7認知療法基礎與應用-第二次及以后的會談：結構與形式

2024/7/131認知療法基礎與應用第七章第二次及之后的會談：結構與形式

賀豪振CBT治療是高度結構化的，本章主要討論第二次和之后的咨詢會談的結構和形式。主要討論會談的開始部分、中間部分和結束部分會談主要內容，最后還討論了隨著咨詢進展所發(fā)生的轉移，以及咨詢筆記等內容第二次會談目標1、幫助患者確定對哪些重要的問題進行工作。2、教會患者一些技巧：

（1）自動思維的識別和反應；

（2）安排活動的技巧；

（3）行為訓練的技巧；3、幫助患者進入認知行為療法：

（1）遵循會談結構，合作化工作，提供反饋；（2）開始按照認知模式對自己過去現(xiàn)在的經歷進行審視；（3）如果好轉，預防復發(fā)。第二次會談的第一部分患者的準備治療工作表上次談論的重要事情，筆記上記錄了什么？與前幾周相比，我的心境如何這周發(fā)生了什么哪些治療師需要知道的事情（積極的，消極的）呢？我想要求助解決的問題？簡稱是什么？我做了什么作業(yè)（如果沒有做，是什么阻礙了我？）我學到了什么？（一）、心境（和服藥）檢查心境檢查主要是評估患者的情緒改進狀況。患者報告情緒狀態(tài)是要“確認一下患者不只報告那天的感受，而是對過去一周的心境提供一個概括。1、通常簡潔完成心境檢查

①癥狀檢測，關注自殺意念，睡眠，無價值，發(fā)怒等

②患者做主觀描述，并與測驗（上次或本次）對比

③如果某些方面變好給予肯定，如果變差放入議程

④如果對方要詳述，告訴先只用幾句話概括描述

⑤積極變化引導歸因，積極行動以及想法中的適應性改變導致了這樣的結果。幫助建立效能感，強化。

⑥消極變化也引導歸因，可能與你的想法有關嗎，與你做的事情或沒做什么事情有關嗎？檢查心境幫助患者找出相應的認知和行為方面的原因再次強化認知模型如果患者表示沒有什么事情能夠改善心境怎么辦？治療師此時需將能幫助我感覺好些事和讓我感覺糟糕的事情放上議程。

幫助患者看到回避孤立和不活動會逐步增加他們的煩躁不安，而參加一些人際互動，或有潛在快樂或掌控的活動能夠讓心境變好，即使開始時候變化較小。如果患者服藥，簡單檢查是否尊醫(yī)囑服藥？幫助患者對妨礙他們服藥的認知進行應對，如果其他有關擔心和疑慮幫助記下來詢問他們的醫(yī)療服務者。如果患者沒有服藥，而覺得藥物有幫助，可以建議患者接受醫(yī)療或精神疾病方面的咨詢。2024/7/13（二）、設置初始議程這一簡短部分，以問題解決的方式用短語描述問題（直至患者明白能夠用以下方式設置議程）：

T:今天你希望我?guī)椭憬鉀Q什么問題？你能僅告訴我這些問題的內容嗎？C:…………….T:（溫柔地打斷）（幫助患者熟悉自己的角色，使其能夠簡潔定義之后會談中要談論的問題）我們需要把考試放上議程嗎？C:…………….T:（溫柔地打斷）我們可否將它命名為室友問題？T:還有一些感覺特別糟糕的時刻嗎？（三）、上周情況更新首先對患者上周情況獲取一個總體的概要。對較為重要的問題保持警惕T:這周是否還發(fā)生了一些我需要知道的重要的事情？接下來要尋找積極經驗T:好的，現(xiàn)在能告訴我這周發(fā)生了哪些積極的事情嗎？或者在哪些情況下感覺稍微好點？（例外）（四）、家庭作業(yè)回顧

來訪者完成了哪些家庭作業(yè)？沒有檢查反饋來訪者很可能不做作業(yè)通常會邀請來訪者大聲朗讀他們的家庭作業(yè)單中的作業(yè)清單。覺察自動思維作業(yè)，需要詳細討論。（五）、對議程進行排序

之前的設置初步議程和作業(yè)以及過去一周的情況信息可能加入了新的議題，如果議題較多，就需要排序。如果患者談論議程中沒有的全新議題議題怎么辦？當患者不知不覺陷入新的主題時，溫柔地打斷他們，提醒他們注意到這一變化，并且允許他們做出有意識的抉擇。T：我可以打斷你一下嗎？開始的時候我們在討論你為考試而學習的過程中的一些困難，單現(xiàn)在聽起來焦點在茱莉亞身上了。是回來再討論考試對你更重要還是討論茱莉亞更重要？第二次會談的中間部分1、收集有關問題的信息，根據認知模式對患者的困擾進行概念化，2、和患者一起決定從認知模型的哪一部分開始工作①解決問題情境，

②評估自動思維，

③減輕患者的即時痛苦（當患者的情感非常強烈，以至于無法聚焦在問題解決，評估思維或行為改變上）④建議行為改變（如果需要的話，教授行為技能），⑤降低患者的生理喚起（如果者妨礙了重要的討論）（一）議程處理開始階段①了解議程問題的大致情況，

②示范簡潔描述問題，2024/7/13a進一步搜集信息（P128）d具體化問題到特定情景，并進行概念化（P129）c應用認知技術評價自動思維（P129）d基于糾正后思維的行為改變（P130）e咨詢效果評估（P130）f咨詢總結（P130）g布置家庭作業(yè)（P131）如果不知道怎么幫助患者解決一個特定的問題，怎么辦①過去解決過問題的方法（過去的例外），調整解決方法適用現(xiàn)在，應對可能起阻礙作用的思維。（你）②示范，如果我遇到這種問題，我會怎么做？（我）③如果別人也有類似問題，可能給患者提出什么建議，者些建議可否用在患者身上？（他）④我想討論更多問題，我們留著下周再做討論（以后）2024/7/13（二）

定期總結概述是心理咨詢的一種基本技術，會談中有三種類型的概述（即總結）可以應用。2024/7/13第一種類型：對患者問題內容總結。如果患者十分詳細地描述一個問題，要在認知框架下對他們所說的內容進行總結，確保正確地識別患者的問題，并能用簡明的方式呈現(xiàn)出來。過程中，盡可能使用患者自己的語言。第二種總結：對會談中的內容總結?！澳隳芸偨Y一下我們剛才談了些什么？”或者“你認為這兒最重要的信息是什么？”等。

第三種類型總結：會談議程總結尤其重要。當完成一個議程會談后，治療師可以就認知概念化內容、自動思維和評價自動思維的技術，以及替代自動思維的內容和行為改變方案等等進行回顧。讓患者加深對咨詢進程印象，有利于鞏固咨詢成果。三、最后總結和反饋“最后總結的目標是以一種積極對的方式將患者的注意力集中在會談最重要的觀點上。早期會談中，通常都是治療師進行總結。隨著患者的進步，治療師可以請患者對最重要的內容進行總結?！保≒135）在最后總結之后，治療師會詢問患者對會談的反饋情況。負性反饋通常顯示了治療關系中的困難。2024/7/13當他們沒有將會談的反饋完全表達出來，請他們完成反饋報告（見下張ppt）當患者表達負性反饋，積極強化他們嘗試解決這個問題如果時間不夠道歉并告訴他們下次一開始就希望討論他們的負性反饋會談反饋的五個問題（來自第五章）1今天的討論中，哪些對你來說非常重要，需要記下來？2你認為今天可以多大程度的信任咨詢師？3今天的治療有什么讓你感到困惑的事嗎？4你完成家庭作業(yè)的可能性有多大？5關于下次會談你有什么想要弄清楚的嗎？注意：如果患者對會談產生了負性的反饋該怎么辦？2024/7/13四、第三次及之后的會談“之后的治療會談保持同樣的基本框架。具體內容根據患者的問題和目標以及你的治療目標而改變?！保≒136）“就像之前提到的那樣，最初在幫助患者識別和調整自動思維，設計家庭作業(yè)，以及總結會談過程中治療師是占主導的。隨著治療的進行，責任逐漸轉移。將近治療結束時，患者自己應該能夠傾向于識別他們的歪曲思維，設計自己的家庭作業(yè)，以及總結會談。”（P136-7）2024/7/13“另一個轉移是從單獨強調自動思維轉向到既關注自動思維又關注潛在根本信念。當治療進入最后階段，還有另一個轉移：準備結束和預防