問(wèn)診內(nèi)容及重要性

關(guān)于問(wèn)診內(nèi)容及重要性問(wèn)診的定義問(wèn)診（inquiry）是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法第2頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月問(wèn)診的重要性問(wèn)診是病史采集的主要手段病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能。解決病人診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)即來(lái)源于病史采集所獲取的資料第3頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，其重要性還在于它在于它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)，正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，使病人感到醫(yī)生的親切和可信，有信心和醫(yī)生合作，這對(duì)診治疾病也十分重要。第4頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月問(wèn)診的其他功能

教育患者，向患者提供信息，有時(shí)候甚至交流本身也具有治療作用交流與溝通技能是現(xiàn)代醫(yī)生重要的素質(zhì)特征第5頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月1977年由美國(guó)精神病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)教授Engel教授提出的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)生提出更高的要求。它要求醫(yī)生不僅具有醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)方面的知識(shí)，還要有較高的人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)方面的修養(yǎng)，能夠從生物、心理和社會(huì)等多種角度去了解和處理病人。這也要求醫(yī)生必須具有良好的交流與溝通技巧，以及教育患者的技能第6頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月問(wèn)診的內(nèi)容根據(jù)問(wèn)診的臨床情景和目的不同，大致分為全面系統(tǒng)的問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診第7頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月一般項(xiàng)目（generaldata）

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻狀況、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述第8頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月主訴（chiefcomplaint）為患者感受最重要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）特征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索主訴應(yīng)用一兩句話加以概括記述要簡(jiǎn)明，盡可能用病人自己描述的癥狀第9頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月如“多飲、多食、消瘦一年”，而不要寫成“患糖尿病一年”第10頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月現(xiàn)病史（historyofpresentillness）是病史中的主體部分，它記述患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)?？砂匆韵碌膬?nèi)容和程序詢問(wèn):起病情況和患病時(shí)間每種疾病的起病和發(fā)作都有各自的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)起病的情況對(duì)診斷疾病具有重要的鑒別作用。比如有的起病比較急，腦動(dòng)脈瘤的破裂出血，有的起病較緩慢，如惡性腫瘤，肺結(jié)核第11頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢問(wèn)整個(gè)病史后分別記錄，如“心悸三月，反復(fù)夜間呼吸困難二周，雙下肢水腫四天”第12頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素第13頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月病因與誘因要盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（比如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、情緒、飲食等）第14頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月病情的發(fā)展與演變包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肝硬化患者出現(xiàn)情緒、行為異常等新癥狀，要考慮到肝性腦病可能第15頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或者是提示出現(xiàn)了并發(fā)癥第16頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月診治經(jīng)過(guò)病程中一般情況第17頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月既往史（pasthistory）包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏，特別是與此次患病有密切關(guān)系的情況第18頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）由很長(zhǎng)的一系列直接提問(wèn)組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要的了解患者除患者現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系第19頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可在每個(gè)系統(tǒng)詢問(wèn)2至4個(gè)癥狀，如有陽(yáng)性結(jié)果，再全面深入詢問(wèn)該系統(tǒng)情況；如為陰性，則過(guò)渡到下一個(gè)系統(tǒng)如消化系統(tǒng)有無(wú)腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹等第20頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月個(gè)人史（personalhistory）包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及嗜好、有無(wú)冶游史第21頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月婚姻史（maritalhistory）

月經(jīng)史與生育史

第22頁(yè),共24頁(yè)，星期六，2024年，5月家族史（f