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臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1什么是臨床護(hù)理文書(shū)?

臨床護(hù)理文書(shū):是護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理總題,以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中,對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和護(hù)士行為的記錄,能客觀反映患者住院期間的病情發(fā)展、動(dòng)態(tài)變化和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1臨床護(hù)理文書(shū)的作用和意義反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息,是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為,護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量和評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1臨床護(hù)理文書(shū)的種類(lèi)

臨床護(hù)理文書(shū)種類(lèi)涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門(mén)和各個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域,范疇基本包括兩類(lèi):1、反映住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類(lèi)記錄,包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書(shū)等。

2、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類(lèi)記錄,包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等各類(lèi)護(hù)理文書(shū)。臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1護(hù)士為什么要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄?護(hù)理文書(shū)是對(duì)患者在住院過(guò)程中,伴隨檢查、治療、手術(shù)及患者自然病程而出現(xiàn)的病情變化及護(hù)士對(duì)患者病情觀察、干預(yù)行為的記錄。是了解患者病情及變化,了解患者疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸,是判斷治療成效,高速治療方案的重要依據(jù)表達(dá)護(hù)士對(duì)疾病的觀察和認(rèn)識(shí),對(duì)患者因住院、醫(yī)療行為或自然病程中出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)及其所采取的預(yù)防控制措施,也表達(dá)了護(hù)士對(duì)保障患者安全、醫(yī)療安全所作的貢獻(xiàn)護(hù)理記錄使護(hù)理在醫(yī)療質(zhì)量中賦舉證的責(zé)任因?yàn)樽o(hù)理工作的特點(diǎn),護(hù)理班次變更頻繁,護(hù)理記錄是醫(yī)務(wù)人員之間交流、患者病情信息的重要平臺(tái)護(hù)理記錄訓(xùn)練了護(hù)士的專(zhuān)業(yè)思維和臨床能力,是培養(yǎng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的有效途徑臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1護(hù)理記錄的發(fā)展歷程20世紀(jì)90年代初中期始,中國(guó)護(hù)理界推行系統(tǒng)化整體護(hù)理,臨床護(hù)士要花大量的時(shí)間在護(hù)理文書(shū)上2002年隨時(shí)著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái),衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行了規(guī)范,當(dāng)時(shí)各醫(yī)院臨床護(hù)士采取‘綜述式’方式進(jìn)行護(hù)理記錄,臨床護(hù)士每天仍然要花很多時(shí)間寫(xiě)護(hù)理記錄2007年廣東省衛(wèi)生廳本著簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)的原則,組織專(zhuān)家花了3年的時(shí)間設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文書(shū),并于2009年2月出臺(tái)了《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》,統(tǒng)一了廣東省簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的格式和要求2010年8月衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)(病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范)的通知》中明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū),推行表格式護(hù)理文書(shū)。臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1責(zé)任護(hù)士如何使用表格式護(hù)理記錄單對(duì)患者的病情觀察、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及護(hù)理成效都應(yīng)盡可能體現(xiàn)在一張護(hù)理記錄單中表格中常規(guī)觀察項(xiàng)目如“意識(shí)、生命征、出入量”及空格部分的專(zhuān)科重點(diǎn)觀察、護(hù)理項(xiàng)目等都直接反映患者病情變化和護(hù)理過(guò)程護(hù)理記錄單的專(zhuān)科屬性主要通過(guò)表頭的“空格”部分來(lái)設(shè)計(jì)和表達(dá)。這個(gè)部分可反映某個(gè)患者不同于其他同類(lèi)患者個(gè)性化病情及護(hù)理,反映專(zhuān)科專(zhuān)病護(hù)理重點(diǎn)臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_14、護(hù)理記錄單表頭的“空格”部分由責(zé)任護(hù)士根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估,必須把對(duì)患者重點(diǎn)觀察和護(hù)理的項(xiàng)目寫(xiě)上,之后按照時(shí)間點(diǎn),記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和護(hù)理進(jìn)展。護(hù)士長(zhǎng)、或組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行再評(píng)估,根據(jù)病情和治療進(jìn)展及時(shí)做出調(diào)整。5、本著簡(jiǎn)化的原則,盡量少在“特殊情況記錄”欄做護(hù)理記錄?!疤厥馇闆r記錄”只供作為左邊表格不能完全表達(dá)的補(bǔ)充6、建議各專(zhuān)科都使用通用格式的護(hù)理記錄單,專(zhuān)科及專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目通過(guò)表頭的“空格”來(lái)表達(dá)臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1表格式護(hù)理記錄單中的護(hù)理內(nèi)涵體現(xiàn)在記錄內(nèi)容上:1.病重或較復(fù)雜的患者病情觀察及處理、跟蹤效果2.手術(shù)前后的評(píng)估、宣教、專(zhuān)科觀察、專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn)、醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果;手術(shù)的麻醉方式、術(shù)式、切口情況、術(shù)后體位、引流情況,啟用專(zhuān)科護(hù)理單情況3.拔有創(chuàng)管道后局部的觀察情況4.特殊給藥及入速、輸血、化療起止的觀察5.發(fā)生不良事件(壓瘡、跌倒、燙傷等)處理和效果跟蹤6.危重患者外出檢查,特殊檢查、有創(chuàng)檢查的評(píng)估和健康教育情況、患者病情,運(yùn)送方式7.異常檢查結(jié)果需要醫(yī)療處理及效果跟蹤、健康教育內(nèi)容臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_18.擅自離院起止時(shí)間9.存在安全隱患的宣教內(nèi)容、防范措施、標(biāo)識(shí)10.深靜脈穿刺部局部情況,高刺激性藥物外滲的局部處理措施、效果跟蹤11.特殊患者吸痰的痰量、性質(zhì)、患者癥狀12.患者或家屬拒絕執(zhí)行的治療及護(hù)理措施13.與憂(yōu)郁患者、有自殺傾向的患者交談、指導(dǎo)及對(duì)其所采取的安全防范措施14.出院小結(jié)和出院指導(dǎo)臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1護(hù)理記錄的重點(diǎn)內(nèi)容是什么?按照廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》的要求,護(hù)理記錄應(yīng)是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的,確定記錄的內(nèi)容必須是護(hù)士做了的、觀察到的,是客觀的內(nèi)容,是護(hù)理工作范圍內(nèi)的。主要包括:1.記錄病情觀察情況及告知、健康教育、效果觀察等2.執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間、治療反應(yīng)及效果、反饋給醫(yī)生的時(shí)間3.實(shí)施的安全保護(hù)措施及效果4.患者入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的時(shí)間及死亡時(shí)間等5.意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)6.患者請(qǐng)假外出的目的地、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情?;颊呱米噪x院,特別是拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄,并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1如何既減少書(shū)寫(xiě)時(shí)間又確保文書(shū)質(zhì)量?根本辦法就是調(diào)整護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容、時(shí)間和場(chǎng)所。根據(jù)《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》第一章第2頁(yè)“臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則”要求:

“(7)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄,不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)實(shí)時(shí)性,即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。(8)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)隨著流動(dòng)護(hù)理工作站或車(chē)前移到病房或任何護(hù)理工作場(chǎng)所。護(hù)士在那里工作就在那里記錄,隨時(shí)做隨時(shí)記。(9)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的護(hù)理模式。”護(hù)理記錄的內(nèi)容包括各種測(cè)量數(shù)據(jù)和能夠在法律上舉證臨床護(hù)士所盡的責(zé)任。臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范_1三級(jí)護(hù)理查房后如何寫(xiě)護(hù)理記錄?

通過(guò)三級(jí)護(hù)理查房的全面評(píng)估,護(hù)士長(zhǎng)和專(zhuān)科護(hù)士要發(fā)現(xiàn)患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題,開(kāi)具具有護(hù)理劑量的護(hù)囑去解決這些護(hù)理問(wèn)題。主要從基礎(chǔ)、專(zhuān)科、護(hù)理安全這三方面去表達(dá)。1.基礎(chǔ)方面:主要針對(duì)哪些影響患者預(yù)后、引起相關(guān)并發(fā)癥、影響病情變化的項(xiàng)目,如臥位的選擇、口腔清潔、皮膚的保護(hù)、疼痛緩解等。2.專(zhuān)科方面:a、專(zhuān)科相關(guān)的觀察項(xiàng)目:臨床生命體征的監(jiān)測(cè),臨床癥狀觀察,如神智、頭暈頭痛、瞳孔、抽搐、呼吸促、胸悶、心悸、腹痛、黃染、惡心嘔吐、浮腫、出血點(diǎn)等;各管道的觀察,如管道通暢、引流管內(nèi)引流液顏色、量、氣味、管道位置等;傷口情況的觀察,如滲出液、出血、紅腫、疼痛等、b、專(zhuān)科相關(guān)

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