìn)展高危原因研究表明:BPH患者AUR及需要手術(shù)發(fā)生率伴隨年紀(jì)增加而升高。OlmstedCounty研究發(fā)覺(jué)：70-79歲年紀(jì)段AUR發(fā)生率比40-49歲年紀(jì)段高7.9倍，≥70歲年紀(jì)者需要接收經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療為10.9/1000人年，而40-49歲年紀(jì)段則僅有0.3/1000人年。中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第11頁(yè)前列腺體積（PV）

是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子相對(duì)危險(xiǎn)度基線前列腺體積(ml)基線前列腺體積增大，患者發(fā)生AUR相對(duì)危險(xiǎn)度↑3參考資料3.JacobsenSJ,JacobsonDJ,GimnanCJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JVrd.1997;158(2):481-7.中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第12頁(yè)控制PSA組（n=1513）基線PSA血清前列腺特異性抗原（PSA）

是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子4４年自發(fā)性ＡＵＲ發(fā)生率（％）參考文件4.RoehrbornCG,McConnellJD,LieberM,etal.

Serumprostate-specificantigenconcentrationisapowerfulpredictorofacuteurinaryretentionandneedforsurgeryinmenwithclinicalbenignprostatichyperplasia.PLESSStudyGroup.Urology.1999;53(3):473-80.中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第13頁(yè)良性前列腺增生高發(fā)性青春期至30歲，前列腺增加較快，可每年增加1.6g；31~90歲每年增加0.4g50歲以上男性約有50%患BPH80歲以上患病者到達(dá)80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常見(jiàn)疾病之一中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第14頁(yè)良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量受累患者百分比27.1%32.4%34.7%29.9%05101520253035不去無(wú)廁所地方缺乏睡眠睡前限制飲水出行前限制飲水中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第15頁(yè)主要內(nèi)容基本知識(shí)良性前列腺增生臨床進(jìn)展良性前列腺增生診療良性前列腺增生治療良性前列腺增生隨訪中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第16頁(yè)診療依據(jù)

總表初始評(píng)定病史問(wèn)詢推薦癥狀、既往史、IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分QOL體格檢驗(yàn)推薦直腸指診、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）尿常規(guī)推薦是否血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等血清PSA推薦前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺……PSA都↑超聲檢驗(yàn)推薦前列腺大小、形態(tài)、異?；芈暋蛄髀释扑]最大尿流率、平均尿流率。依據(jù)初始評(píng)定結(jié)果，部分患者需要深入檢驗(yàn)排尿日志可選擇可判別夜間多尿和飲水過(guò)量。血肌酐可選擇疑腎功效不全時(shí)，提議檢驗(yàn)。靜脈尿路造影可選擇疑腎積水、輸尿管擴(kuò)張、結(jié)石，可查尿道造影可選擇疑尿道狹窄時(shí)，可查尿動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)可選擇對(duì)膀胱出口梗阻查因，評(píng)定膀胱功效尿道膀胱鏡可選擇疑合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位，可查不推薦檢驗(yàn)項(xiàng)目CT,MRI不推薦費(fèi)用高，普通不提議檢驗(yàn)。（重點(diǎn)介紹）中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第17頁(yè)下尿路癥狀特點(diǎn)、連續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀；手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史；既往史和性傳輸疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；藥品史，可了解患者當(dāng)前或近期是否服用了影響膀胱出口功效藥品；患者普通情況；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分：病史問(wèn)詢（７個(gè)方面）I-PSS評(píng)分范圍是0～35分輕度癥狀:0～7分中度癥狀:8～19分重度癥狀:20～35分中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第18頁(yè)國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分表

在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？無(wú)在五次中癥狀評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？0123452.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí)？0123453.是否曾經(jīng)有間斷性排尿？0123454.是否有排尿不能等候現(xiàn)象（憋尿困難）？0123455.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象？0123456.是否需要用力及使勁才能開(kāi)始排尿？0123457.從入睡到早起普通需要起來(lái)排尿幾次？沒(méi)有1次2次3次4次5次012345癥狀總評(píng)分=中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第19頁(yè)生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）：０～６分，是了解患者對(duì)其當(dāng)前下尿路癥狀水平伴隨其一生主觀感受，是否能夠忍受，所以叫困擾評(píng)分。

高興滿意大致滿意

還能夠不太滿意

苦惱很糟假如在您今后生活中一直伴有現(xiàn)在排尿癥狀,您認(rèn)為怎樣？0123456生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)=

生活質(zhì)量指數(shù)QOL評(píng)分表中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第20頁(yè)直腸指診：在排空膀胱后檢驗(yàn)，可觸到增大前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。（指診為判別良惡性提供依據(jù)）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)（包含運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）體格檢驗(yàn)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第21頁(yè)尿常規(guī)：能夠確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也能夠影響血清PSA值。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH相關(guān)性為0.3ng/ml,與前列腺癌為3.5ng/ml。PSA能夠作為前列腺穿刺活檢指征。普通臨床分界點(diǎn)PSA≥４ng/ml。作為一項(xiàng)危險(xiǎn)原因能夠預(yù)測(cè)BPH臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法選擇?；?yàn)檢驗(yàn)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第22頁(yè)了解內(nèi)容：前列腺形態(tài)、大小、有沒(méi)有異常回聲、突入膀胱程度，以及殘余尿量。經(jīng)直腸B超：能夠準(zhǔn)確測(cè)定前列腺體積。經(jīng)腹部B超：能夠了解泌尿系統(tǒng)有沒(méi)有積水、擴(kuò)張、結(jié)石或站位性病變。B超檢驗(yàn)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第23頁(yè)最大尿流率（Qmax）：更主要。但不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。因?yàn)榇嬖诤艽髠€(gè)體差異，且有容量依賴性，因而尿量在150-200ml時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)較準(zhǔn)確。平均尿流率(averageflowrate,Qave)尿流率檢驗(yàn)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第24頁(yè)男女正常排尿尿流曲線圖中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第25頁(yè)診療方法小結(jié)凡50歲以上男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、尿不盡等癥狀應(yīng)考慮有前列腺增生可能。既往史：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌枨?、尿道手術(shù)與外傷。近期有沒(méi)有應(yīng)用影響膀胱功效藥品，如丁溴東茛菪堿等

直腸指診是簡(jiǎn)單而有價(jià)值診療方法尿常規(guī),PSA（判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥）及B超等

總體依照前述評(píng)定步驟進(jìn)行診療。中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第26頁(yè)前列腺增生前列腺癌病理發(fā)生于移形帶多發(fā)生于外周帶臨床表現(xiàn)夜尿增多、尿頻、排尿困難、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀多無(wú)顯著臨床癥狀；癌轉(zhuǎn)移可引發(fā)骨痛、病理性骨折等；晚期有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難等診療直腸指檢：觸到增大前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失直腸指檢：可觸到前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬PSA升高判別診療——良惡性判別中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第27頁(yè)急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室，膀胱結(jié)石腎積水血尿腎功效衰竭痔瘡疝氣如不及時(shí)治療/治療不妥，可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第28頁(yè)主要內(nèi)容基本知識(shí)良性前列腺增生臨床進(jìn)展良性前列腺增生診療良性前列腺增生治療良性前列腺增生隨訪中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第29頁(yè)縮小前列腺體積緩解癥狀,減輕梗阻預(yù)防遠(yuǎn)期合并癥發(fā)生治療目標(biāo)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第30頁(yè)患者教育生活方式指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo)隨訪是接收觀察等候BPH患者主要臨床過(guò)程

癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（ＩＰＳＳ評(píng)分≤７）患者，以及中度以上癥狀（ＩＰＳＳ評(píng)分≥８）同時(shí)生活質(zhì)量還未受到顯著影響患者能夠采取觀察等候。等候觀察≠放任自流適應(yīng)證內(nèi)容（一）等候觀察中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第31頁(yè)5

-還原酶抑制劑受體阻滯劑

短期目標(biāo)：緩解患者下尿路癥狀。長(zhǎng)久目標(biāo)：緩解疾病臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥發(fā)生?？傮w目標(biāo)：在降低藥品治療副作用同時(shí)保持患者較高生活質(zhì)量。（二）藥品治療中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第32頁(yè)作用受體阻滯劑是經(jīng)過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面腎上腺素能受體，松弛平滑肌，到達(dá)緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻作用。受體阻滯劑概述分類選擇性α1受體阻滯劑，如：特拉唑嗪2mg/日高選擇性α1受體阻滯劑，如：鹽酸坦索羅辛0.2mg/日

α-受體阻滯劑治療后48小時(shí)后即可出現(xiàn)癥狀改進(jìn)，但采取IPSS評(píng)

估癥狀改進(jìn)應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α受體阻滯劑1個(gè)月

無(wú)顯著癥狀改進(jìn)則不應(yīng)繼續(xù)使用。中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第33頁(yè)頭暈頭痛無(wú)力、困倦體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者）逆行射精受體阻滯劑副作用中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第34頁(yè)針對(duì)疾病進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目標(biāo)是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程睪酮雙氫睪酮↓5

還原酶縮小BPH患者前列腺體積

降低BPH患者膀胱出口梗阻靜力性原因緩解BPH患者下尿路癥狀改進(jìn)排尿困難5

-還原酶抑制劑(保列治)機(jī)理預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第35頁(yè)作用5-還原酶抑制劑經(jīng)過(guò)抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺雙氫睪酮含量，到達(dá)縮小前列腺體積、改進(jìn)排尿困難治療目標(biāo)。推薦意見(jiàn)：非那雄胺適合用于治療前列腺增大辦下尿路癥狀BPH患者。對(duì)于含有BPH臨床進(jìn)展高危性患者，非那雄胺可用于防治BPH臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留應(yīng)結(jié)接收手術(shù)治療。非那雄胺是唯一被新指南推薦5-還原酶抑制劑

應(yīng)通知患者如不接收治療可能出現(xiàn)BPH臨川進(jìn)展危險(xiǎn)，同時(shí)也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來(lái)副作用和較長(zhǎng)療程。5-還原酶抑制劑中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第36頁(yè)定義：聯(lián)合治療適指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。推薦意見(jiàn)：聯(lián)合治療適合用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大患者更適合聯(lián)合治療。聯(lián)合治療中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第37頁(yè)對(duì)部分患者能夠暫時(shí)緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚當(dāng)前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)各國(guó)（美國(guó)、歐洲、中國(guó)等）診治指南均不推薦植物類藥品：通尿靈、舍尼通、前列康、隆閉舒等

植物藥中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第38頁(yè)BPH診治指南中藥品治療伎倆推薦意見(jiàn)

治療伎倆推薦程度觀察等候：輕度患者，或中度以上但不影響生活質(zhì)量患者

推薦藥品治療

α受體阻滯劑

坦索羅辛推薦多沙唑嗪推薦特拉唑嗪推薦萘哌地爾

可選擇

5α還原酶抑制劑：非那雄胺推薦依立雄胺(僅中國(guó)上市)推薦

聯(lián)合治療：含有臨床進(jìn)展高危性患者愈加適合

α受體阻滯劑+5α還原酶抑制劑推薦

中藥與植物制劑

需要更多循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第39頁(yè)常規(guī)手術(shù)：包含經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）（當(dāng)前為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”）、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。激光治療：經(jīng)過(guò)組織氣化或凝固性壞死后遲發(fā)性組織脫落到達(dá)解除梗阻目標(biāo)。療效必定方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。其它治療：前列腺支架、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)等。（三）外科治療中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第40頁(yè)主要內(nèi)容基本知識(shí)良性前列腺增生臨床進(jìn)展良性前列腺增生診療良性前列腺增生治療良性前列腺增生隨訪中國(guó)良性前列腺增生癥防治指南第41頁(yè)觀察等候在患者癥狀沒(méi)有加劇，