第十八章 顱腦損傷課件

第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷第一節(jié)顱內(nèi)高壓癥

(IntracranialHypertention)第十八章顱腦損傷（一）概述顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高第十八章顱腦損傷1.顱內(nèi)壓的形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力第十八章顱腦損傷顱腔的容積顱腔由顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的成人約1400~1500ml第十八章顱腦損傷顱腔內(nèi)容物腦組織腦脊液血液第十八章顱腦損傷2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：腦組織：占80~90%，幾無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：占10%，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的重要因素血液：占2~11%，通過(guò)血管的擴(kuò)張和收縮調(diào)節(jié)顱內(nèi)容積增加的臨界點(diǎn)約為5％，超過(guò)此范圍，顱內(nèi)壓開(kāi)始增高第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷3.顱內(nèi)壓增高正常值（以腦脊液的靜水壓代表）成人0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)兒童0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)顱內(nèi)壓增高持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上第十八章顱腦損傷（二）顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物的體積增大腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）顱內(nèi)占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形等第十八章顱腦損傷（三）臨床表現(xiàn)1.頭痛2.嘔吐3.視乳頭水腫以上為“顱內(nèi)壓增高三主征”4.意識(shí)障礙：譫妄、癡呆、朦朧、昏迷5.庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)，失代償后BP↓，脈搏細(xì)速，呼吸不規(guī)則6.視力障礙、復(fù)視7.抽搐及去大腦強(qiáng)直第十八章顱腦損傷顱內(nèi)壓增高三主征第十八章顱腦損傷（四）腦疝

(CerebralHerniation)

顱內(nèi)壓增高，腦組織移位，腦的重要結(jié)受壓迫可引起嚴(yán)重后果或死亡第十八章顱腦損傷1.疝形成的三個(gè)條件體腔內(nèi)有腔隙或薄弱組織存在（疝門(mén)）腔隙兩側(cè)有壓力差器官或組織移位（高壓側(cè)向低壓側(cè)）疝通常以疝門(mén)的位置命名疝形成的后果就是器官或組織受壓第十八章顱腦損傷2.腦疝的常見(jiàn)類(lèi)型及表現(xiàn)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷(1)小腦幕裂孔疝疝門(mén):小腦幕裂孔高壓側(cè):為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：腦干、動(dòng)眼N第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷A.臨床表現(xiàn)ICP三主征:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫意識(shí)障礙：清醒－嗜睡－昏迷壓迫癥狀：動(dòng)眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮?。┠X干生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽(yáng)性第十八章顱腦損傷B.晚期癥狀

深昏迷雙瞳孔散大，眼球固定去大腦強(qiáng)直腦干功能衰竭第十八章顱腦損傷(2)枕骨大孔疝疝門(mén):枕骨大孔高壓側(cè):小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管第十八章顱腦損傷臨床表現(xiàn)ICP↑：第四腦室受壓，CSF循環(huán)障礙,ICP進(jìn)一步↑壓迫延髓呼吸心跳中樞：呼吸和循環(huán)障礙腦干受壓缺氧，瞳孔可忽大忽小壓迫上頸部神經(jīng)根：枕下部疼痛、頸部強(qiáng)直第十八章顱腦損傷(3)兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因：幕上病變幕上或幕下病變病程：較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙：有有，慢性發(fā)作無(wú)瞳孔：先病側(cè)散大雙側(cè)先縮小后雙側(cè)散大晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深晚期不規(guī)律至停止常突然停止第十八章顱腦損傷(4)腦疝急救１.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿２.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)３.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流４.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷（五）診斷檢查CT掃描:目前門(mén)診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片腰椎穿刺：有時(shí)引發(fā)腦疝第十八章顱腦損傷CT第十八章顱腦損傷MRI第十八章顱腦損傷腰椎穿刺第十八章顱腦損傷（七）治療原則病因治療清除血腫、腫瘤減少顱腔內(nèi)容物體積減少血流量減少腦組織體積（含水量）減少腦脊液量第十八章顱腦損傷1.減少血流量適當(dāng)頭高位輔助過(guò)度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療第十八章顱腦損傷A.適當(dāng)頭高位頭位抬高15--30度促進(jìn)腦靜脈回流可顯著降低顱內(nèi)壓第十八章顱腦損傷B.輔助過(guò)度換氣目標(biāo)：PCO2<20--30mmHgPaCO2降低，使腦動(dòng)脈收縮每下降1mmHg,腦血流縮減2%過(guò)度收縮,會(huì)引起腦缺氧負(fù)壓換氣可促使腦V回流第十八章顱腦損傷C.限制入水量1500--2000ml/24小時(shí)入量略少于出量,呈輕度脫水狀態(tài)第十八章顱腦損傷D.巴比妥治療必須達(dá)到麻醉程度,又稱(chēng)巴比妥昏迷療法降低氧耗量與低溫治療合并使用,可提高療效第十八章顱腦損傷E.亞低溫與冬眠療法降低腦代謝，減少血供亞低溫32--35℃,ICP可下降10%左右為防止寒戰(zhàn),降溫前使用冬眠合劑宜作氣管切開(kāi)術(shù)以利控制呼吸如停用冬眠低溫，應(yīng)先停降溫再停冬眠第十八章顱腦損傷F.高壓氧治療與過(guò)度換氣有相似的治療原理2個(gè)大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升第十八章顱腦損傷2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白第十八章顱腦損傷A.甘露醇滲透性脫水、降低血流速度250ml，快速靜脈滴注，每日2~4次第十八章顱腦損傷B.速尿滲透性利尿速尿20~40mg，IM或IV，每日1~2次第十八章顱腦損傷C.激素可減輕血管性水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍等第十八章顱腦損傷D.血漿、白蛋白減輕間質(zhì)水腫第十八章顱腦損傷3.減少腦脊液量腦脊液引流脫水、激素第十八章顱腦損傷1.一般處理凡有顱內(nèi)壓增高的病人．應(yīng)留院觀察密切觀察神志、瞳孔、生命征的變化有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎疏通大便，不讓病人用力排便，不作高位灌腸保持呼吸道通暢第十八章顱腦損傷2.意識(shí)障礙水平意識(shí)模糊：對(duì)外界反應(yīng)能力降低，可有淡漠、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙等，呼之能應(yīng)或能睜眼淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言完全無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感，對(duì)疼痛刺激有防御反應(yīng)或有回避或僅表現(xiàn)皺眉昏迷：痛覺(jué)反應(yīng)遲飩，隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射存在深昏迷：對(duì)疼痛刺激反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)同瞳散大，光反應(yīng)與角膜反射消失，可有生命體征紊亂第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷3.GCS評(píng)分與顱腦損傷程度

分型GCS總分傷后意識(shí)障礙時(shí)間輕型13-15分<20分鐘中型9-12分20分鐘-2小時(shí)重型6-8分>2小時(shí)特重型3-5分>6小時(shí)第十八章顱腦損傷第二節(jié)顱腦損傷第十八章顱腦損傷一、頭皮損傷第十八章顱腦損傷(一）頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫第十八章顱腦損傷1.皮下血腫此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散、范圍較局限局部腫脹、質(zhì)軟，觸之有凹陷感易與凹陷骨折混淆，有時(shí)X線鑒別第十八章顱腦損傷2.帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下層疏松血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)帽狀腱膜下層含血量可多達(dá)數(shù)百毫升第十八章顱腦損傷3.骨膜下血腫由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫嬰幼兒陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫第十八章顱腦損傷4.治療要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能較小血腫：1～2周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽除、局部壓迫包扎感染血腫：切開(kāi)引流第十八章顱腦損傷（二）頭皮裂傷頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重抗感染力強(qiáng)第十八章顱腦損傷治療急救時(shí)加壓包扎止血清創(chuàng)注意顱骨骨折及腦膜損傷傷后2～3日以上的傷口，也可清創(chuàng)第十八章顱腦損傷(三）頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯、自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，易發(fā)生休克第十八章顱腦損傷急救無(wú)菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)第十八章顱腦損傷

治療血管吻合，頭皮再植將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)后植皮在顱骨上鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮第十八章顱腦損傷二、顱骨損傷提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高第十八章顱腦損傷（一）類(lèi)型部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開(kāi)放性骨折閉合性骨折第十八章顱腦損傷（二）線形骨折第十八章顱腦損傷1.注意點(diǎn)骨折線通過(guò)血管可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫通過(guò)氣竇可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，屬開(kāi)放骨折累及顱神經(jīng)孔可致顱神經(jīng)損傷骨折出血可滲至附近皮下或粘膜下若腦膜同時(shí)破裂，出現(xiàn)腦脊液漏，屬開(kāi)放性腦損傷第十八章顱腦損傷部位出血或出血斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結(jié)膜鼻漏1~2顱中窩鼻、耳鼻漏耳漏2~8顱后窩乳突部枕下部9~122.顱底骨折的表現(xiàn)第十八章顱腦損傷顱前窩骨折的表現(xiàn)第十八章顱腦損傷顱后窩骨折的表現(xiàn)第十八章顱腦損傷（三）凹陷骨折見(jiàn)于顱蓋骨折成人多為粉碎性骨折，幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折第十八章顱腦損傷（四）診斷普通X線片可顯示骨折線、顱內(nèi)積氣顱底骨折僅30％~50％能顯示骨折線CT掃描第十八章顱腦損傷（五）治療第十八章顱腦損傷1.線狀骨折觀察有無(wú)腦損傷、腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并腦脊液漏時(shí)

1.早期應(yīng)用抗生素及TAT2.禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，防逆行感染

3.禁止沖洗鼻腔或外耳道

4.禁止用力咳嗽，擤鼻“一早三禁”

5.超過(guò)1個(gè)月仍未停止漏液，考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜第十八章顱腦損傷2.凹陷骨折合并腦損傷應(yīng)急診手術(shù)壓迫腦要部位，出現(xiàn)偏癱、癲癇等應(yīng)手術(shù)深度超過(guò)1cm者，可考慮擇期手術(shù)位于大靜脈竇處，如無(wú)體征，不宜手術(shù)開(kāi)放骨折：取除碎骨第十八章顱腦損傷三、腦損傷包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷第十八章顱腦損傷（一）分類(lèi)開(kāi)放性和閉合性腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷第十八章顱腦損傷1.開(kāi)放性和閉合性腦損傷閉合傷：腦組織不與外界相通?？赡苡袀?、但腦膜保持完整開(kāi)放傷：腦組織與外界相通。腦膜破損且與外界相通第十八章顱腦損傷2.原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時(shí)發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時(shí)間出現(xiàn)的腦病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫第十八章顱腦損傷(二）受傷原因和方式損傷方式損傷機(jī)理第十八章顱腦損傷1.損傷方式直接損傷加速性損傷減速性損傷擠壓傷間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷第十八章顱腦損傷胸部擠壓性腦損傷（創(chuàng)傷性窒息）胸內(nèi)壓力突然增高聲門(mén)關(guān)閉上腔靜脈壓力增高上半身包括腦的毛細(xì)血管破裂出血第十八章顱腦損傷2.損傷機(jī)理1.顱骨變形或骨折作用2.腦組織移位作用著力點(diǎn)同側(cè)（沖擊傷）著力點(diǎn)對(duì)側(cè)(對(duì)沖傷)

旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)3.顱內(nèi)血管損傷：骨折、磨擦撕破4.顱神經(jīng)損傷：神經(jīng)孔骨折、牽拉撕斷

第十八章顱腦損傷(三）原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦干傷第十八章顱腦損傷1.腦震蕩無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂第十八章顱腦損傷(1)診斷要點(diǎn)A、意識(shí)障礙<30分鐘B、逆行性健忘C、頭痛、頭暈、怕嗓音D、無(wú)陽(yáng)性體征第十八章顱腦損傷(2)治療原則臥床休息一周鎮(zhèn)靜劑第十八章顱腦損傷2.腦挫裂傷第十八章顱腦損傷(1)病理腦組織有實(shí)質(zhì)性損傷表現(xiàn)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持連續(xù)為腦挫傷腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜斷裂即為腦裂傷第十八章顱腦損傷(2)表現(xiàn)昏迷：絕大多數(shù)在半小時(shí)以上ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛生命體征改變：精神癥狀：腦膜刺激癥：定位癥狀：偏癱，失語(yǔ)等CT掃描有出血、水腫征象第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷腦挫裂傷第十八章顱腦損傷（四）繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內(nèi)血腫第十八章顱腦損傷1.腦水腫過(guò)多的液體積聚在腦細(xì)胞內(nèi)、外,引起腦容積的增大傷后24-72h為高峰，持續(xù)3-4周第十八章顱腦損傷(1)原因水腫類(lèi)型有血管源性水腫、細(xì)胞毒性水腫、滲透壓性水腫和間質(zhì)性水腫各型多混合存在，以前兩種多見(jiàn)第十八章顱腦損傷(2)診斷1、病史2、臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓癥3、輔助檢查：CT和MRI第十八章顱腦損傷第十八章顱腦損傷2.顱內(nèi)血腫按解剖部位分為硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫按血腫形成時(shí)間分為特急性血腫<3h急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w第十八章顱腦損傷（1）硬膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間第十八章顱腦損傷常伴顱骨骨折、局部頭皮可見(jiàn)外傷痕跡中間清醒期ICP升高肢體癱瘓CT為梭形高密度陰影

臨床特點(diǎn)第十八章顱腦損傷（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間分急性和慢性硬腦膜下血腫第十八章顱腦損傷急性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)單純性：無(wú)腦挫傷有中間清醒期

CT為半月型高密度陰影復(fù)合型：伴有腦挫傷無(wú)中間清醒

ICP明顯升高

CT片伴腦挫傷第十八章顱腦損傷急性硬膜下血腫CT掃描第十八章顱腦損傷慢性硬腦膜下血腫的臨床特點(diǎn)

占顱內(nèi)血腫10%

病程進(jìn)展慢無(wú)明顯外傷史慢性ICP升高易誤診腦瘤第十八章顱腦損傷慢性硬膜下血腫CT掃描第十八章顱腦損傷（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)第十八章顱腦損傷臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝CT示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度陰影第十八章顱腦損傷急性腦內(nèi)血腫CT掃描第十八章顱腦損傷（五）診斷1．病史2．體格檢查3．輔助檢查4.鉆孔探查術(shù)第十八章顱腦損傷1.病史A、受傷時(shí)間、原因、著力部位B、意識(shí)變化：變化程度與原發(fā)性損傷輕重有關(guān)中間清醒期的早晚與出血量有關(guān)C、傷后處理情況第十八章顱腦損傷2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查A、頭部受傷情況（部位、性質(zhì)、五官是否出血）B、意識(shí)狀態(tài)C、生命體征D、瞳孔改變E、肢體活動(dòng)第十八章顱腦損傷3.輔助檢查A、頭顱平片：B、頭顱超聲：C、腦血管造影：D、腦電圖：E、CT掃描：F、MRI：第十八章顱腦損傷4.鉆孔探查術(shù)目的：盡早發(fā)現(xiàn)血腫 減少腦受壓指征：無(wú)其它檢查手段 臨床懷疑顱內(nèi)血腫 已出現(xiàn)腦疝第十八章顱腦損傷（六）腦損傷治療非手術(shù)治療：參考顱高壓手術(shù)治療第十八章顱腦損傷2.手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)原則術(shù)后處理第十八章顱腦損傷1.術(shù)前準(zhǔn)備：爭(zhēng)分奪秒保持呼吸道通暢維持靜脈通道脫水劑（有腦疝者）剃光頭術(shù)前用藥第十八章顱腦損傷2.手術(shù)原則針對(duì)顱內(nèi)血腫和