病人病歷委托書如何正確填寫

病人病歷委托書如何正確填寫合同編號：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為病人（姓名：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號碼：__________）的家屬或法定代理人，現(xiàn)委托乙方對病人病歷資料進行查閱、整理及提交等相關(guān)事宜，雙方經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、委托事項1.甲方委托乙方代為辦理病人病歷資料的查閱、整理及提交等相關(guān)事宜。2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時、準(zhǔn)確、完整地完成委托事項。二、權(quán)利與義務(wù)1.甲方應(yīng)向乙方提供病人的基本信息及與病歷相關(guān)的資料。2.乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷資料，確保其不被泄露、損毀或丟失。3.乙方在辦理委托事項過程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，尊重病人的隱私權(quán)。4.乙方在完成委托事項后，應(yīng)向甲方交付相關(guān)病歷資料。三、期限1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____個月。2.乙方應(yīng)在合同有效期內(nèi)完成委托事項。四、費用1.甲方應(yīng)支付乙方人民幣____元作為辦理委托事項的費用。2.乙方應(yīng)在完成委托事項后，向甲方提供正式的收費發(fā)票。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本合同的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.乙方未按照約定時間完成委托事項的，應(yīng)按照逾期天數(shù)向甲方支付違約金，違約金計算方式為：人民幣____元/天。六、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病人基本信息證明文件2.病人病歷資料3.授權(quán)委托書4.收費發(fā)票5.補充協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供病人基本信息及病歷資料，導(dǎo)致乙方無法正常履行合同。2.乙方未按約定時間完成委托事項，或未妥善保管病歷資料導(dǎo)致泄露、損毀或丟失。3.乙方未遵守相關(guān)法律法規(guī)，侵犯病人隱私權(quán)。4.雙方未按約定解決爭議，一方拒絕友好協(xié)商或協(xié)商不成。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指病人家屬或法定代理人，具有委托權(quán)限。2.乙方：指受托方，負(fù)責(zé)辦理病人病歷資料的查閱、整理及提交等相關(guān)事宜。3.委托事項：指甲方委托乙方辦理的病歷資料查閱、整理及提交等行為。4.病歷資料：指與病人病情、治療及健康狀況相關(guān)的醫(yī)療記錄。5.違約金：指乙方未按約定時間完成委托事項時，應(yīng)向甲方支付的逾期費用。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病人基本信息不完整或丟失：及時與醫(yī)院聯(lián)系，補充完善相關(guān)信息。2.病歷資料查閱、整理遇到困難：與醫(yī)院相關(guān)部門溝通，必要時尋求專業(yè)律師協(xié)助。3.病歷資料泄露、損毀或丟失：加強資料保管，簽訂保密協(xié)議，發(fā)生問題時立即報警并采取補救措施。4.爭議解決困難：保留雙方溝通記錄，按照約定方式解決爭議，或?qū)で髮I(yè)律師介入。五、所有應(yīng)用場景：1.病人家屬或法定代理人為處理病人病歷相關(guān)事宜，需要委托第三方代為辦理。2.病人病歷資料涉及隱私，需