臨床麻醉的十個棘手問題的處置專家講座

臨床麻醉十個棘手問題處理臨床麻醉的十個棘手問題的處置第1頁一.肺水腫處理肺水腫系指肺毛細血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成肺氣體彌散障礙，引發(fā)呼吸困難及泡沫樣痰（無色或粉紅色粘液），其基本生理功效紊亂為體液從肺毛細血管滲出速度超出了肺淋巴管所能吸收速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第2頁病因液體過多，輸液過多或過快，機體水排出障礙，水中毒。高齡（＞70）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功效不全。非心源性原因：1氣道梗阻：上呼吸道梗阻2過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥品所致3神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷.腦血管意外.腦腫瘤等.中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮.4肺復(fù)張性,快速大量排除胸腔積液或氣胸.臨床麻醉的十個棘手問題的處置第3頁病因敗血癥.嚴重革蘭陰性桿菌感染.心源性原因:二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功效下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰.返流誤吸多臟器功效衰竭藥品原因:琥珀膽堿,嗎啡,升壓藥過量,吸入不純氧化亞氮,新斯明和β受體阻滯劑應(yīng)用不妥手術(shù)原因:腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等.血漿膠體滲透壓下降:如低蛋白血癥.臨床麻醉的十個棘手問題的處置第4頁臨床征象低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺.粉紅色泡沫樣痰胸悶,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難.吸氣壓力增大.兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,充滿濕羅音.早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期則PaO2及PaCO2顯著下降，pH降低，常呈混合性酸中毒。嚴重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細弱，血壓顯著下降呈休克表現(xiàn)。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第5頁緊急處理糾正缺氧：1.面罩純氧吸入。2.保持呼吸道通暢，去除氣道水腫液。3.去泡劑：75%--95%酒精霧化吸入（氧流量每分鐘4--6L)4.充分鎮(zhèn)靜，降低氧耗：嗎啡5--10mg靜脈注射，或安定5—10mg靜脈注射。5.自主呼吸者使用CPAP，必要時氣管插管機械通氣。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第6頁緊急處理減輕心臟負荷：1.嚴格控制輸液量。2.頭高足低位或坐位。3.快速利尿：速尿20—40mg靜脈注射，或利尿酸鈉25--50mg靜脈注射。4.兩腿下垂或肢體交替上止血帶，止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第7頁緊急處理改進肺毛細血管通透性：1.氫化可松100--200mg或地塞米松5--10mg靜脈注射。2.抗組胺藥如異丙嗪25—50mg或苯海拉明50mg靜脈注射。3.維生素C1—5g靜脈注射。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第8頁緊急處理加強心臟收縮力藥品：1.西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml靜脈遲緩注射。2.毒毛花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml靜脈遲緩注射。3.必要時上述藥品4--12h重復(fù)一次。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第9頁緊急處理降低肺循環(huán)阻力：1.氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml靜脈遲緩注射。2.甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml靜脈遲緩注射或甲磺酸酚妥拉明0--20mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘0.3mg。3.東莨菪堿0.01--0.1mg|kg.靜脈注射。4.硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5—5ug|kg,靜脈滴注。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第10頁后續(xù)處理去除病因，控制感染，注意熱量補充，維持水電解質(zhì)平衡?；仡櫃z驗圍術(shù)期液體平衡和腎功效。非心源性可由以下原因所致：氣道梗阻，過敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功效衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。心源性應(yīng)深入檢驗：超聲心動圖，心肌酶譜，胸部X線檢驗。送ICU進行監(jiān)護治療。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第11頁二.肺栓塞處理由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，引發(fā)右心室后負荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞病死率占各種急性死亡病例7%--14%，其中90%以上來自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達35%。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第12頁病因深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動者。癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞起源。妊娠及分娩，羊水栓塞。肥胖，年紀＞40，靜脈曲張及術(shù)后長久臥床。近期手術(shù)和血栓栓塞史?？諝馑ㄈ?。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第13頁臨床征象臨床癥狀輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作急緩程度，病情輕重差異很大。1.輕度：癥狀輕微或無癥狀。2.中度：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。3.重度：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第14頁臨床征象心臟功效及心音改變：可出現(xiàn)心動過速，房性早搏，室性早搏，心房顫動及ST-T改變，頸靜脈怒張，肺動脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進等。肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液PaO2＜80mmHg，肺泡氣動脈血氧分壓差，PaCO2多正?；虻陀谡！Ｐ夭縓線檢驗：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動脈擴張，肺動脈段膨出。肺動脈造影：證實栓子存在。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第15頁緊急處理純氧吸入。鎮(zhèn)痛：猛烈胸痛者靜脈注射哌替啶50—100mg或罌粟堿30—60mg.對癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭0.4mg或毒毛花苷K0.125—0.25mg稀釋后靜脈注射，6--8h后可重復(fù)一次。休克時可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥品。解除血管痙攣：阿托品0.5—1mg或氨茶堿0.25—0.5g稀釋后遲緩靜脈注射。酚妥拉明10mg稀釋成250ml后遲緩靜脈滴注，地塞米松10--20mg靜脈注射。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第16頁緊急處理抗凝治療：肝素，負荷量150u|kg,維持量1000--u|h,使部分凝血活酶時間（aPTT),到達對照值1.5—2.5倍，凝血時間為正常2—2.5倍。溶栓治療：1.鏈激酶負荷量25萬u（靜脈滴注30min），維持量10萬u|h（12—48h）。2.尿激酶負荷量4000u|kg(30min),維持量4000u|h(12—48h).臨床麻醉的十個棘手問題的處置第17頁緊急處理手術(shù)治療：阻斷下腔靜脈以預(yù)防深靜脈血栓引發(fā)肺栓塞，肺栓子摘除術(shù)。維持循環(huán)功效穩(wěn)定。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第18頁三.喉痙攣處理喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而造成病人出現(xiàn)不一樣程度呼吸困難甚至完全性呼吸道梗阻。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第19頁病因氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時對喉部產(chǎn)生刺激。氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐，返流胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。手術(shù)操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴肛手術(shù)，擴張尿道，牽拉內(nèi)臟等。搬動病人。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第20頁病因藥品：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及一些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。缺氧，二氧化碳蓄積。麻醉環(huán)路故障。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第21頁臨床征象吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。吸氣用力增加，氣管拖拽。胸腹運動矛盾分度：1.輕度：吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無顯著通氣障礙。2.中度：吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。3.重度：含有強烈呼吸動作,但氣道靠近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第22頁預(yù)防術(shù)前給予足量抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。及時去除呼吸道分泌物、血液等。防止淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第23頁緊急處理面罩加壓純氧吸入。輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。馬上停頓一切刺激和手術(shù)操作。馬上請求他人幫助處理。加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,慣用方法為.靜脈注射誘導劑量20%或增加吸入麻醉藥濃度。暴露并去除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。對重度喉痙攣,緊急情況下可采取l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第24頁緊急處理對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。面罩氣道連續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。已放置氣管導管,但又難以改進通氣者,其原因可能為.導管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等。氣管導管遠端梗阻者：經(jīng)氣管導管插入管芯使其經(jīng)過遠端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采取單側(cè)肺通氣馬上更換氣管導管。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第25頁后續(xù)處理訪視病人。證實氣道是否完全通暢。排除肺誤吸。排除梗阻后肺水腫。向病人及家眷作必要解釋,并通知以后麻醉醫(yī)師。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第26頁四.返流誤吸處理返流指因為賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔現(xiàn)象。誤吸指因為病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見,因為是-種"無聲"動作,不易被發(fā)覺,更易發(fā)生誤吸,最常見于麻醉誘導和清醒期以及牽拉腹腔臟器時。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第27頁病因藥品：抗膽堿藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,硫噴妥鈉和恩氟烷等。面罩加壓給氧,氣體進入胃內(nèi)。妊娠,飽胃急癥,消化道梗阻如幽門梗阻、腸梗阻等。術(shù)前放置胃管。手術(shù)操作牽拉胃腸道。低血壓。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第28頁臨床征象嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。缺氧.發(fā)紺,用普通原因不能解釋乏氧及高碳酸血癥。吸人性肺炎.當胃液內(nèi)<2.5、誤吸量>25ml時更為嚴重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。喉痙攣,支氣管痙攣。通氣不足,氣道梗阻。肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。血壓下降,甚至心跳驟停。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第29頁預(yù)防飽胃病人術(shù)前放置胃管,誘導前盡可能將胃內(nèi)容物吸盡。擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食6～8h,小兒禁食4～6h。術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,靜脈注射。組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。清醒時氣管插管。快速誘導插管時采取頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,馬上將氣管導管套囊充氣,再松開手指。減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥品,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第30頁緊急處理停頓手術(shù)操作。凋整體位:頭低側(cè)臥位。保持呼吸道通暢:清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物.支氣管吸引或沖洗.經(jīng)氣管導管插入細導管.Ih此注人無菌生理鹽水l0～20ml后,馬上吸出和給氧,重復(fù)屢次直至吸出鹽水為無色透明為止。純氧吸入。加深麻醉:預(yù)防誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第31頁緊急處理面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟骨加壓。環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。藥品:氨茶堿0.25g+葡萄糖浴液20ml遲緩靜脈注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,靜脈注射。纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。保留氣管導管回麻醉恢復(fù)室或ⅠC∪。喉痙攣和支氣管痙攣處理。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第32頁后續(xù)處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機械通氣.氣道內(nèi)負壓吸引及清洗,調(diào)整最正確吸入氧氣濃度(FiＯ2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。必要時使用支氣管擴張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸力、,每4h-次。胸部X線檢驗,血氣分析。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第33頁后續(xù)處理氣管導管拔管指征:1.FiＯ2<0.5,SpＯ2>95%。2.心率每分鐘在60～l00次。3.呼吸頻率每分鐘〈25次。4.無支氣管痙攣和發(fā)燒等。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第34頁后續(xù)處理拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。若病情不穩(wěn)定或SPO2<90%,應(yīng)保留氣管導管行機械通氣。如病人有連續(xù)性低氧血癥應(yīng)考慮使用PEEP、支氣管擴張藥和正性肌力藥品。向病人及家眷做必要解釋。天天訪視和評定病人。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第35頁五.麻醉后清醒延遲手術(shù)結(jié)束時，病人能清醒，對刺激可用言語或行為作出有思維回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)指針。若全身麻醉后>2h，意識仍未恢復(fù)，即可認為是麻醉清醒延遲（delayofrecovery）。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第36頁病因麻醉藥品過量：包含單位時間內(nèi)過量、總量過大以及病人個體差異過大，麻醉藥品相對過量。肝功效障礙時藥品代謝減慢、腎功效障礙則藥品排泄延遲和個體差異造成麻醉耐受性差等，均可造成麻醉藥品相對過量。低氧血癥。低血壓：對伴有動脈硬化高血壓病人，術(shù)中較長時間低血壓。吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當PaO2<7.98kp或SaO2<75%時，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識障礙。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第37頁病因貧血：若術(shù)中失血量較多、Hb<20—50g/L，可出現(xiàn)意識障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧能力雖較強，但術(shù)后清醒延遲。糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：誤用過量胰島素、潛在胰島細胞瘤所致低血糖等。小兒血糖<2.78mmol/L出現(xiàn)昏迷；成人<2.2mmol/L出現(xiàn)意識不清。糖尿病酮癥昏迷：發(fā)生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足情況下，血糖16.65—27.76mmol/L,尿糖及尿酮體呈陽性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)協(xié)力降低。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第38頁病因非酮癥性高滲性糖尿病昏迷。嚴重水、電解質(zhì)紊亂：血鈉>160mmol/L或血鈉<100mmol/L,均可引發(fā)意識不清。血鉀<2mmol/L并發(fā)心律失常。血鎂<2mmol/L也可造成意識障礙。腦疾患：顱腦手術(shù)對中樞刺激，腦水腫，腦血管意外等。腎上腺皮質(zhì)功效減退：如病理性垂體功效減退、粘液性水腫以及醫(yī)源性原因等。機體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第39頁預(yù)防全方面了解麻醉藥品藥理特征：起效時間、作用時間、半衰期、代謝方式等。合理調(diào)整麻醉停藥時間：依據(jù)病人情況、手術(shù)時間、藥品作用特點和藥品相互等選擇或終止藥品。麻醉期間防止低氧血癥。預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第40頁緊急處理加強監(jiān)測，充分給氧，保持呼吸道通暢和血流動力學穩(wěn)定。拮抗藥應(yīng)用：1.特異性拮抗藥品：麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗可用納洛酮0.4mg靜脈注射，呼吸恢復(fù)后半小時再肌肉注射半量，小兒5—10ug/kg靜脈注射。烯丙嗎啡5—15mg(與嗎啡可劑量比為1:3—4)。2.巴比妥類：派醋甲酯（利他林）30—50mg遲緩靜脈注射或貝美格（美解眠）50mg稀釋后遲緩靜脈注射。3.苯二氮卓類：氟嗎西尼0.2mg靜脈注射，以后0.1mg/min,直到病人清醒，或總量可達1mg。4.非去極化肌松藥：新斯明1—2mg加阿托品0.5mg—1mg靜脈注射；吡啶斯明0.15—0.25mg/kg加阿托品0.005--0.01mg/kg。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第41頁緊急處理非特異性拮抗藥：嗎苯派酮0.4mg遲緩靜脈注射，必要時可重復(fù)用量0.2mg;安茶堿0.25—0.5g稀釋20ml后遲緩靜脈注射。糾正代謝紊亂。處理腦部并發(fā)癥。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第42頁六.氣管插管(心血管)反應(yīng)處理氣管插管(心血管)反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜感受器,引發(fā)體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加(去甲腎上腺素為主)。臨床表現(xiàn)為心率加緊,血壓升高或心律失常等血流動力學改變。氣管插管刺激聲門、氣管、氣管隆突等還可弓!起迷走-迷走反射,表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降,甚至心跳驟停,但此種情況臨床較為少見。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第43頁病因麻醉過淺。重復(fù)進行氣管插管操作或操作粗暴。咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉不充分。病人術(shù)前伴有高血壓,冠心病,嗜鉻細胞瘤,甲狀腺功效亢進等并存病.病人有心律失常病史或現(xiàn)有心律失常。氣管導管插人過深或雙腔導管刺激隆突。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第44頁臨床征象心率加緊,血壓升高。心律失常。心動過緩,甚至心跳驟停。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第45頁預(yù)防充分表面麻醉.舌根、咽喉及氣管內(nèi)局麻藥噴霧,環(huán)甲膜穿刺行表面麻醉最少５ｍｉｎ才能使粘膜神經(jīng)末梢充分麻醉。喉上神經(jīng)阻滯:病人仰臥位,頭后仰稍偏向?qū)?cè),由舌骨大角和甲狀軟骨上角中央點進針,用左手輕壓甲狀軟骨使之固定,進針方向為前內(nèi)方,針尖遇有韌帶感即停頓進針,回抽無血后注2%利多卡因2～3ml,拔針后局部壓迫3min。麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床麻醉的十個棘手問題的處置第46頁預(yù)防氣管插管前90s利多卡因I～l.5mg/kg,靜脈注射。氣管插管前β受體阻滯劑如艾司洛爾I00～200mg,靜脈注射。氣管插管前3min經(jīng)鼻滴硝酸甘油o.75ug/kg。氣管插管前烏拉地爾(壓寧定)0.6mg/kg,靜脈注射。氣管插管前硫酸鎂40ug/kg,靜脈注射,適合用于妊娠高血壓綜合征。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第47頁預(yù)防術(shù)前l(fā)h口服可樂定I50mg或普萘洛爾l0～20mg。氣管插管前l(fā)5s硝普鈉l～2ｕｇ/kg,靜脈注射。氣管插管前l(fā)min靜脈注射維拉帕米0.05～0.1mg/kg。氣管插管前氟哌利多(氟哌啶)150ug/kg,靜脈汪射.加深麻醉。盡可能縮短氣管插管時間.臨床麻醉的十個棘手問題的處置第48頁緊急處理加深麻醉。若連續(xù)心動過速,靜脈注射β受體阻滯劑如艾司洛爾100mg或美托洛爾1～5mg。若出現(xiàn)心動過緩,靜脈注射阿托品0.5～l.0mg。心律失常和心跳驟停處理。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第49頁七.術(shù)后呼吸抑制延長術(shù)后呼吸抑制延長是全麻手術(shù)后常見呼吸道并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼氣流速(PEFR)均下降，多呈限制型通氣障礙，嚴重者致呼吸暫停，病人出現(xiàn)漸進性低氧血癥和高二氧化碳血癥。術(shù)后呼吸抑制延長所致低氧血癥為一連續(xù)過程，常分為兩期：早期多為麻醉藥品及麻醉后并發(fā)癥作用所致，連續(xù)至術(shù)后1—2h,但最嚴重者為術(shù)后20min內(nèi)。晚期低氧血癥多為術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后并發(fā)癥所致，可連續(xù)至麻醉后一周，多發(fā)生在胸部和上腹部手術(shù)后，以老年病人多見。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第50頁病因術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾?。?.慢性阻塞性肺疾患：慢性支氣管炎、肺氣腫。2.哮喘：喘息性支氣管炎、過敏性哮喘。3.睡眠性呼吸暫停通氣不足綜合癥:指睡眠期間因呼吸異常而出現(xiàn)低氧血癥和高二氧化碳血癥，其中70%病人可因缺氧，繼發(fā)肺動脈高壓及右心室肥厚。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第51頁病因其它全身或局部病變：如嚴重創(chuàng)傷、休克、ARDS、嚴重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。麻醉原因：1.全麻藥：靜脈和吸入全麻藥。0.1MAC氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中樞對缺氧和二氧化碳通氣反應(yīng)，1MAC則產(chǎn)生顯著抑制，該抑制作用以恩氟烷最強，氟烷次之，異氟烷最輕。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥。3.骨骼肌松弛藥。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第52頁病因麻醉操作：喉鏡暴露、氣管插管時動作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、血腫，氣管導管過粗、氣囊充氣不妥損傷喉返神經(jīng)前支致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。麻醉后肺順應(yīng)性降低：普通降低20%,與功效殘氣量(FRC)下降程度相關(guān)。手術(shù)原因：1.頸部手術(shù)：術(shù)后局部血腫壓迫、氣管塌陷等。2.胸部手術(shù)：肺、縱隔及心臟手術(shù)。3.上腹部手術(shù)。4.顱腦手術(shù)：損傷腦干，血腫或水腫壓迫呼吸中樞。5.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)：栓塞、灌注肺等。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第53頁病因術(shù)后鎮(zhèn)痛:1.全身用藥：靜脈注射嗎啡、哌替啶、芬太尼等。2.椎管內(nèi)給藥：給藥30min時呼吸抑制次序為嗎啡>叔丁啡>噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）>芬太尼；60min后為叔丁啡>噴他佐新>嗎啡>芬太尼。3.胸腹腔用藥：心臟手術(shù)后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，對肺泡氣動脈血氧分壓差(A—aDO2)和吸氣力作用類似靜脈滴注嗎啡，有時0.5%布比卡因可引發(fā)膈肌功效障礙。4.病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第54頁臨床征象呼吸：呼吸動作減弱，出現(xiàn)淺而快呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時快時慢，常出現(xiàn)呼吸暫?；蜻z忘呼吸。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動等。SPO2:SPO2≥91%為無低氧血癥；SPO286—90%為低氧血癥，SPO2=85%為嚴重低氧血癥。ETCO2:>5.3kPa時，表明有顯著通氣抑制，觀察波形改變可用于分析不一樣類型通氣障礙。PaO2<8kPa或PaCO2>6.67kPa?？诖?、肢端顏色：嚴重呼吸抑制時可呈青紫色，貧血者呈灰色。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第55頁臨床征象潮氣量(Vt)、FRC、FEV1顯著降低，死腔與潮氣量比率(Vd/Vt)大于0.3。殘余肌松作用測定：TOF大于0.7表明呼吸肌恢復(fù)滿意；若4個成串刺激中T4/T1小于0.7?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭連續(xù)時間少于3s，則認為呼吸抑制可與殘余肌松作用相關(guān)。ECG:偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改變。最大吸氣壓（MIP）:可用于評價呼吸肌力量，MIP=-20kPa時能維持滿意通氣量，但若MIP<-20kPa,則提醒呼吸動力不足。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第56頁緊急處理輔助吸氧：維持PaO2在8.0kPa以上。經(jīng)鼻導管給氧(1—2L/min)可糾正輕度低氧血癥；Venturi面罩可維持FiO224—40%,吸氧效果優(yōu)于鼻導管給氧法；無重復(fù)吸入面罩則可使FiO2達80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧。保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻）咽通氣道；頸部活動受限。清醒后仍應(yīng)置人人通氣道。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正者，如嚴重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導管，便于長久機械通氣。恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣：面罩加壓給氧、IPPV、PEEP等。間歇指令通氣(IMV)及同時間歇指令通氣（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第57頁緊急處理適當術(shù)后鎮(zhèn)痛：預(yù)防術(shù)后疼痛引發(fā)呼吸肌活動受限和呼吸抑制。防止或降低使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥品，以免加重呼吸抑制。拮抗藥品：對于非去極化肌松藥殘余作用，可用靜脈注射新斯明0.035—0.07mg/kg或依酚氯銨0.5—1.0mg;琥珀膽堿所致呼吸抑制宜行人工通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮0.5—1.0mg拮抗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥品非特異性拮抗藥慣用嗎苯哌酮0.4mg靜脈注射，必要時追加計量。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第58頁八.血壓過高處理普通成人收縮壓超出21.3KPa(160mmHg)和（或舒張壓超出l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基礎(chǔ)血壓30%者稱為血壓過高,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第59頁病因藥品原因:升壓藥使用不妥或過量,氯胺酮,局麻藥加入腎上腺素等。麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全:病人個體差異,用藥系統(tǒng)故障等。術(shù)前患有高血壓。輕度缺氧和(或)二氧化碳蓄積:氣道梗阻,通氣不足,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸,氣管插管操作時間過長,扶助或控制呼吸不妥,鈉石灰失效,呼吸活瓣失靈等。手術(shù)原因:顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第∨、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng),嗜鉻細胞瘤切除等。輸血輸液過多,血容量突然增加。其它原因:顱內(nèi)壓增高,甲狀腺功效亢進,惡性高熱,膀胱膨脹過分。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第60頁緊急處理證實血壓數(shù)值:間接測壓數(shù)值可能與實際血壓不符,應(yīng)仔細核準,直接測壓應(yīng)重新調(diào)整零點。加深麻醉,重新評定麻醉深度。停用含有升壓作用藥品,查對藥品,控制輸液量。通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第61頁緊急處理抗高血壓藥品:1.氯丙嗪:小量分次靜脈注射,每次2.5mg。2.鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪):2.5～5.0mg,靜脈注射。3.艾司洛爾0.3mg/kg,靜脈注射。4.硝酸甘油0.5～2.0ug/kg.min,靜脈滴注。5.硝普鈉0.5～2.0ug/kg,靜脈滴注。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第62頁緊急處理伴心動過速者:1.美托洛爾l～5mg,靜脈注射。2.海得琴3～5mg,靜脈遲緩注射。3.普萘洛爾0.5～l.0mg,靜脈注射。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第63頁后續(xù)處理去除病因:消除誘發(fā)高血壓原因。建立有創(chuàng)直接動脈測壓。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第64頁心肌缺血心肌缺血是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)一系列綜合征。心絞痛經(jīng)典癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性"壓榨樣"疼痛,恃續(xù)l～１０min,休息后緩解。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點,伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜改變。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第65頁病因心血管疾病,如冠狀動脈硬化、栓塞、痙攣和崎形,瓣膜性心臟病,大動脈炎,原有心肌梗死病史等。嚴重血流動力學紊亂.高血壓或低血壓,嚴重心動過速或心動過緩等。低氧血癥。肺水腫。心肌耗氧量增加.病人擔心恐懼所致血壓升高,淺麻醉下氣管插管、手術(shù)操作等。藥品原因:靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過量,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過高。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第66頁臨床征象心絞痛:1.特點:胸悶或心前區(qū)壓迫感,常位于胸骨后,并向頸部、上肢或肩部放射。2.伴隨癥狀:氣短,出汗,焦慮和疲乏。3.發(fā)作與緩解:發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛到達高峰,休息后減輕;舌下含硝酸甘油后癥狀在3～l0min內(nèi)緩解。連續(xù)時間普通不超出l～l0min。4.ECG:S-T段下移和T波倒置,變異型心絞痛者S-T段升高。臨床麻醉的十個棘手問題的處置第67頁臨床征象心肌梗死:1.特點:胸骨后壓榨、壓迫、擠壓或鉗夾感,疼痛向頸部、牙齒、上肢、肩部、肘部或上、下頌放射,連續(xù)時間為半小時至數(shù)小時。2.伴隨癥狀:恐懼,氣急,出汗,惡心,嘔吐或梗意等。3.ECG:S一T段抬高伴T波倒置,異常Q波,R波離度降低。4.血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后4～6h內(nèi)升高,24h達高峰,釋放CK總量與梗死面積顯著相關(guān)。乳酸脫氫酶(LDH)于梗死后l～2天開