《成人四肢血壓測量的中國專家共識(shí)（2021）》解讀

《成人四肢血壓測量的中國專家共識(shí)(2021)》解讀心內(nèi)科2021年10月發(fā)布中華心血管病雜志2021

年10月

成人四肢血壓測量示意圖

IADIAND■

通過四肢血壓同步測量可獲得臂間血壓差、踝間血壓差和踝臂指數(shù)等指標(biāo)，

綜合應(yīng)用這些指標(biāo)，能夠提高鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈狹窄性疾病

的檢出率，預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。臂間血壓差異

(IAD)、踝間血壓差異

(IAND)、踝臂指數(shù)(ABI)指南·解讀術(shù)

語

中華心血管病雜志2021年10月上下肢收縮壓差值四肢血壓差異的計(jì)算及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)四肢血壓差異的臨床意義特殊疾病患者四肢血壓的差異需要進(jìn)行四肢血壓測量的重點(diǎn)人群無創(chuàng)性四肢血壓的測量方法指南·解讀中華心血管病雜志2021年10月無創(chuàng)性四肢血壓的測量方法指南·解讀中華心血管病雜志2021年10月指南·解讀一、基本要求規(guī)范操作是準(zhǔn)確測量血壓的前提和基礎(chǔ)■四肢血壓測量時(shí)，受檢者取

仰臥位，充分暴露測量部位，

僅測定雙臂血壓時(shí)，可采用

坐位、椅子需有靠背，受檢N

者的上臂高度應(yīng)與心臟水平

一致?！鰷y血壓前30

min

內(nèi)受檢者禁

止喝咖啡或飲酒、不進(jìn)行劇烈活動(dòng)、情緒平穩(wěn)；■排空膀胱，在安靜環(huán)境下充

分休息5min以上

；■

測量時(shí)保持平靜?！鲞m當(dāng)?shù)目臻g，適宜的溫度

(

22~26℃

),保持安靜。1、

受檢者的準(zhǔn)備2、

體位要求3、

環(huán)境要求Ml■采用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證合格并符合ISO-81060-2:2018(E)

標(biāo)準(zhǔn)的示波法血壓測量設(shè)備。一般臨床和研究計(jì)量的血壓單位用mmHg(1

mmHg=0.133

kPa)表示。目前已上市

的動(dòng)脈硬化檢測儀可同步測量四肢血壓。中華心血管病雜志2021年10月■

測量上臂血壓時(shí)應(yīng)選用大小合適的袖帶

，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm

,氣

囊寬度需覆蓋上臂長的37%~50%,長度達(dá)到上臂周長的75%~100%?！?/p>

由經(jīng)過血壓測量培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)

師、護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施。二、其他要求指南·解讀測量人員測量方法測量設(shè)備二、其他要求

(下肢

血

壓

是

測

定■

既往下肢血壓是測定胭動(dòng)脈血壓，目前多測定踝部血壓。■推薦使用50cm×14

cm左右的長方形袖帶進(jìn)

行測量，袖帶氣囊寬度達(dá)小腿周長的40%,長度至少達(dá)到小腿周長的80%,將袖帶綁在

受試者的雙腳踝上方，袖帶下緣距內(nèi)踝上2~3

cm,松緊適宜。圖1踝肱指數(shù)(ABI)的測定方法注

意

：使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的示波法血壓測量設(shè)備同時(shí)測量患者的四肢血壓，連續(xù)測量2次，每次間隔1~2min,

取后一次測量值或2次測量的平均值。中華心血管病雜志2021年10月指南·解讀多普勒探頭一

肱動(dòng)脈一血壓計(jì)袖帶足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈四肢血壓差異的計(jì)算及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指南·解讀中華心血管病雜志2021年10月■全球首個(gè)IAD

個(gè)體參與者數(shù)據(jù)(臨床原始數(shù)據(jù))的薈萃分析結(jié)果顯示，10mmHg

是收縮壓IAD

的正常上限，測量雙臂血壓是心血管風(fēng)險(xiǎn)評估的關(guān)鍵，臨床上應(yīng)常規(guī)測量?！鍪自\時(shí)應(yīng)測量雙臂血壓，其一是確定參照臂，即血壓較高的一側(cè)，以后測量參照臂，以減少漏診高血壓，其二是確定IAD?！?/p>

正常情況下，多數(shù)人右臂收縮壓比左臂高2~3mmHg,

舒張壓差異則更小。■目前認(rèn)為≥10mmHg為IAD

增大，一些研究進(jìn)一

步將收縮壓IAD(sIAD)

分為兩級，■

sIAD≥10

mmHg~<20

mmHg為1級、■sIAD≥20mmHg為2級，sIAD2級的臨床意義更大?！?/p>

不推薦：序貫法測量，即先測一側(cè)、再測另一側(cè)上臂的血壓。研究顯示，考慮為序貫法測量雙臂血壓的時(shí)間點(diǎn)不同血壓本身發(fā)生變化，通常先測量的一側(cè)上臂

血壓更高，導(dǎo)致高估IAD?！鐾扑]：同步法測量，即使用動(dòng)脈硬化檢測儀同步測量雙臂血壓，或使用2臺(tái)型號(hào)相同的示波法血壓計(jì)同

步測定雙臂的血壓。指南·解讀一

、

臂

間

血

壓

差

異

(

I

A

D

)雙臂血壓測量的方法比較(

IAD的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①在不能獲得上臂血壓的人群中作為上臂血壓的替代，尤其適合于

血液透析患者，此類患者的上臂動(dòng)脈瘺可影響IAD

評價(jià)。②

用于計(jì)算ABI。01■與雙臂血壓測量一樣，目前要求雙踝血壓測量也采用同步法?！鐾ǔＳ?臺(tái)型號(hào)相同的示波法血壓測量設(shè)備測量2次，分別計(jì)算左、

右踝部收縮壓和舒張壓的平均值，其絕對差值即為收縮壓IAND

(

sIAND)

和舒張壓IAND

(

dIAND)?！?/p>

IAND增大是一個(gè)新的概念，尚無統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！鰢庋芯刻崾緎IAND

≥15

mmHg與周圍血管病相關(guān)。e-一項(xiàng)納入2849例中國社區(qū)人群的四肢血壓測量研究顯示，sIAND的正常上限為16.7mmHg。指南·解讀二

、

踝

間

血

壓

差

異

(

I

A

N

D

)雙踝血壓測量的目的中華心血管病雜志2021年10月IAND的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)IAND

的計(jì)算踝部動(dòng)脈血壓0302不同ABI評價(jià)方法的比較■示波法血壓測量設(shè)備可以簡便地測定踝部血壓，臨床上易于推廣?！?/p>

同

側(cè)ABI

的計(jì)算簡單，使用左側(cè)或右側(cè)踝部和上臂的血壓數(shù)據(jù)即可；最

小ABI

的計(jì)算稍顯復(fù)雜，通常選擇雙踝收縮壓更低的數(shù)值與雙臂收縮壓更高的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算?！鋈缡褂贸暥嗥绽?，同側(cè)還分為脛后或足背動(dòng)脈的

ABI,最

小ABI為雙踝脛后或足背動(dòng)脈收縮壓最低的收縮壓除以雙臂中更高的收縮壓的比值。指南·解讀三

、踝臂指數(shù)(ABI)ABI為踝部收縮壓與上臂肱動(dòng)脈收縮壓的比值。■正常情況下，踝部收縮壓高于上臂收縮壓，因此ABI>1?！瞿壳巴ㄓ玫腁BI的正常值范圍為1.00~1.39,故其下限的

臨界值為0.91~0.99(心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，需進(jìn)一步檢查)?！鲭p側(cè)ABI≥1.4提示主動(dòng)脈和大血管壁鈣化和硬化?！?/p>

相關(guān)臨床意義見下頁表1中華心血管病雜志2021年10月ABI的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)踝臂指數(shù)(ABI)踝-臂間收縮壓差異正常參考值1.0~<1.40.9~<1.0提示心血管風(fēng)險(xiǎn)增加雙側(cè)ABI<0.9提示主動(dòng)脈狹窄單側(cè)ABI<0.9提示下肢動(dòng)脈非對稱性狹窄雙側(cè)ABI≥1.4提示主動(dòng)脈和大血管壁鈣化、硬化正常情況下踝部收縮壓比上臂收縮壓高17~20mmHg以上注：雙臂血壓測量多采用坐位，四肢血壓測量采用臥位，可使用動(dòng)脈硬化檢測儀進(jìn)行檢測，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可使用2或4臺(tái)同型號(hào)、經(jīng)認(rèn)證的電子血壓計(jì)同步測量2次，間隔1~2min;需注意，應(yīng)嚴(yán)格依照血壓測量的要求進(jìn)行準(zhǔn)備和操作；高血壓患者血壓控制后應(yīng)重復(fù)四肢血壓

測量，以排除血壓水平對四肢血壓差異的影響；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的心導(dǎo)管手術(shù)可導(dǎo)致一定程度的臂間血壓差異，某些因素可能導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)的

假陰性現(xiàn)象，應(yīng)合理解讀結(jié)果；1mmHg=0.133kPa正常參考值為90~139/60~89mmHg正常參考值，青年人100~165/60~89mmHg,中老年人110~170/60~89mmHg收縮壓IAD>10mmHg,提示心血管事件和外周血管病風(fēng)險(xiǎn)增加；收縮壓IAD>20mmHg,舒張壓IAD>10mmHg,提

示上臂相關(guān)動(dòng)脈非對稱性狹窄(狹窄側(cè)血壓降低)指南·解讀表1成人四肢血壓測量的相關(guān)指標(biāo)及其臨床意義指標(biāo)正常參考值及臨床意義踝間收縮壓差異(IAND)收縮壓IAND>15mmHg,提示下肢動(dòng)脈非對稱性狹窄(狹窄側(cè)血壓降低)上臂血壓踝部血壓臂間血壓差異(IAD)中華心血管病雜志2021年10月四肢血壓差異的臨床意義指南·解讀中華心血管病雜志2021年10月■

雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈的不對稱性狹窄是IAD的病理基礎(chǔ)，可為單側(cè)病變，也可雙側(cè)病

變，動(dòng)脈狹窄或狹窄更為嚴(yán)重的一側(cè)血壓較低，故而產(chǎn)生IAD?！?/p>

鎖骨下動(dòng)脈和/或上臂動(dòng)脈狹窄的病因有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎和先天性發(fā)育異常?！鰟?dòng)脈粥樣硬化時(shí)，狹窄最常發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈(約占88%),而腋動(dòng)脈(約占9%)和肱動(dòng)脈(約

占3%)狹窄較為少見?！?/p>

胸廓的發(fā)育異?？赡軌浩孺i骨下動(dòng)脈導(dǎo)致血管受壓側(cè)上肢血壓降低，稱之為胸廓出口綜合征。指南·解讀一

、

臂

間

血

壓

差

異

(

I

A

D

)

臨

床

意

義(

IAD的病理基礎(chǔ)中華心血管病雜志2021年10月1.減少高血壓誤診：如果僅測量單臂血壓，而恰好該側(cè)動(dòng)脈存在狹窄則可導(dǎo)致漏診高血壓，因?yàn)樵搨?cè)臂的血壓低于真實(shí)的大動(dòng)脈壓。2.篩查頭臂和上肢動(dòng)脈狹窄：即使是通過序貫法確定的IAD增

大

，IAD持續(xù)升高亦是診斷鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和肱動(dòng)脈狹窄的重要體征。3.IAD與心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病的關(guān)系：多項(xiàng)研究表明IAD

增大的人群往往心血管危險(xiǎn)因素較多。4.IAD

和慢性腎臟疾病(CKD)的

關(guān)

系：IAD

可預(yù)測3期CKD

(估算的腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1.1.73

m-2)。5.IAD

可預(yù)測心血管死亡與全因死亡：IAD

具有評估預(yù)后的價(jià)值。指南·解讀

一、臂間血壓差異(IAD)

臨床意義

(

IAD的臨床價(jià)值心血管病雜志2021年10月1.篩查和診斷間歇性跛行：間歇性跛行是由下肢動(dòng)脈狹窄性病變引起的一種臨床表現(xiàn)。目前篩查間歇性跛行的常用指標(biāo)是ABI,同時(shí)參考sIAND有助于提高診斷效率。2.

預(yù)測CKD進(jìn)展：有研究在144例3~5期CKD患者中評價(jià)了IAND

與腎功能下降的關(guān)聯(lián)，研究平均隨訪3.1年，期間90例(62.5%)患者進(jìn)展至終末期腎病，多變量分析表明sIAND增大與進(jìn)展至終末期腎病明顯相關(guān)，IAND>6

mmHg是腎小球?yàn)V過率較快降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.預(yù)測全因和心血管疾病死亡：我國學(xué)者對于3133名中國老年人隨訪4年的研究顯示，IAND

每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17%~24%,IADN≥10

mmHg也可預(yù)測老年人心血管死亡及全因死亡。指南·解讀二

、踝間血壓差異(IAND)

臨床意義

■

依據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈分支存在狹窄性病變時(shí)，該側(cè)踝部血壓就會(huì)降低。單側(cè)下肢動(dòng)脈狹窄或雙側(cè)下肢動(dòng)脈存在不對稱狹窄即可產(chǎn)生IAND。(IAND的病理基礎(chǔ)IAND

的臨床價(jià)值心血管病雜志2021年10月■ABI增大(≥1.4)的情況有2種，

一是主動(dòng)脈和大血管的鈣化和硬化，二是頭臂和鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞導(dǎo)致肱

動(dòng)脈收縮壓降低?！?/p>

當(dāng)主動(dòng)脈和大血管鈣化、硬化時(shí)，壓力波傳導(dǎo)速度增快可致踝部收縮壓升高，值得注意的是此時(shí)雙側(cè)ABI均

≥1.4。研究顯示，ABI顯著升高還提示患者心血管疾病危險(xiǎn)因素較多?！鲱^臂和鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞可導(dǎo)致肱動(dòng)脈收縮壓降低，ABI

也可增大，但此時(shí)往往是單側(cè)ABI

增大。心血管病雜志2021年10月■

如果患者存在先天性主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈狹窄或閉塞和主動(dòng)脈夾層，此時(shí)雙側(cè)ABI均<0.9,并且

數(shù)據(jù)接近(對稱性ABI降低);■

如果單側(cè)下肢髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈等狹窄，則該側(cè)的ABI<1;如果雙側(cè)下肢髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈均有狹窄，則雙側(cè)ABI

均<1,但是數(shù)據(jù)差距較大，狹窄更為明顯的一側(cè)ABI更小(非對稱性ABI降低)。指南·解讀

三、踝臂指數(shù)(ABI)

臨床意義

ABI增大的病理基礎(chǔ)和臨床價(jià)值A(chǔ)BI的病理基礎(chǔ)

ABI

的臨床價(jià)值1.診斷下肢動(dòng)脈和主動(dòng)脈狹窄：2006年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)外周動(dòng)脈疾病管理指南將ABI分為6級，①1.0~<1

.4為正常范圍；②

0.9~<1.0屬于可接受范圍；③

0.8

~

<0.9提示可能存在動(dòng)脈疾病，需要積極控制危險(xiǎn)因素；④0.4~<0.8提示中度動(dòng)脈疾病；⑤≤0.4提示重度血管疾??；⑥≥1.4提示血管鈣化或阻力負(fù)荷過重。在經(jīng)血管造影確診的下肢動(dòng)脈狹窄性的患者中發(fā)現(xiàn)，ABI<1.0

時(shí)下肢大動(dòng)脈>50%狹窄的敏感度為90%、特異度為98%。2.

預(yù)測心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：ARIC研究觀察了13150例基線無心力衰竭者，隨訪17.7年，期間1809例發(fā)生了心力衰竭，校正傳統(tǒng)的影響因素(冠心病、亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死)后，發(fā)現(xiàn)與ABI為1.01~1.40的

人群比較，ABI≤0.90

者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高40%。3.

預(yù)測全因死亡和心血管疾病死亡：ABI

是預(yù)測全因死亡和心血管疾病死亡指標(biāo)之一。對我國老年人群的前瞻性隨訪(4年)研究顯示，ABI

每減小1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心血管疾病死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加24%和22%。指南·解讀

三、踝臂指數(shù)(ABI)

臨床意義

心血管病雜志2021年10月■嚴(yán)重的心律失常(如心房顫動(dòng))可影響四肢血壓差異評價(jià)。■強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用多次血壓測量的平均值。■心房顫動(dòng)患者四肢血壓差異的價(jià)值是否與竇性心律者一致需進(jìn)一步證實(shí)。指南·解讀四、影響四肢血壓差異評價(jià)的因素

■

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。■

該途徑可能引起肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈痙攣、狹窄，甚至閉塞等并發(fā)癥，從而影響IAD的評價(jià)。經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)心律失常中華心血管病雜志2021年10月1.

ABI

測量缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)程：利用超聲測定ABI

對檢測人員要求較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的檢測人員才能得到一致準(zhǔn)確的結(jié)果，否則ABI的重復(fù)性降低。2.

下肢動(dòng)脈狹窄性病變診斷的假陰性現(xiàn)象：動(dòng)脈鈣化或硬化可導(dǎo)致踝部收縮壓升高，此時(shí)即使存在下肢動(dòng)脈狹窄性病變，ABI仍可正常，呈假陰性結(jié)果，這種情況經(jīng)常發(fā)生在糖尿病、腎功能衰竭或重度吸煙的患者。3.四肢同步血壓測量的上臂血壓可能高估單臂血壓：四肢血壓測量的上臂血壓是臥位血壓，臥位血壓與坐位上臂血壓不盡相同。因此，四肢血壓測得的上肢血壓數(shù)據(jù)不宜用于診斷高血壓。血管病雜志2021年10月指南·解讀五、四肢血壓差異評價(jià)中的注意事項(xiàng)和存在的問題

(

IAD評價(jià)的注意事項(xiàng)■IAD是雙臂血壓水平的差值，在不同狀態(tài)下IAD可能有一定的變化。提示IAD受基礎(chǔ)血壓水平的影響，尤其是高血壓患者。IAD的評價(jià)也受白大衣效應(yīng)的影響。多次不同臨床背景下均診斷為IAD增大，其臨床價(jià)值更高。雙臂血壓測量可以用于界定血壓測量臂，血壓更高的一側(cè)為血壓測量臂。ABI

測量和評價(jià)存在的問題特殊疾病患者四肢血壓的差異指南·解讀中華心血管病雜志2021年10月指南·解讀一

、

主

動(dòng)

脈

夾

層

(

主動(dòng)脈夾層患者的四肢血壓差異■

由

于主動(dòng)脈夾層可波及頭臂動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈，約30%的患者頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈脈搏減弱或消失。>

A

型夾層的患者，當(dāng)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈受累程度不一致時(shí)，可造成IAD

增大。B

型夾層的患者，因夾層導(dǎo)致主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈狹窄，可表現(xiàn)為ABI

降低。當(dāng)雙側(cè)髂總動(dòng)脈或股動(dòng)脈受累程度不一致時(shí)可產(chǎn)生IAND增大。主動(dòng)脈夾層患者四肢血壓差異的臨床價(jià)值■

《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識(shí)》指出，主動(dòng)脈夾層血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和/或脈搏不對稱的表現(xiàn)。急性胸痛患者應(yīng)進(jìn)行四肢血壓測量，對于急性嚴(yán)重胸、背痛患者，四肢血壓差異對主動(dòng)脈夾層診斷具有較大價(jià)值。IAD增大提示A型主動(dòng)脈夾層，此時(shí)容易出現(xiàn)心包填塞、心肌梗死、急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)給予高度重視。四肢血壓差異還可用于識(shí)別“假性低血壓”,對于主動(dòng)脈夾層患者，四肢血壓測量可排除“假性低血壓”。受“假性低血壓”影響而不能進(jìn)行有效降